ГЛОМЕРУЛОПАТИИ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической или
неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное
или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек (г л о м е -
рулит) с характерными почечными и внепочечными симптомами. К по-
чечным симптомам относятся олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндру-
рия, к внепочечным — артериальная гипертония, гипертрофия левого сердца,
диспротеинемия, отеки, гиперазотемия и уремия. Сочетания этих симптомов
при гломерулонефрите могут быть выражены по-разному, в связи с чем
в клинике различают гематурическую, нефротическую (нефро-
тический синдром), гипертоническую и смешанную
формы гломерулонефрита.
Этиология. В одних случаях развитие гломерулонефрита связано с инфек-
цией (бактериальный гломерулонефрит), в других такая связь
отсутствует (абактериальный гломерулонефрит).
Среди возможных возбудителей гломерулонефрита главную роль играет
В-гемолитический стрептококк (его нефритогенные типы). Мень-
шее значение имеют стафилококк, пневмококк, плазмодий малярии, вирусы.
В большинстве случаев бактериальный гломерулонефрит развивается после
инфекционного заболевания, являясь выражением аллергической реакции ор-
ганизма на инфект. Чаще — это ангина, скарлатина, острое респираторное за-
болевание, реже — пневмония, рожа, дифтерия, менингококковая инфекция,
затяжной септический эндокардит, малярия, сифилис.
Гломерулонефрит может иметь наследственную природу. Для наследственного гло-
мерулонефрита, или синдрома Альпорта, характерны: 1) доминантный тип насле-
дования; 2) наиболее частое возникновение и тяжелое течение болезни у мальчиков; 3) хрониче-
ское латентное течение нефрита геморрагического типа; 4) преимущественно продуктивный
характер изменений клубочков (продуктивный интра-экстракапиллярный гломерулонефрит) с ис-
ходом в гломерулосклероз и хроническую почечную недостаточность; 5) сочетание нефрита
с глухотой.
Патогенез. В патогенезе гломерулонефрита огромное значение имеет сен-
сибилизация организма бактериальным или небактериальным антигеном с ло-
кализацией проявлений гиперчувствительности в сосудистых клубочках почек.
Особого внимания заслуживает роль охлаждения в развитии диффузного
нефрита, поскольку нередко нефрит развивается после повторного или силь-
ного однократного охлаждения («холодовая травма»). О роли охлаждения
в развитии гломерулонефрита свидетельствует также сезонный характер забо-
левания с учащением острых случаев в зимние и весенние месяцы. Вероятно,
холод является разрешающим фактором при сенсибилизации организма.
В тех случаях, когда развитие гломерулонефрита связано с антигенной сти-
муляцией, образованием антител и иммунных комплексов, повреждающих по-
чку, говорят об иммунологи чески обусловленном гломеру-
лонефрите.
В пользу иммунологического генеза гломерулонефрита свидетельствуют прежде всего кли-
нические наблюдения и патологоанатомические данные; возникновение острого гломерулоне-
фрита обычно на 1—3-й неделе после перенесенной инфекции, т. е. в период сенсибилизации,
диффузный стереотипный характер изменений почек независимо от специфики инфекта, измене-
ния клубочков, отражающие реакции гиперчувствительности немедленного (острый гломеруло-
нефрит) или замедленного (хронический гломерулонефрит) типа.
Доказательства в пользу аллергического механизма развития нефрита получены в экспери-
менте с помощью гетерологичной антипочечной сыворотки (В. К. Линдеман, Мазуги), а также
гомологичной и аутологичной почечной ткани (Кавелти). Показана способность антипочечных
антител избирательно фиксировать стрептококковый антиген в клубочках и антистрептокок-
ковых антител связываться с почечным антигеном базальной мембраны капилляров клубочков.
