ХРОНИЧЕСКИЕ ТУБУЛОПАТИИ
К хроническим тубулопатиям обструктивного генеза относятся
«миеломная почка» и «подагрическая почка». В основе характерных для
«миеломной почки» изменений лежит парапротеинемический
нефроз (см. «Миеломная болезнь», с. 261), который развивается в связи
с засорением стромы почек и закупоркой канальцев низкомолекулярным бел-
ком — парапротеином, секретируемым клетками плазмоцитомы. В финале
происходит вторичное сморщивание почек, иногда присоединяется
амилоидоз. Больные умирают от хронической почечной недостаточности.
При «подагрической почке» засорение интерстиция и обструкция
канальцев связаны с повышенным выделением почками мочевой кислоты (ги-
перурикурия), содержание которой в крови также повышено (гиперурикемия).
В результате повреждения почечной ткани мочевой кислотой и ее солями,
а также аутоинфекции в почках и лоханках часто развивается экссудативное
воспаление — пиелонефрит.
Наследственные тубулопатии связаны с недостаточностью определенных ферментов, осу-
ществляющих функции канальцев. Среди наследственных канальцев ых фермен-
те пати и различают: 1) тубулопатии с полиурическим синдромом (почечные глюкозурия, не-
сахарный диабет, солевой диабет); 2) тубулопатии, проявляющиеся рахитоподобным заболева-
нием, остеопатией (фосфат-диабет; глюкозоаминоацидурический рахит, или синдром Дебре — де
Тони — Фанкони); 3) тубулопатии с нефролитиазом и нефрокальцинозом (цистинурия, глицину-
рия, первичная гипероксалурия, почечный канальцевый ацидоз).
ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит — инфекционное заболевание, при котором в процесс
вовлекается почечная лоханка, ее чашечки и вещество почек с преимуще-
ственным поражением межуточной ткани. В связи с этим пиелонефрит являет-
ся интерстициальным (межуточным) нефритом. Он может быть одно-
и двусторонним.
Межуточный нефрит — понятие более широкое, чем пиелонефрит. Оно обозначает,
во-первых, вид воспаления почек любой этиологии с преимущественным вовлечением интерсти-
ция, во-вторых, особое заболевание, при котором это воспаление является единственным и ос-
новным его выражением (например, фенацетиновый межуточный нефрит). Близок к межуточно-
му нефриту так называемый тубуло-интерстициальный нефрит, при котором имеет место
содружественное поражение канальцев и стромы почек.
На основании клинико-морфологических данных различают острый и
хронический пиелонефрит, который имеет обычно рецидиви-
рующее течение в виде атак острого пиелонефрита.
Этиология и патогенез. Пиелонефрит — инфекционное заболевание. Возбу-
дителями его могут быть различные микробы (кишечная палочка, энтерококк,
стрептококк, стафилококк, протей и др.), однако в большинстве случаев речь
идет о кишечной палочке. Инфекционные агенты могут проникать в почку,
в том числе и лоханку, с током крови (гематогенный нисходящий
пиелонефрит). Такой путь возникновения пиелонефрита наблюдается при
многих инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, грипп, ангина, сепсис).
Чаще микробы заносятся в почки восходящим путем из мочеточников, моче-
вого пузыря, мочеиспускательного канала (урогенный восходящий
пиелонефрит). Урогенному восхождению инфекции способствуют диски-
незия мочеточников и лоханки, повышение внутрилоханочного давления (ве-
зикоренальный и пиелоренальный рефлюксы), а также обратное всасывание
содержимого лоханок в вены мозгового вещества почек (пиеловенозный ре-
флюкс). Восходящий пиелонефрит нередко осложняет те заболевания мочепо-
Рис. 307. Острый пиелонефрит. Диффузная лейкоцитарная инфильтрация межуточной ткани
почки.
Рис. 308. Хронический пиелонефрит — «щитовидная почка».
ловой системы, при которых затруднен отток мочи (камни и стриктуры моче-
точников, стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли мочеполовой
системы), поэтому он часто развивается и во время беременности. Возможен
и лимфогенный занос инфекции в почки (лимфогенный пиелоне-
фрит). Источником инфекции в этих случаях являются толстая кишка и по-
ловые органы.
Для развития пиелонефрита недостаточно лишь проникновения инфекции
в почки. Его возникновение определяется реактивностью организма и рядом
местных причин, обусловливающих нарушение оттока мочи и
мочевой стаз. Этими же причинами объясняется возможность рецидиви-
рующего хронического течения болезни.
Патологическая анатомия. Изменения при остром и хроническом пиелоне-
фрите различны.
