АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отличие в строении верхней и нижней челюсти

В первые месяцы жизни ребенок питается только молоком матери. С возрастом он получает прикорм в виде каш, протертой пищи, а в последующем начинается упо­требление пищи более твердой консистенции, которая требует пережевывания. Появ­ляется важный новый фактор - начинается процесс прорезывания зубов. Кроме того, ребенок начинает овладевать речью. Соответственно этим новым функциям полости рта происходят большие изменения в строении жевательного аппарата вообще и че­люстных костей в частности (рис. 24).

Функциональная нагрузка во время акта сосания способствует более интенсив­ному росту нижней челюсти. Поэтому физиологическая младенческая ретрогения в возрасте 6-8 месяцев переходит в нормальное соотношение челюстей. Это также связано с тем, что нижние резцы прорезываются раньше верхних и альвеолярный от­росток в этой области растет интенсивнее.

Альвеолярный отросток нижней челюсти более выражен, чем ее базальная часть. С возрастом базальная часть нижней челюсти утолщается, развивается альвеолярный отросток. Высота альвеолярного отростка нижней челюсти у новорожденного до­стигает 8,5 мм, а у взрослого - 11,5 мм; высота тела у новорожденного - 3-4 мм, а у взрослого - 18 мм. Таким образом, альвеолярный отросток у новорожденного пред­ставляет собою основную часть нижней челюсти. Это объясняется прежде всего тем, что в альвеолярном отростке заложены зачатки временных и постоянных зубов.

Начинается искривление нижнечелюстного канала; растет восходящая ветвь нижней челюсти, которая почти не выражена у новорожденного. Суставный отросток поднимается над уровнем альвеолярного отростка; угол нижней челюсти составляет в среднем 139°. До конца первого года жизни обе половины нижней челюсти сраста­ются и нижняя челюсть превращается в непарную кость. Изменяются также рельеф и архитектура нижней челюсти. Эти изменения происходят вследствие беспрерывного возникновения или чередования процессов аппозиции и резорбции костной ткани.

Нижняя челюсть растет в трех направлениях: в длину, толщину или ширину и высоту. В длину растут главным образом задние отделы нижней челюсти, передние отделы увеличиваются меньше.

Подбородочное отверстие у новорожденного располагается под корнями первых временных моляров, а у взрослого - под корнем первого премоляра, то есть в том же самом месте, что и у новорожденного. Зато задние отделы, которые во время разви­тия зубов испытывают постоянное раздражение и давление со стороны заложенных в этом участке зачатков моляров, все время изменяются в размерах - растут в длину.

У новорожденного расстояние от альвеолы второго временного моляра к пер­пендикуляру, проведенному от челюстного угла, равняется 10 мм, у двухлетнего ре­бенка - 20 мм. Длина участка альвеол передних зубов у новорожденного достигает 13 мм, а у взрослого - 18 мм; участка временных моляров и премоляров - соответ­ственно 17 и 14 мм.

Рост нижней челюсти в толщину заключается в нарастании костной ткани с вну­тренней и наружной стороны в области альвеолярного отростка и базальной части; особенно утолщаются боковые отделы челюсти в области будущих моляров, где по­степенно образуются внешние и внутренние косые линии.

В высоту рост нижней челюсти особенно выражен в верхней части челюсти, которая соответствует альвеолярному отростку, и медленнее - в области базальной части. Базальная часть выполняет опорную функцию для жевательных мышц, мышц языка и шеи, которые участвуют в актах жевания, глотания, речи и дыхания. По­скольку эти функции сохраняются до конца жизни человека, то основание нижней челюсти, то есть базальная часть, расположенная ниже нижнечелюстного канала, растет медленно и постепенно. Поскольку рост альвеолярных отростков связан с прорезыванием зубов, а этот процесс происходит только в детском возрасте, то аль­веолярный отросток нижней челюсти растет быстро и достигает наибольшего раз­вития в 16-18 лет жизни.

