АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 10,1

1. Предварительный диагноз: ИБС - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на АСТ,АЛТ,СРБ,КФ,ПТИ, время свертывания крови, холестерин, бета-липопротеиды,

Холтеровское мониторирование, рентгеноскопия органов грудной клетки, эхокардиоскопия.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с ритмизованной формой фибрилляции предсердий, трепетанием предсердий (правильной его формой), пароксизмальной желудочковой тахикардией.

4. Принципы лечения:

а) вагусные пробы: массаж каротидного синуса, натуживание, вызывание рвотного рефлекса, надавливание на глазные яблоки

б) в/в струйно р-ры изоптина, новокаинамида, кордарона, анаприлина, дигоксина, этмоэина или этацизина.

Для предупреждения снижения АД, особенно при введении новокаинамида, дополнительно в/в вводится 0,3-0,5 мл 1% р-ра мазатона.

ЗАДАЧА 10 (2)

Пациентка 48 лет длительное время страдает хроническим пиелонефритом. Течение заболевания волнообразное, с периодами обострений 1-2 раза в год.

Последние несколько лет стала отмечать повышенную утомляемость, головные боли, подъемы артериального давления до 160/100 - 150/110 мм рт.ст., ухудшение зрения.

Из анамнеза известно, что никто из родственников не страдал гипертонической болезнью, эффект от приема гипотензивных препаратов кратковременный, течение гипертонии бескризовое.

Объективно: состояние удовлетворительное. Обычного питания. Температура тела нормальная. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 84 в минуту, повышенного наполнения и напряжения. АД 145/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, область их интактна, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 1200 мл в сутки.

Клинический анализ крови: лейкоциты - 6х10 /л, эритроциты - 3,9х10 /л, Нв - 113 г/л, э-1%, п-2%, с-66%, л-22%, м-3%, СОЭ-8 мм/ч.

Анализ мочи: светло-желтая, кислая, уд. вес - 1010, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - 0-0-1 в поле зрения, цилиндров нет.

1. Предварительный диагноз?

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

5. Экспертиза трудоспособности

ВАРИАНТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

№ 10 (2)

УЗИ мочеполовой системы: правая почка 10х6 см, ЧЛК по раздробленному типу, не расширен. Левая почка уменьшена в размерах, 6х4 см, эхоуплотнена, в паренхиме диффузные изменения. Надпочечники без особенностей.

Экскреторная урография: на обзорном снимке теней конкрементов не определяется. На 7 и 15 минутах справа контрастировалась ЧЛС, пассаж контраста не нарушен. Слева тень почки уменьшена в размерах, выделение контрастного вещества запаздывает.

Тест на скрытую лейкоцитурию: до введения преднизолона - лейкоциты - 500, эритроциты 250, цилиндров 0, через 1 час после инъекции преднизолона - лейкоциты - 500 эритроциты 250, цилиндров 0, через 2 часа - лейкоциты - 250, эритроциты - нет, цилиндров 0 (по Нечипоренко).

Посев мочи: роста микробов не обнаружено.

Мочевина крови 7,8 ммоль/л, креатинин крови 101 мкмоль/л.

Тест с ангиотензином - положительный.

Содержание 17-ОКС мочи - норма.

Глазное дно - изменения по типу ретинопатии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА 10 (2)

Диагноз: Хронический левосторонний пиелонефрит, фаза клинико-лабораторной ремиссии с исходом во вторично сморщенную (пиелонефритическую) почку. Симптоматическая артериальная гипертензия, паренхиматозный вариант, злокачественное течение (ретинопатия).

План обследования:

УЗИ почек с целью изучения размеров почек, изменений в них.

Экскреторная урография для уточнения анатомо-функциональных изменений в почках.

Тест на скрытую лейкоцитурию для определения фазы пиелонефрита.

Посев мочи для идентификации возбудителя и целесообразности проведения антибактериальной терапии.

Суммарная функция почек для выявления ХПН.

Глазное дно (злокачественность течения).

Тест с ангиотензином (каптоприлом) для уточнения ренального генеза гипертензии.

УЗИ надпочечников и 17-ОКС мочи для исключения феохромоцитомы.