При остром пиелонефрите в разгар заболевания обнаруживаются
полнокровие и лейкоцитарная инфильтрация лоханки и чашечек, очаги некро-
за слизистой оболочки, картина фибринозного пиелита. Межуточная ткань
всех слоев почки отечна, инфильтрирована лейкоцитами; нередки множе-
ственные милиарные абсцессы, кровоизлияния (рис. 307). Канальцы в состоя-
нии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из слущенного эпителия
и лейкоцитов. Процесс имеет очаговый или диффузный характер.
Почка (почки) увеличена, ткань набухшая, полнокровная, капсула легко
снимается. Полости лоханок и чашечек расширены, заполнены мутной мочой
или гноем, их слизистая оболочка тусклая, с очагами кровоизлияний. На раз-
резе почечная ткань пестрая, желто-серые участки окружены зоной полнокро-
вия и геморрагии, встречаются абсцессы.
Для хронического пиелонефрита характерна пестрота измене-
ний, так как склеротические процессы, как правило, сочетаются с экссудатив-
но-некротическими. При гистологическом исследовании изменения лоханок
и чашечек сводятся к их склерозу, лимфоплазмоцитарной и лейкоцитарной
инфильтрации, полипозу слизистой оболочки и метаплазии переходного эпи-
телия в многослойный плоский. В ткани почки выражено хроническое межу-
точное воспаление с разрастанием соединительной ткани, инкапсуляцией абс-
цессов и макрофагальной резорбцией гнойно-некротических масс. Канальцы
подвергаются глубокой дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы ста-
новятся резко растянутыми, эпителий их уплощен, просветы заполнены
густым коллоидоподобным содержимым и почка напоминает по строению
щитовидную железу («щитовидная почка») (рис. 308). Поражение клу-
бочков по сравнению с канальцами менее выражено. Гломерулосклероз имеет
преимущественно экстракапиллярный характер. Артерии и вены подвергаются
склерозу.
Следует подчеркнуть, что изменения почечной ткани при хроническом пие-
лонефрите имеют очаговый характер. Участки межуточного воспаления, атро-
фии и склероза окружены относительно сохранной почечной тканью, в кото-
рой можно найти признаки регенерационной гипертрофии. Эта особенность
процесса определяет характерный вид почек при хроническом пиелонефрите:
размеры левой и правой почек неодинаковы, поверхность их крупно бугристая
на разрезе видны поля рубцовой ткани, чередующиеся с относительно сохра-
нившейся почечной паренхимой; лоханки расширены, стенки их утолщены,
белесоваты.
В финале хронического пиелонефрита развивается пиелонефритиче-
ская сморщенная почка, для которой характерно неравномерное
рубцовое сморщивание, образование плотных спаек между тканью почки
и капсулой, склероз лоханок и лоханочной клетчатки, асимметрия процесса
в обеих почках. Эти признаки хотя и являются относительными, но позво-
ляют отличать пиелонефротический нефроцирроз от нефросклероза и нефро-
цирроза другой этиологии.
Осложнения пиелонефрита разнообразны. При остром пиелонефрите про-
гресшролание гнойного процесса ведет к слиянию крупных абсцессов и обра-
зованию карбункула почки, сообщению гнойных полостей с лоханкой
(п и о н е ф р о з), переходу процесса на фиброзную капсулу (перинефрит)
и околопочечную клетчатку (п ар ан ефри т). Острый пиелонефрит может
осложниться некрозом сосочков пирамид (папиллонекроз), развиваю-
щимся в результате прямого токсического действия бактерий в условиях мо-
чевого стаза. Это осложнение пиелонефрита встречается в большинстве слу-
чаев у больных диабетом. Редко пиелонефрит становится источником сепсиса.
При ограничении гнойного процесса в период рубцевания могут образоваться
абсцессы, окруженные пиогенной мембраной (хронический абсцесс
почки).
При хроническом пиелонефрите, особенно одностороннем, возмож-
но развитие нефр о генной гипертонии и артериолосклероза
во второй (интактной) почке. Двустороннее пиелонефритическое
сморщивание почек ведет к хронической почечной недостаточ-
ности.
Исходом острого пиелонефрита обычно является выздоровление, но в ре-
зультате осложнений (пионефроз, сепсис, папиллонекроз) может наступить
смерть. Хронический пиелонефрит со сморщиванием почек нередко заканчи-
вается азотемической уремией. При развитии артериальной гипер-
тонии ренального происхождения летальный исход при хроническом пиело-
нефрите иногда связан с теми осложнениями, которые встречаются
при гипертонической болезни (кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда
и др.).
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 624 | Нарушение авторских прав
|