Те же изменения, но выраженные в меньшей степени, наблюдаются и на верхней челюсти. Верхняя челюсть развивается соответственно развитию зубочелюстной систе­мы и гайморовой полости и в зависимости от этого беспрерывно изменяет свою форму и внутреннюю структуру. Луночки зубов становятся глубже и приобретают вертикаль­ное направление, которое предопределяет рост альвеолярного отростка; увеличивается базальная часть верхней челюсти. Гайморова полость становится глубже и шире.

Наиболее интенсивный рост верхней челюсти в сагиттальном направлении про­исходит в дистальных отделах - в области соединения с костями основания черепа. Рост в высоту зависит главным образом от роста гайморовой полости и альвеоляр­ного отростка, а рост в толщину и длину стимулируется преимущественно процес­сом развития зубов. В длину верхняя челюсть после рождения растет быстрее, чем в ширину. В этом можно убедиться, сравнивая размеры верхней челюсти у новорож­денного и у годовалого ребенка: у новорожденного длина челюсти составляет 25 мм, а ширина - 33 мм, а у годовалого ребенка - соответственно 41 и 38 мм. Эти данные свидетельствуют о том, что верхняя челюсть из широкой и короткой постепенно ста­новится узкой и длинной. В высоту верхняя челюсть растет в первые месяцы жизни, главным образом вследствие увеличения альвеолярного отростка, а не базальной ча­сти. Это объясняется развитием зубов и гайморовой полости. У новорожденного клы­ки и моляры расположены почти под самой орбитой; по мере развития гайморовой полости альвеолы зубов отдаляются от дна орбиты. Гайморова полость растет пре­имущественно в латеральном направлении. До 2-х лет ее объем составляет 1,5 см³, а задние отделы доходят до уровня canalis infraorbitalis, в 6 лет объем гайморовой по­лости составляет 2,5 см³ и она расположена уже латерально от canalis infraorbitalis.

В длину верхняя челюсть растет также главным образом в области задних от­делов. Так, длина участка передних зубов верхней челюсти у новорожденного со­ставляет 15,5 мм, а у взрослого - 21 мм, участка временных моляров или премоля­ров - соответственно 15 мм и 12 мм.

В 10-летнем возрасте преобладает вертикальный тип роста лицевого отдела че­репа за счет зубоальвеолярного удлинения, особенно в переднем отделе, в задних от­делах вертикальный рост продолжается до 16 лет. В период до 16 лет выделяют зону роста, которая ограничена треугольником, образованным внешними слуховыми про­ходами, точкой nasion и верхушками корней центральных резцов верхней челюсти.

Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изменение высоты лица, ко­торая увеличивается с прорезыванием временных зубов на 17 %, первых постоянных моляров - на 14 %, вторых постоянных моляров - на 24 %, что в сумме составляет 55 %. Изменяются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Постоянство формы и сохранение ин­дивидуального вида обеспечиваются ремодулирующим ростом, то есть генетически управляемым процессом роста во всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный рост) в разное время, с неодинаковой интенсивностью и в разных направлениях.

Этиология нарушений в челюстно-лицевой области

Кариес и его неблагоприятные последствия при­водят к заболеваниям пародонта, ранней потере зубов, аномалиям зубных рядов и прикуса, из­менениям функций нижнечелюстных суставов и общим нарушениям организма. Распознавание причин возникновения и развития функциональ­ных, морфологических и эстетических отклоне­ний при аномалиях количества зубов, зубочелюстно-лицевых деформациях позволяет инди­видуализировать профилактические и лечебные мероприятия в различные возрастные периоды и применить комплексные методы их устранения.

Принято выделять этиологические факторы — эндогенные (внутренние) и экзогенные (внеш­ние). Среди эндогенных причин учитывают ге­нетические, на долю которых приходится 25 % всех зубочелюстных аномалий, и эндокринные. По времени действия причины могут быть пренатальными (до рождения ребенка), пренатальными (во время рождения) и постнатальными (после рождения, т. е. в течение жизни). Различают так­же общие и местные причины.

Эндогенные факторы

Химические и физические воздействия на эмбрион и плод в различные периоды внутриутробного развития

Качество твердых тканей постоянных зубов, наличие гипоплазии эмали, проявляющейся при их прорезывании, зависят от многих причин, в том числе химических и биологических воздей­ствий на эмбрион и плод.