Это объясняется антигенной общностью нефритогенного стрептококка и базальной мембраны
гломерулярного фильтра (перекрестно реагирующие антигены), как и общностью антипочечных
и антистрептококковых антител (перекрестно реагирующие антитела). Установлено повреждаю-
щее действие на гломерулярный фильтр иммунных комплексов; при этом циркулирующие им-
мунные комплексы выявляются с помощью иммуногистохимического исследования в виде гра-
нулярных комковатых или линейных отложений (депозитов).
Иммунопатологический механизм развития характерных для
гломерулонефрита изменений почек связан в подавляющем большинстве слу-
чаев с действием иммунных комплексов (иммунокомплексный гломе-
рулонефрит), редко — с действием антител (антительный гломерулоне-
фрит). Иммунные комплексы могут содержать гетерологичный (бакте-
риальный) антиген (гетерологичные иммунные комплексы). С
такими комплексами связано развитие в клубочках почек иммунного воспале-
ния, отражающего реакцию гиперчувствительности немедленного типа, что
характерно для острого и подострого гломерулонефрита. В составе им-
мунных комплексов может содержаться антиген собственных органов и тка-
ней (аутологичные иммунные комплексы). В таких случаях
в почечных клубочках возникают морфологические проявления гиперчувстви-
тельности не столько немедленного, сколько замедленного типа. Выражением
реакции гиперчувствительности замедленного типа становятся мезангиальные
формы гломерулонефрита, так как в этой реакции в качестве макрофага, кон-
тактирующего с иммунным лимфоцитом, выступает мезангиальная клетка.
С аутологичными иммунными комплексами связано также развитие мембра-
нозного гломерулонефрита.
Антительный механизм ведет к развитию аутоиммунизации, так
как он связан с антипочечными аутоантителами. Аутоиммунный гломеруло-
нефрит чаще всего имеет морфологию экстракапиллярного пролиферативно-
го, реже мезангиально-пролиферативного. Классическим примером антитель-
ного механизма является гломерулонефрит при пневморенальном
синдроме Гудпасчера, когда одновременно развиваются гломеруло-
нефрит и пневмония с выраженным интерстициальным компонентом, что
связывают с общностью противопочечных и противолегочных антител.
На течение гломерулонефрита влияют многие нейрогуморальные факторы. Так, влияние па-
расимпатической нервной системы резко обостряет нефрит, а симпатической — смягчает его те-
чение. Кортизон и АКТГ тормозят возникновение и течение нефрита, а дезоксикортикостерон
стимулирует его развитие. Таким образом, иммунные реакции, развивающиеся на базальной
мембране капилляров клубочков и составляющие патогенетическую основу гломерулонефрита,
не протекают автономно, а зависят от нервных и гуморальных влияний организма.
Классификация. По топографии процесса различают интра- и эк-
стракапиллярные формы. Интра капиллярный гломеру-
лонефрит, для которого характерно развитие патологического процесса
в сосудистом клубочке, может быть экссудативным или пролиферативным.
Об интракапиллярном экссудативном гломерулонефрите
говорят в том случае, когда мезангий и капиллярные петли клубочков ин-
фильтрированы нейтрофилами, а об интракапиллярном пролифе-
ративном (продуктивном) гломерулонефрите — когда отме-
чается пролиферация эндотелиальных и особенно мезангиальных клеток,
клубочки при этом увеличиваются в размерах, становятся «лапчатыми». Э к -
стракапиллярный гломерулонефрит, при котором воспаление
развивается не в сосудах, а в полости капсулы клубочка, также может быть
экссудативным или пролиферативным. Экстракапиллярный экссу-
дативный гломерулонефрит бывает серозным, фибринозным или
геморрагическим; для экстракапиллярного пролиферативного
гломерулонефрита характерна пролиферация клеток капсулы клубоч-
ков (нефротелия и подоцитов) с образованием характерных полулуний.
Морфологические изменения почек при гломерулонефрите касаются не
только гломерулярного аппарата, хотя гломерулит и является ведущим
в оценке процесса, но и других структурных элементов — канальцев,
стромы, сосудов. В связи с этим выделяют гломерулонефрит с тубу-
лярным, тубуло-интерстициальным или тубуло-интер-
стициальн о-сосудистым компонентом.