Дифференциальный диагноз:

Уточнить фазу течения пиелонефрита и решить вопрос о целесообразности терапии пиелонефрита с целью коррекции артериальной гипертензии(фаза ремиссии, антибактериального лечения не требуется)

Исключить ХПН (ее нет по данным обследования и клиники).

Попытаться подтвердить нефрогенный характер гипертензии (ангиотензиновый тест).

Дифференцировать другие варианты симптоматической артериальной гипертензии, в частности, эндокринные. В данном случае данных за феохромоцитому нет (УЗИ надпочечников - норма, 17-ОКС мочи - норма, бескризовое течение гипертензии).

Лечение:

Больной следует предлагать однозначно оперативное лечение - нефрэктомию слева, как единственный способ коррекции злокачественной артериальной гипертензии. Удовлетворительная функция правой почки позволяет это сделать.

Экспертиза трудоспособности:

нетрудоспособна, поскольку требуется госпитализация в урологическое отделение для оперативного лечения, нетрудоспособность в дальнейшем индивидуальна и связана с результатами операции.

З А Д А Ч А N 11,1

Больная И., 25 лет, доставлена в стационар в тяжелом состоянии. Сознание заторможено, выражена адинамия. Кожные покровы очень смуглые, сухие. Отмечается выраженная пигментация в области послеоперационных рубцов (аппендэктомия, внематочная беременность), шеи, сосков молочных желез. ЧСС - 90 в минуту. АД - 60\35 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, 18 в минуту. Частая рвота. Живот мягкий, нерезко выраженная болезненность в эпигастральной области, печень, селезенка не увеличены. Дважды за сутки жидкий стул, температура тела - 35,5 С.

В анамнезе - туберкулез легких, хронический тонзиллит. В течение последнего года отмечает нарастающую слабость, головные боли, быструю утомляемость, похудание на 8 кг. Состояние ухудшалось после психотравмы.

При поступлении проведены дополнительные обследования.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

К ЗАДАЧЕ N 11,1

1. Анализ крови: Нв - 118 г\л, эритроциты - 3,6 х 10¹² \л, лейкоциты - 6,8 х 10⁹ \л, СОЭ - 8 мм\ч. Лейкоцитарная формула без особенностей.

2. Анализ мочи- без патологии.

3. Электролиты крови - Na - 128 ммоль\л, К - 6,0 ммоль\л.

4. Биохимия: Креатинин, мочевина, остаточный азот в пределах нормы. Сахар крови - 3,8 ммоль\л.

5. Уровень гормонов: АКТГ выше нормы, кортизол и альдостерон - уровни понижены.

6. ЭКГ - снижен вольтаж зубцов, неспецифические изменения в миокарде.

7. Рентгенограмма органов грудной клетки - корни легких широкие, наличие в них петрификатов, рубцовые изменения в I сегменте справа.

8. Рентгенограмма органов брюшной полости: в проекции надпочечников определяются кальцинаты.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 11,1

1. Диагноз: Болезнь Аддисона. Аддисонический криз, желудочно - кишечная форма.

2. Дообследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) электролиты крови (Na, K)
4) вычислить коэффициент Na: K =128: 6 =21 (в норме = 30)
5) определить рН крови (наклонность к ацидозу)
6) гематокрит (возможно сгущение крови)
7) анализ крови на АКТГ, кортизол, альдостерон
8) флюорография
9) УЗИ органов брюшной полости (в т.ч. надпочечников)
10) ЭКГ

3. Дифференциальный диагноз- с комами другой этиологии

4. Лечение:
- заместительная терапия
а) глюкокортикоиды - преднизолон сразу в/в 30 мг, либо гидрокортизон в/в 75 мг с последущим введением их в/в капельно под контролем АД;
б) минералокортикоиды - ДОКСА по 1 мл в/в каждые 12 часов;
- регидратационная терапия
- для ликвидации тканевой гипоксии: в\в унитиол 10%-10 мл с одновременной оксигенацией
- при неукротимой рвоте, обезвоживании через 30 минут от начала введения изотонического раствора натрия хлорида в\в ввести 10 мл 10% р-ра натрия хлорида + 40-50 мл 40% глюкозы
- лечение сосудистой недостаточности: мезатон в\в, в\м, адреномиметики, к р-рам добавляют 500 мг аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы
- сердечные гликозиды по показаниям. Терапия проводится до полного выведения больного из криза.
- антибиотики.
При неадекватной заместительной терапии прогноз неблагоприятный.