Прием будущей матерью лекарственных средств при заболеваниях, особенно в период беременно­сти 1,5—2,5 мес, может привести к врожденным нарушениям развития эмбриона, в частности к несращению губы, альвеолярного отростка, твер­дого и мягкого нёба. Может возникнуть изолиро­ванное несращение или сквозное, реже — косая или срединная расщелина лица. Заболевания беременной (хронические, инфекционные, эн­докринные и другие), повышение температуры тела неблагоприятно сказываются на развитии эмбриона и плода, то же относится к недостаточ­ному питанию и низкому содержанию витами­нов, микроэлементов и других жизненно важных веществ. Применение некоторых антибиотиков, в частности тетрациклинового ряда, до и в пери­од беременности нередко приводит к изменению цвета эмали у детей. Пребывание будущих ро­дителей в условиях неблагоприятной экологии (повышенная радиация, насыщение воздуха и воды химическими и бактериологическими эле­ментами и др.) может явиться одной из причин возникновения и развития зубочелюстно-лицевых аномалий. Пользование женщиной в пе­риод беременности одеждой, сжимающей живот, травмы в этой области (падение, удары), стрессы могут обусловить неправильное развитие плода и зубочелюстные дефекты. Неблагоприятно также воздействие высокой и низкой температур окру­жающей среды.

Генетические факторы

Аномалии зубов, в частности твердых тканей, и ранняя их потеря взаимосвязаны с нарушени­ями зубных рядов и прикуса. Для определения наследственно обусловленных заболеваний необ­ходимы исследование хромосом и установление типичных симптомов данного вида патологии (рис. 25).

Ребенок наследует от родителей некоторые особенности строения зубочелюстной системы и лица. Это касается размера, формы, количества зубов, антеропостериального расположения че­люстей, иногда их размеров, особенностей мышц и функций мягких тканей. Ребенок может уна­следовать все параметры от одного родителя или, например, размеры и форму зубов от матери, а размеры и форму челюстей — от отца, что может вызвать нарушение соотношения размеров зубов и челюстей (так, широкие зубы при узкой челю­сти приведут к дефициту места в зубном ряду для отдельных зубов).

По данным В. Д. Куроедовой и Л. А. Атраментовой (1998), изучавших особенности наследова­ния зубочелюстных аномалий при неправильном положении отдельных зубов (I класс по Энглю), семейная частота их встречаемости почти рав­на популяционной. Наследуемость патологии прикуса II класса по Энглю составила 66,8 %, III класса — 84 %. При прогнатии (дистооклюзии) у родителей деформация встречалась у пробандов в 2 раза чаще, чем в популяции. При прогении (мезиоокклюзии) частота аномалии более чем в 4 раза превышала популяционное значение. Патология прикуса I, II, III, классов по Энглю нередко была осложнена нарушения­ми прикуса в вертикальном и трансверсальном направлениях. Наследуемость сужения челюстей составила 80,9 %, открытого прикуса (дизокклюзии) — 51,2 %, косого (перекрестного при­куса) — 95,4 %.

Тяжелые системные врожденные заболевания могут сопровождаться пороками развития зубов и челюстей. При ГЭД и черепно-ключичном дизостозе наблюдают врожденные аномалии зубов верхней и нижней челюстей, нарушения ана­томической формы зубов. При остеохондродистрофии отмечается порок развития челюстных костей в различной форме: увеличение размеров верхней челюсти, двойной альвеолярный отро­сток и т. д. [Колесов А. А. и соавт., 1985].

Наследственные заболевания и пороки раз­вития приводят к резкому нарушению строения лицевого отдела черепа: врожденное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердо­го и мягкого нёба; сочетание несращения нёба и свищей нижней губы; болезнь Шерешевского; дизостозы, одним из ведущих симптомов кото­рых является врожденное недоразвитие челюст­ных костей; синдромы Франческетти, Гольденхара, Робена, болезнь Крузона. Различные иссле­дования показали, что у 350 детей с врожденным несращением в челюстно-лицевой области была семейная патология.