В зависимости от характера течения болезни различают: 1) острый
гломерулонефрит; 2) подострый, быстро прогрессирующий, или злокаче-
ственный гломерулонефрит; 3) хронический гломерулонефрит; 4) терми-
нальный гломерулонефрит (вторично-сморщенные почки, хроническая почеч-
ная недостаточность).
Патологическая анатомия. Изменения при остром, подостром и хрониче-
ском гломерулонефрите различны. Встречаются следующие морфологи-
ческие типы гломерулонефрита, отражающие как остроту течения, так
и клиническое своеобразие болезни (В. В. Серов): 1) постстрептокок-
ковый—экссудативный, продуктивный, смешанный; 2) экс-
тракапиллярный пролиферативный; 3) мембранозный;
4) мезангиальный; 5) фибропластический.
Острый гломерулонефрит может протекать в течение 10 —
12 мес. В первые дни заболевания выражены гиперемия клубочков, к которой
довольно быстро присоединяется инфильтрация мезангия и капиллярных пе-
тель нейтрофилами. Она отражает реакцию лейкоцитов на гетерологичные, со-
держащие комплемент, иммунные комплексы, которые выявляются в клубоч-
ках при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследова-
нии (рис. 296). В процесс вовлекаются все почечные клубочки. Вскоре
появляется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, а экссуда-
тивная реакция убывает. При преобладании в клубочках лейкоцитов говорят
обэкссудативной фазе, при сочетании пролиферации клеток клубочка
с лейкоцитарной инфильтрацией — об экссудативно-пролифератив-
н о й фазе, при преобладании пролиферации эндотелиоцитов и мезангиоци-
тов — о пролиферативной фазе острого гломерулонефрита.
Иногда в тяжелых случаях острый гломерулонефрит имеет морфологиче-
ские изменения, характерные для некротического гломерулоне-
фрит а, — фибриноидный некроз капилляров клубочка и приносящей арте-
риолы наряду с тромбозом капилляров и инфильтрацией нейтрофильными
лейкоцитами.
Почки при остром гломерулонефрите несколько увеличенные, набухшие.
Пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневого цвета с мелким
красным крапом на поверхности и разрезе или с сероватыми полупрозрачны-
ми точками («пестрая почк а»). Однако в ряде случаев (смерть в первые
дни болезни) почки при вскрытии могут казаться совершенно неизмененными
и лишь гистологическое исследование выявляет диффузный гломерулонефрит.
Изменения почек, характерные для острого гломерулонефрита, чаще пол-
ностью обратимы. Однако в ряде случаев они сохраняются в течение ряда
лет, тогда можно говорить о переходе острого гломерулонефрита в хрониче-
ский.
Для подострого гломерулонефрита, который называют также б ы -
стро прогрессирующим, или злокачественным, характерны эк-
стракапиллярные продуктивные изменения клубочков — экстракапил-
лярный продуктивный гломерулонефрит. В результате проли-
ферации эпителия капсулы (нефротелия) и подоцитов в полости капсулы
Рис. 296. Продуктивный интракапиллярный гломерулонефрит.
а — гистологическая картина: пролиферация клеток эндотелия и мезангия, инфильтрация мезангия
лейкоцитами; 6 — IgG иммунных комплексов на базальной мембране клубочков выявляются в виде
гранулярных включений (депозитов); иммуногистохимический метод; в — электронограмма; в просвете
капилляра (ПрКап) нейтрофильные лейкоциты (Л) и пролиферирующие эндотелиальные клетки (Эк);
на эпителиальной стороне базальной мембраны (БМ) видны отложения иммунных комплексов.
Д — депозиты, х 85 000.