З А Д А Ч А N 12.1

Больной П.,35 лет,заболел остро: 5 дней назад отмечает озноб, повышение температуры тела до 38,5 С, чувство саднения в горле, сухой приступообразный кашель, боли в нижней части правой 1/2 грудной клетки при кашле и глубоком дыхании. Принимал бисептол, аспирин - без эффекта. Постепенно болевые ощущения уменьшились, однако появилась одышка в покое, чувство неудовлет-

ворённости вдохом, сохранялся малопродуктивный кашель, фебрильная температура тела, нарастала общая слабость. Обратился к участковому терапевту.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые слегка цианотичны. Одышка в покое с ЧДД-30 в мин. Экскурсия грудной клетки справа ограничена, отстаёт в акте дыхания. При перкуссии определяется тупой перкуторный тон в нижних отделах грудной клетки справа. Верхняя

граница тупости идёт от уровня Т 10 косо вверх и кнаружи до задней подмышечной линии на уровне 5 ребра. Дыхание над вышеописанной зоной резко ослаблено, в базальных отделах справа - не проводится. По линии, соответствующей границе тупости выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Левая граница относительной тупости сердца - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 4 межреберье. Верхушечный толчок смещён влево. Сердечные тоны приглушены, ритмичны,ЧСС-100 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 100 в мин., удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отёков нет.

1. Установить предварительный диагноз

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

5. Оцените трудоспособность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К

ЗАДАЧЕ N 12.1

1. Общий анализ крови: эр. - 4,5х10 12/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0.9;

тромбоциты - 240х10**9/л, лейкоциты - 13,0х10**9/л, пал. - 8%, сегм. - 52%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 30 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность

полная, уд. вес - 1020, белок - 0.033 г/л. сахара нет, лейк. - 3-5 в п/зр., эр. - нет. цилиндров нет.

3. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ - умеренно положит.

4. Анализ мокроты общий: желтоватая, слизисто-гнойная, вязкая, без

запаха, эпителий плоский - 2-3 в п/зр., мерцательный - 4-6 в п/зр., альвеолярный - 5-7 в п/зр., лейкоциты - 80-100 в п/зр., атипические

клетки и БК не обнаружены, Гр(+) кокковая флора.

5. Бактериологический анализ мокроты - высеяна пневмококковая

флора, чувствительная к бензилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

6. Серологическое исследование - титр антител к вирусным антигенам в пределах нормы.

7. Рентгенография легких - прилагается

8. ЭКГ - прилагается.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 12,1

1.Предварительный диагноз:

основной: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

осложнение: выпотной правосторонний плеврит. ДН 2-3 ст.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий

анализ мочи, анализ крови на ЛФА, СРБ, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки. Анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам; серологическое исследование - определение титра к вирусным антигенам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым бронхитом, крупозной пневмонией, острым плевритом, очаговым туберкулезом легких, инфаркт-пневмонией, абсцессом легкого

4. Принципы лечения:

антибактериальная терапия - антибиотики., сульфаниламиды длительного действия и комбинированные сульфаниламиды, нитрофураны, метрогил,

бронхолитическая и отхаркивающая терапия - эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калия.

дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, плазма

иммунокорригирующая терапия (при затяжном течении) - глюкокортикоиды, интерферон, левамизол, нуклеинат натрия, плазма, иммуноглобулины

симптоматическая терапия - при развитии сердечной недостаточности сердечные гликозиды, диуретики, при сосудистой недостаточности - сульфокамфокаин, кордиамин, при развитии инфекционно-токсического шока - гемодез, альбумин, преднизолон, симпатомиметики, коррекция метаболического ацидоза, борьба с ДВС-синдромом;

При выходе из острой стадии заболевания - физиотерапевтическое лечение (ингаляции щелочей, бронхолитиков, электрофорез хлорида кальция, УВЧ, индуктотермия), ЛФК.

По показаниям плевральная пункция.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 3439 | Нарушение авторских прав