Наследственными могут быть изменения эма­ли зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), а также нару­шение эмали и дентина, известное как синдром Стейнтона—Капдепона. По наследству могут пе­редаваться аномалии размеров челюстей (макро­и микрогнатия), а также их положение в черепе (про- и ретрогнатия).

Семейные дефекты зубов и челюстей влекут за собой нарушения смыкания зубных рядов по сагиттали и вертикали (вертикальная резцовая дизокклюзия, вертикальная глубокая резцовая окклюзия).

Диастема, низкое прикрепление уздечки верх­ней губы, короткая уздечка языка нижней губы, мелкое преддверие полости рта, адентия также могут наследоваться. Существует определенная взаимосвязь между аномалиями органов полости рта. Так, низко прикрепленная уздечка верхней губы может явиться причиной диастемы; из-за короткой уздечки языка может задержаться рост нижней челюсти в ее переднем участке или на­блюдаться чрезмерный рост всей челюсти. Уко­роченная уздечка языка нередко обусловливает нарушения артикуляции. Мелкое преддверие по­лости рта и короткая уздечка нижней губы при­водят к обнажению шеек нижних резцов и воз­никновению пародонтита.

Эндокринные факторы

Эндокринные факторы, относящиеся к функ­циям желез внутренней секреции, имеют боль­шое значение для развития растущего ребенка, существенно влияя на формирование его зубочелюстной системы.

Действие эндокринных желез начинается на ранних стадиях внутриутробного развития эм­бриона, поэтому нарушение их функций может стать причиной врожденных аномалий зубочелюстной системы. Дисфункция желез внутренней секреции возможна и после рождения ребенка. Кора надпочечников начинает функционировать с 8-й недели эмбрионального развития, щито­видная железа— с 12-14-й недели. Секретор­ная деятельность остальных желез внутренней секреции и гипоталамо-гипофизарной системы проявляется с 20—26-й недели внутриутробного развития плода.

Врожденная дисфункция коры надпочечников приводит к ускоренному развитию костей черепа, раннему прорезыванию зубов и формированию их корней. Усиленный рост челюстных костей со­провождается появлением трем между зубами.

При гипотиреозе запаздывает прорезывание временных и постоянных зубов, могут наблюдать­ся атипичные формы коронок зубов, уменьшение их размеров, ретенция зубов, гипоплазия эмали, позднее формирование корней. Возможно также уменьшение размера нижней челюсти. В связи с задержкой развития зубочелюстной системы отмечают несоответствие между периодами раз­вития зубов, челюстных костей и возрастом ре­бенка. Клинически регистрируют задержку про­резывания временных зубов и периода их смены постоянными, иногда на 2—3 года. Наблюдается множественная гипоплазия эмали, корни посто­янных зубов формируются значительно позже. Отмечаются адентия, атипичная форма коронок зубов и уменьшение их размеров. Задерживается развитие челюстей, возникает их деформация.

При гипертиреозе — повышении функции щитовидной железы — наблюдается западение средней и нижней частей лица, что связано с за­держкой сагиттального роста челюстей. Наряду с дефектами морфологического строения зубов, зубных рядов и челюстей изменяются функции жевательных, височных и мышц языка, что в со­вокупности приводит к нарушению смыкания зубных рядов, возможно также более раннее про­резывание зубов.

При гиперфункции паращитовидных желез повышается сократительная реакция мышц, в частности жевательных и височных, нарушает­ся кальциевый обмен, происходит деформация челюстных костей, формируется глубокая резцо­вая окклюзия. Кроме того, отмечают рассасыва­ние межальвеолярных перегородок, истончение кортикального слоя челюстных и других костей скелета.

Гипофункция коры надпочечников приводит к нарушению сроков прорезывания зубов и сме­ны временных зубов постоянными.

У пациентов с врожденным адреногенитальным синдромом, т. е. преобладанием мужско­го типа секреции, отмечается ускоренный рост костно-хрящевых зон лицевого отдела черепа. Это проявляется в нарушении развития осно­вания черепа и нижней челюсти в сагиттальном направлении.