появляются полулунные образования («полулуния»), которые сдавливают клу-
бочек (рис. 297). Капиллярные петли подвергаются некрозу, в просвете их
образуются фибриновые тромбы. Массы фибрина обнаруживаются и в поло-
сти капсулы, куда они поступают через разрывы (микроперфорации) капил-
лярных мембран. Скопления фибрина в полости капсулы клубочков способ-
ствуют превращению эпителиальных «полулуний» в фиброэпителиальные,
а затем в фиброзные спайки или гиалиновые поля. Изменения клубочков соче-
таются с выраженной дистрофией нефроцитов, отеком и инфильтрацией
стромы почек.
Рис. 297. Экстракапиллярный про-
дуктивный гломерулонефрит. «По-
лулуние» из пролиферирующих кле-
ток нефротелия и подоцитов.
Почки при подостром
гломерулонефрите увеличе-
ны, дряблые, корковый слой
широкий, набухший, желто-
серый, тусклый, с красным
крапом и хорошо отграни-
чен от темно-красного моз-
гового вещества почки («бо-
льшая пестрая поч-
ка» — рис. 298, см. на цветн.
вкл.) либо красный и слива-
ется с полнокровными пира-
мидами («большая крас-
ная п о ч к а»).
Хронический гломерулонефрит нельзя рассматривать как
финал острого. Это самостоятельное заболевание, протекающее латентно или
с рецидивами, растягивающееся иногда на многие годы и заканчивающееся
хронической почечной недостаточностью. Хронический гломерулонефрит мо-
жет иметь следующие морфологические типы: мембранозный, мезан-
гиальный, фибропластический.
Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная н е -
фропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров
клубочков при отсутствии или умеренной пролиферации клеток клубочков
(мезангиоцитов). Утолщение
стенок капилляров происходит
за счет новообразования веще-
ства базальной мембраны по-
доцитами в ответ на отложе-
ния в стенке капилляров суб-
эпителиально иммунных ком-
плексов. Под световым микро-
скопом новообразованное ве-
щество определяется в виде вы-
ростов мембраны в сторону
подоцитов между отложениями
иммунных комплексов — так
называемые «шипики» на база-
льной мембране (рис. 299).
Эти изменения базальной мем-
Рис. 299. Мембранозный гломеруло-
нефрит (мембранозная нефропатия).
а — гистологическая картина: «шипики» на
базальной мембране гломерулярных капил-
ляров (показаны стрелками), полутонкий
срез; б — электронограмма: субэпителиаль-
ные отложения иммунных комплексов (ИК),
отделенные друг от друга выростами ба-
зальной мембраны (БМ) (показаны стрелка-
ми); подоциты (Пд) лишены малых от-
ростков — мембранозная трансформация,
х 24000.
Рис. 300. Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит.
а — гистологическая картина: пролиферация мезангиальных клеток, расширение мезангия; полутонкий
срез; 6 — электронограмма: гипертрофия мезангиоцитов (А/з), отложение иммунных комплексов {ИК)
в мезан] ии. х 12 000.
браны, выявляемые при электронно-микроскопическом исследовании,
называют мембранозной трансформацией (см. рис. 299).
Как правило, изменения клубочков сочетаются с выраженной дистрофией эпи-
телия канальцев. Почки при мембранозном гломерулонефрите увеличены
в размерах, бледно-розовые или желтые, поверхность их гладкая.
Мезангиальный гломерулонефрит развивается в связи с про-
лиферацией мезангиоцитов в ответ на отложения под эндотелием и в мезан-
гии иммунных комплексов. При этом отмечается расширение мезангия сосу-
дистого пучка клубочков и накопление в нем матрикса. При пролиферации
мезангиоцитов их отростки выселяются на периферию капиллярных петель
(интерпозиция мезангия), что ведет к «отслойке» эндотелия от мем-
браны и под световым микроскопом определяется как утолщение, двухкон-
турность или расщепление базальной мембраны капилляров. В зависимости
от степени выраженности и характера изменений как мезангия, так и стенок
капилляров клубочков различают варианты мезангиального г л о -
мерулонефрита: мезангио-пролиферативный, мезангио-капиллярный
и лобулярный.
При мезангио-пролиферативном гломерулонефрите, клиниче-
ское течение которого относительно доброкачественное, отмечается пролифе-
рация мезангиоцитов и расширение мезангия без существенных изменений
стенок капилляров клубочков (рис. 300). Для мезанги о-капиллярного
гломерулонефрит а, отличающегося быстрым развитием хронической
почечной недостаточности, характерны не только выраженная пролиферация
мезангиоцитов, но и диффузное повреждение (утолщение и расщепление) мем-
Рис. 301. Фибропластический
гломерулонефрит. Склероз,
гиалиноз и спайки между
капиллярными петлями, си-
нехии в полости клубочковой
капсулы.
бран капилляров клубочков. При лобулярном гломерулонефрите,
который близок к мезангио-капиллярному, в связи с пролиферацией мезан-
гиоцитов и увеличением мезангиального матрикса в центре долек капил-
лярные петли смещаются к периферии и сдавливаются, что определяет ран-
ний гиалиноз сосудистых долек клубочков. Для мезангиального гломерулоне-
фрита характерны изменения не только клубочков, но и канальцев
(дистрофия, атрофия) и стромы (клеточная инфильтрация, склероз). Почки
при мезангиальном гломерулонефрите плотные, бледные, с желтыми пятнами
в корковом слое.
Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит
представляет собой собирательную форму, при которой склероз и гиалиноз
капиллярных петель и образование спаек в полости капсулы завершают изме-
нения, свойственные другим морфологическим типам нефрита (рис. 301).
В тех случаях, когда фибропластической трансформации подвергается боль-
шинство клубочков, говорят о диффузном, а часть клубочков — об оча-
говом фибропластическом гломерулонефрите. При фибро-
пластическом гломерулонефрите, особенно диффузном, выражены дистро-
фические и атрофические изменения канальцев, склероз стромы и сосудов
почек.
Для терминального гломерулонефрита характерно развитие
вторичного (нефритического) сморщивания почек (вто-
рично-сморщенные почки) (рис. 302, см. на цветн. вкл.). Размеры по-
чек уменьшаются, они становятся плотными, поверхность их мелкозернистая
(при равномерном сморщивании — гладкая). Зернистый характер поверхности
почек объясняется тем, что участки склероза и атрофии (западения) чередуют-
ся с участками гипертрофированных нефронов (выбухания). На разрезе слой
почечной ткани тонкий, причем особенно истончено корковое вещество; ткань
почек сухая, малокровная, серого цвета.
При микроскопическом исследовании в запавших участках отмечаются
атрофия клубочков и канальцев, замещение их соединительной тканью (см.
рис. 302). Клубочки превращаются в рубчики (гломерулосклероз) или
гиалиновые шарики (гломерулогиалиноз). В выбухающих участках
клубочки сохранены, некоторые из них гипертрофированы. Капсула таких
клубочков утолщена, капиллярные петли склерозированы, канальцы расши-
рены, эпителий их утолщен. Артериолы склерозированы и гиалинизированы.
В мелких и средних артериях наблюдаются фиброз и гиалиноз интимы, резко
выражены склероз и гистиолимфоцитарная инфильтрация стромы.
При хроническом гломерулонефрите страдают не только почки. На почве
артериальной гипертонии развиваются гипертрофия сердца, осо-
бенно левого желудочка, и изменения сосудов, преиму-
щественно артерий (эластофиброз, атеросклероз) и арте-
риол (артериолосклероз) мозга, сердца, почек, сетчатки глаза и др.
В связи с этим следует подчеркнуть, что изменения почек при хроническом
гломерулонефрите связаны не только с гломерулитом и его эволюцией в гло-
мерулосклероз, но и с нефрогенной артериальной гиперто-
нией, артериолосклерозом. Становится понятным, что при вторич-
ном сморщивании почек, наличии артериальной гипертонии, гипертрофии
сердца и склероза сосудов дифференциальный диагноз между хроническим
гломерулонефритом и почечной формой гипертонической болезни иногда
представляет большие трудности.