Церебрально-гипофизарные отклонения со­провождаются непропорциональным развитием скелета, в том числе черепа. Мозговой отдел че­репа достаточно развит, а лицевой даже у взрос­лого напоминает детский. Это связано с умень­шением турецкого седла, укорочением средней части лица, верхнечелюстной макрогнатией, что приводит к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Характерна задержка прорезы­вания зубов, а иногда и их ретенция.

Экзогенные факторы

Экзогенные факторы могут оказывать влияние на развитие зубочелюстной системы в период как пренатального, так и постнатального развития ребенка, они могут быть общими и местными.

К пренатальным общим причинам относят неблагоприятное состояние окружающей среды: дефицит фтора в питьевой воде, недостаточное ультрафиолетовое облучение, чрезмерный радио­активный фон. Выявлено значительное увеличе­ние зубочелюстных аномалий в зонах повышен­ной радиоактивности [Севбитов А. В., Панкра­това Н. В., 1998].

К врожденным нарушениям развития зубоче­люстной системы могут привести неправильное положение плода, давление амниотической жид­кости на плод, несоответствие между объемом амниона и плода, амниотические тяжи. К пре­натальным факторам относят работу беременной на вредном химическом производстве, в недоста­точно изолированном рентгеновском кабинете, тяжелую физическую нагрузку. Установлено, что сквозное несращение губы и нёба может быть следствием неблагоприятных пренатальных при­чин, а также токсикозов у беременной, курения, стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний (корь, краснуха), приема некоторых лекарствен­ных средств.

К постнатальным факторам относят измене­ния в организме, обусловленные перенесенным рахитом и другими заболеваниями.

Л. В. Ильина-Маркосян (1953) установила, что у 66 % детей, болевших рахитом, наблюда­ются деформации челюстных костей и аномалии окклюзии. Основа болезни — нарушение фосфорно-кальциевого обмена, приводящее к гипо­плазии эмали. Причинами могут быть алимен­тарный фактор, недостаточное ультрафиолетовое облучение ребенка. Под воздействием мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, а также щечных и других мимических мышц происходит деформация челюстных костей. Зубной ряд ниж­ней челюсти приобретает трапециевидную форму в результате уплощения его переднего участка. Верхний зубной ряд приобретает седловидную форму из-за давления щечных мышц на зубные ряды. По наблюдениям Л. В. Ильиной-Маркосян, у большинства детей, болевших рахитом, увеличены нёбно-глоточные миндалины, затруд­нено носовое дыхание, что само по себе может вызвать аномалии прикуса. Нарушение носового дыхания может быть связано с патологическими процессами в полости носа и носоглотке: гипер­трофией нёбных и глоточных миндалин, наличи­ем полипов в носу, искривлением носовой пере­городки, аденоидными разрастаниями.

Затрудненное носовое дыхание приводит к на­рушению жизнедеятельности организма и рассма­тривается как причина расстройств физического развития [Демнер Л. М., Маннанова Ф. Ф., 1981; Сrause U., Laine-А1ауа М. Т., Wallen D.W. 2000]. Отклонение психического развития в сочетании с общей слабостью, бледностью, пониженной резистентностью к инфекциям являются клини­ческими признаками аденоидных разрастаний в носоглотке, затрудняющих носовое дыхание. Ро­товое дыхание приводит к нарушению деятель­ности мимических мышц, в том числе круговой мышцы рта, а также языка. У детей, дышащих че­рез рот, губы не сомкнуты, рот полуоткрыт. Язык располагается на дне полости рта, что вызывает сужение верхнего зубного ряда, а иногда и верх­ней челюсти. У таких детей нередко формируется дистальная окклюзия зубных рядов. Установле­на связь между способом дыхания и развитием основания черепа.

А. А. Гладков (1995) определил увеличение вы­соты нёба при нарушенном носовом дыхании, а также развитие аномалий прикуса при искривле­нии носовой перегородки.