Осложнением острого гломерулонефрита может быть острая почеч-
ная недостаточность. Частым осложнением хронического гломеруло-
нефрита является азотемическая уремия. Возможны также сердеч-
но-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг,
которые становятся причиной смерти. Редко хронический гломерулонефрит
заканчивается амилоидозом.
Исход острого гломерулонефрита обычно благоприятный — выздоровле-
ние, хронического — неблагоприятный. Хронический гломерулонефрит — са-
мая частая причина хронической почечной недостаточности. Пересадка почек
и хронический гемодиализ — единственно возможные способы продления жиз-
ни больных в таких случаях.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией,
диспротеинемией, гипопротеинемией, гиперлипидемией (гиперхолестерине-
ми ей) и отеками.
Классификация. Различают: первичный, или идиопатический,
нефротический синдром, который является самостоятельным забо-
леванием, и вторичный нефротический синдром как выражение
почечного заболевания, например гломерулонефрита, амилоидоза. Идиопати-
ческий нефротический синдром у детей называют липоидным нефро-
зом, или иди опатическим нефротическим синдромом де-
тей, а у взрослых — мембранозным гломерулонефритом (мем-
бранозной нефропатией).
Липоидный нефроз (идиопатический нефротический
синдром у детей, нефропатия с минимальными измене-
ниями) встречается не только у детей, но и у взрослых.
Этиология и патогенез. Причина, вызывающая развитие липоидного нефро-
за, неизвестна; не исключено, что речь идет о наследственной ферментопатии
подоцитов. Патогенез липоидного нефроза не отличается от нефротического
синдрома любой этиологии. Возникающие вторично в связи с изменениями
гломерулярного фильтра дистрофия и некробиоз эпителия канальцев стано-
вятся ведущими и в значительной мере определяют все клинические проявле-
ния, характерные для нефротического синдрома.
Патологическая анатомия. Для липоидного нефроза характерны так назы-
ваемые минимальные изменения гломерулярного фильтра, которые
при электронно-микроскопическом исследовании выражаются потерей
подоцитами их малых отростков («болезнь малых отростков
подоцитов») (рис. 303). Базальная мембрана не изменена, реакция гломеру-
лярных клеток отсутствует, иммунные комплексы в клубочках не выявляются.
Рис. 303. Липоидный нефроз.
а — гистологическая картина не изменена; полутонкий срез; 6 — электронограмма: сохранность базальной
мембраны (БМ) капилляров, отсутствие малых отростков подоцитов (Пд). х 24 000.
В результате слияния подоцитов с мембраной под световым микроскопом она
выглядит несколько утолщенной, отмечается незначительное расширение ме-
зангия. В связи с повреждением гломерулярного фильтра, повышением его
проницаемости резко изменяются канальцы главных отделов нефрона. Они
расширены, эпителий набухший, содержит гиалиновые капли, вакуоли, ней-
тральные жиры, холестерин (гиалиново-капельная, вакуольная, жировая ди-
строфия). Дистрофия, некробиоз, атрофия и десквамация эпителия канальцев
сочетаются с его регенерацией. В просвете канальцев много гиалиновых, зер-
нистых и восковидных цилиндров. Строма отечна, лимфатические сосуды рас-
ширены. В интерстиции много липидов, особенно холестерина, липофагов (пе-
нистые клетки), лимфоидных элементов.
Почки при липоидном нефрозе резко увеличены, дряблые, капсула сни-
мается легко, обнажая желтоватую гладкую поверхность. Корковый слой на
разрезе широкий, желто-белый или бледно-серый, пирамиды серо-красные
(«большие белые почки»).
Течение липоидного нефроза при своевременном лечении стероидными
гормонами достаточно благоприятное. Однако возможны эволюция мини-
мальных изменений в очаговый фибропластический гломерулонефрит (фо-
кальный сегментарный гломерулярный гиалиноз) и развитие на поздних ста-
диях болезни вторичного сморщивания почек.
Мембранозный гломерулонефрит (идиопатический нефроти-
ческий синдром взрослых) рассматривают не только как один из видов гломе-
рулонефрита (см. Мембранозный гломерулонефрит), но и как самостоятель-
ное заболевание — мембранозную нефропатию иммунокомплексно-
го генеза с неизвестным в подавляющем большинстве случаев антигеном.
Заболевание характеризуется хроническим течением, клинически проявляется
нефротическим синдромом или только протеинурией, имеет типичную гисто-
логическую картину диффузного утолщения базальной мембраны капилляров
клубочков в связи с отложением на ее эпителиальной стороне гранулярных
АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК
Амилоидоз почек представляет собой одно из проявлений общего
амилоидоза (см. «Амилоидоз», с 37) с яркой клинико-морфологической
и нозологической спецификой (нефропатический амилоидоз).
В течении амилоидоза почек различают латентную, протеинури-
ческую, нефротическую и азотемическую (уремическую) ста-
дии.
Этиология. Особенно часто нефропатический амилоидоз находят при вто-
ричном амилоидозе как осложнение туберкулеза, бронхоэктазов, хроническо-
го гнойного остеомиелита, ревматоидного артрита и др. Таким образом, ами-
лоидоз почек — это чаще всего «вторая болезнь», которая может возникнуть
по ходу многих заболеваний, ведущих к нарушению (извращению) обмена
белков. Реже амилоидоз почек встречается при наследственном и первичном
амилоидозе.
Патогенез. В течении заболевания обычно наблюдается длительная ком-
пенсированная, клиническая латентная стадия. В этот период отсутствие про-
теинурии достигается напряженной работой систем резорбции почки (ка-
нальцевой и лимфатической) в условиях повышения порозности гломеруляр-
ного фильтра для белков. Начавшись в пирамидах, амилоидоз постепенно
охватывает и корковое вещество, клубочки, сосуды. Этим и объясняется дли-
тельная клиническая латентная стадия заболевания, так как лишь гломеру-
лярный амилоидоз дает типичные клинические проявления. Становится оче-
видным, что понятие «латентная (предамилоидная) стадия» в клиническом
и анатомическом смысле неравнозначно.
Начальные отложения амилоида в клубочках, усиливая повреждение их
фильтра, способствуют повышению фильтрации белков и затрудняют функ-
цию системы резорбции почки. Развивается их относительная недостаточ-
ность, что клинически выражается в возникновении протеинурии (протеинури-
ческая стадия).
По мере прогрессирования амилоидоза клубочков в ответ на потерю бел-
ков появляются гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки — возникает
характерный нефротический синдром (нефротическая стадия). Резко снижается
клубочковая фильтрация, q чем связано начало скрытой азотемии. Извра-
щается канальцевая и лимфатическая резорбция, в результате чего эпителий
канальцев и строма почки загружаются липидами (холестерином). Это меняет
характер заболевания и позволяет говорить об амилоидно-липоидном нефро-
зе как варианте амилоидоза почек (В. В. Серов). В финале развивается ами-
лоидное сморщивание почек, ведущее к абсолютной недостаточности почеч-
ных систем фильтрации и резорбции и азотемической уремии (азотемиче-
ская, или уремическая, стадия).
Рис. 304. Амилоидоз почек, нефротическая ста-
дия. Амилоид во многих капиллярных петлях
клубочка. Люминесценция с тиофлавином Т.
Патологическая анатомия. В разные
стадии амилоидоза почек изменения
в них различны и отражают его
динамику.
В латентной стадии внешне
почки изменены мало, хотя в пирами-
дах (сосочках) обнаруживаются склероз
и амилоидоз по ходу прямых сосудов
и собирательных трубок. Изменения
клубочков состоят в утолщении и двух-
контурности мембран их капилляров;
исчезают малые отростки подоцитов,
что хорошо улавливается в электрон-
ном микроскопе. Капилляры клубочков
аневризматически расширены. Цито-
плазма эпителия канальцев, особенно
проксимальных, и просветы канальцев
забиты белковыми гранулами. В интер-
медиарной зоне и пирамидах строма пропитана белками плазмы, богата глико-
заминогликанами, лимфатические дренажи расширены.