Причиной возникновения аномалий прикуса могут быть аллергические реакции в носоглотке. Установлено их влияние на развитие носовых хо­дов, в результате чего сужаются верхний зубной ряд, челюсть, отмечаются протрузия верхних пе­редних зубов, недоразвитие нижней челюсти.

У детей с аденоидными разрастаниями рас­пространенность зубочелюстных аномалий со­ставляет 62,4 %. Превалируют ротовое дыхание, сужение зубных рядов, нарушение окклюзии. А. А. Погодина (1962) считала, что гипертрофия нёбно-глоточных миндалин, аденоидные разрас­тания на задней стенке глотки приводят к зубо-челюстным аномалиям. При этом формируются дистальная окклюзия зубных рядов и вертикаль­ная резцовая дизокклюзия.

У детей с патологией носоглотки зубочелюст-ные аномалии встречаются в 2—3 раза чаще, чем у здоровых [Маннанова Ф. Ф., 1981].

Механизм возникновения аномалий прикуса у детей с нарушенным носовым дыханием изучила М. М. Ванкевич (1953). Она установила, что при ротовом дыхании изменяется миодинамическое равновесие мыщц-антагонистов и синергистов, Изменяется также положение языка, повышает­ся активность жевательных и щечных мышц, что приводит к формированию резцовой дизокклю-зии.

Болезни детского возраста вследствие осла­бления организма ребенка могут приводить к за­держке роста челюстей [Адамчик А. А., Арсени-наО. И., 1998].

Выделяя местные причины возникновения зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть нарушение естественного вскармливания мла­денца.

Нижняя челюсть относительно верхней у но­ворожденных маленькая (младенческая ретро-гения). На первом году жизни в результате акта сосания при естественном вскармливании ребен­ка происходит активный рост нижней челюсти. Чтобы получить молоко из груди матери, ребе­нок выдвигает нижнюю челюсть, губами захва­тывает сосок. В полости рта возникает отрица­тельное давление. В результате функциональной активности мышц челюстно-лицевой области, определяющих ритмичность движений нижней челюсти, ребенок высасывает молоко из груди матери (рис. 2.74).

При искусственном вскармливании младенца правильное положение его головы играет важ­ную роль для развития зубочелюстной системы. Обычно в соске делают большое отверстие для того, чтобы ребенок получил больше молока.

Ему приходится быстро его проглатывать. Вследствие этого преобладают глотательные, а не сосатель­ные движения. Мышцы челюстно-лицевой об­ласти не принимают активного участия в акте сосания. Кроме того, голова ребенка нередко располагается неправильно: она запрокинута, поэтому задерживается рост нижней челюсти, формируется дистальная окклюзия. Форма и размер соски могут провоцировать развитие зубочелюстных аномалий. Длинная круглая со­ска изменяет положение языка, нарушает миодинамическое равновесие между жевательными мышцами и мышцами языка. Напряжение кру­говой мышцы рта повышается при пользовании соской (рис. 2.75).

Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной системы, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное пита­ние. Искусственно вскормленный ребенок легче подвергается инфекционным и аллергическим заболеваниям.

Зубочелюстные аномалии могут быть след­ствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой пищей. При этом зубочелюстная система не по­лучает достаточной нагрузки, результатом чего

Рис. 27. Схематическое изображение влияния длинной соски и ее формы на расположение губ и языка (по Мюллеру)

может явиться отсутствие трем между временны­ми передними зубами перед их сменой и после­дующее скученное прорезывание и положение постоянных зубов.

По наблюдениям В. Я. Дымшица (1983), у де­тей с вредными привычками зубочелюстные ано­малии наблюдаются в 2 раза чаще, чем без них. Частота вредных привычек с возрастом уменьша­ется: от 24 % в 1—3 года до 7,6 % в 6—7 лет, тогда как частота зубочелюстных аномалий увеличива­ется. Уменьшение вредных привычек с возрастом связано, по мнению многих авторов, с угасани­ем сосательного рефлекса. Считают, что вредные привычки сосания возникают вследствие дли­тельного пользования соской-пустышкой.