Впротеинемической стадии амилоид появляется не только в пи-
рамидах, но и в клубочках в виде небольших отложений в мезангии и от-
дельных капиллярных петлях, а также в артериолах. Склероз и амилоидоз пи-
рамид и пограничного слоя резко выражены и ведут к выключению
и атрофии многих глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкста-
медуллярного кровотока и лимфотока в мозговом веществе почек. Эпителий
канальцев главных отделов в состоянии гиалиново-капельной или вакуольной
дистрофии; в просвете канальцев обнаруживаются цилиндры. Почки увели-
чены, плотны, поверхность их бледно-серая или желто-серая. На разрезе кор-
ковый слой широкий, матовый, мозговое вещество серо-розовое, «сального»
вида, нередко цианотичное («большая сальная почка»).-
Внефротической стадии количество амилоида в почках увеличи-
вается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клу-
бочков (рис. 304), в артериолах и артериях, по ходу собственной мембраны
канальцев, однако выраженный склероз коркового вещества отсутствует.
В пирамидах и интермедиарной зоне, наоборот, склероз и амилоидоз имеют
диффузный характер. Канальцы расширены, забиты цилиндрами. В эпителии
и строме много липидов (холестерина). В эпителии канальцев наряду с жиро-
вой отмечается гиалиново-капельная и вакуольная дистрофия. Почки имеют
вид, типичный для так называемого амилоидно-липоидного не-
фроза. Они становятся большими, плотными, восковидными — «боль-
шая белая амилоидная почк а».
Вазотемической (уремической) стадии в связи с нарастаю-
щим амилоидозом и склерозом наблюдаются гибель большинства нефронов,
их атрофия, замещение соединительной тканью. Почки несколько умень-
шаются в размерах, становятся очень плотными, со множеством Рубцовых за-
падений на поверхности (амилоидно-сморщенные почки) (рис. 305).
В этой стадии нередко развивается гипертрофия сердца, особенно левого
желудочка, что связано с развитием нефрогенной артериальной гипертензией.
Рис. 305. Амилоидное сморщивание почек (уре-
мическая стадия амилоидоза почек).
Осложнением амилоидоза почек
обычно является какая-либо инфекция
(пневмония, рожа, паротит), которая
возникает вследствие резкого снижения
сопротивляемости организма на почве
иммунной недостаточности и обмен-
ных нарушений. Возможны осложнения
в связи с развивающейся при ами-
лоидозе нефрогенной гиперто-
нией (кровоизлияния, сердечная недо-
статочность). Сравнительно редко
встречается двусторонний тромбоз ве-
нозной системы почек. Больному ами-
лоидозом в любой стадии угрожает
острая почечная недостаточ-
ность. К этому осложнению могут
вести избыточное накопление в крови
продуктов белкового распада, редукция
почечного кровообращения при шокоподобном снижении артериального дав-
ления, сосудистые расстройства в связи с тромбозом почечных вен, интеркур-
рентные заболевания и др.
Смерть больных при амилоидозе почек наступает обычно вследствие хро-
нической недостаточности почек и уремии в финальной стадии заболевания.
Однако в ряде случаев причиной ее становятся острая почечная недостаточ-
ность или присоединившаяся инфекция.
К гломерулопатиям относят также диабетический гломерулосклероз
(см. «Сахарный диабет», с. 431) как основное выражение диабетической нефропатии и пече-
ночный гломерулосклероз, развившийся при хроническом гепатите и циррозе печени.
При диабетическом и печеночном гломерулосклерозе находят пролиферацию мезангиальных
клеток с избыточным образованием мембраноподобного вещества в межкапиллярном простран-
стве, что завершается гиалинозом и склерозом капиллярных петель и мезангия.
ТУБУЛОПАТИИ
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав
|