Вредные привычки связаны не только с на­рушением вскармливания. Они могут появиться при тяжелых семейных ситуациях — разводах, алкоголизме, смерти родителей, на фоне астени­ческого или невротического характера ребенка, при поступлении в детский сад, школу. Вредные привычки часто встречаются у детей с детским церебральным параличом и другими заболевани­ями ЦНС, при задержке умственного развития.

Известны и другие вредные привычки, при­водящие к неправильному росту челюстей. При­вычка спать с запрокинутой головой сопровож­дается длительным смещением нижней челюсти назад, что способствует формированию дистальной окклюзии. Привычка спать с низко опущен­ной на грудь головой сопровождается смещением нижней челюсти вперед и формированием мезиальной окклюзии.

Привычка спать в одной позе — на спине, жи­воте, на боку, а также с подложенной под щеку рукой — способствует несимметричному разви­тию челюстей, сужению зубных рядов, смеще­нию нижней челюсти.

Положение головы ребенка впереди верти­кальной оси туловища приводит к аномалиям прикуса, в то время как при правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертика­ли.

Неправильное положение туловища в положе­нии стоя, сидя, поддерживание головы ладонями или упор подбородком в твердый предмет приво­дят к зубочелюстным аномалиям [Окушко В. П., 1975; Хорошилкина Ф. Я., 1970 и др.].

Установлено, что при отсутствии трем между временными передними зубами обнаруживает­ся тесное положение постоянных в 80 % случа­ев, тогда как у детей с тремами оно наблюдается только в 7,7 %.

Одной из причин развития аномалий зубоче-люстной системы являются вредные привычки. В. П. Окушко (1975) дала определение вредных привычек как часто повторяющихся сокращений мышц околоротовой области, языка, жеватель­ных и мимических, связанных с сосанием и прикусыванием пальцев, губ, щек, различных пред­метов, привычек, обусловленных нарушением функций дыхания, глотания, речи и жевания, а также привычек, связанных с нарушением позы тела, осанки, положения нижней челюсти и язы­ка в покое и во время функций.

Зубочелюстные аномалии могут возникать вследствие кариеса, его осложнений и связан­ных с ними удалений отдельных временных зу­бов. Чаще наблюдается ранняя потеря времен­ных моляров, что приводит к смещению сосед­них зубов, мезиальному прорезыванию первых постоянных моляров. В последующем места для прорезывания премоляров бывает недостаточно (рис. 2.76).

Ранняя потеря передних зубов верхней че­люсти происходит чаще вследствие травмы, что также приводит к смещению соседних зубов, на­рушению формы и размеров зубного ряда, раз­витию неправильной окклюзии.

Кариес и его осложнения являются основны­ми причинами деформаций зубных рядов, зубо-альвеолярного удлинения в области противостоя­щих зубов, формирования аномалий окклюзии.

Проблеме кариеса в специальной литерату­ре уделено наибольшее количество исследова­ний. В. Р. Окушко (1971; 2002: журн. «Новое в сто-мат.», № 4; 2003), касаясь вопросов его патогенеза, сообщает следующее. Антропологи, обнаружив акселерацию физического развития, заметили, что она относится к более раннему и менее упо­рядоченному прорезыванию зубов. На популяционном уровне сроки прорезывания коррелируют со скелетным возрастом и все условия для уско­рения общего физического развития способству­ют сокращению сроков прорезывания зубов на 1-1,5 года. В связи с этим большая часть коронки зуба начинает контактировать с агрессивной сре­дой полости рта, находясь на стадии структурно-функциональной незрелости, т. е. пониженной резистентности к кариесу.

Вопросам профилактики кариозной болезни и выявлению ее взаимосвязи с аномалиями прикуса посвящены работы Е. В. Боровского, В. К. Леон­тьева (2001); Э. Б. Сахаровой (1984), А. В. Алим-ского (2000: журн. «Новое в стомат.», № 1; 2001; 2002), Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001), Н. В. Курякиной, Е. В. Свитенковой (2001) и других, которые обращают внимание на необхо­димость своевременного и качественного лече­ния временных кариозных зубов для сохранения целостности зубных рядов и предотвращения развития зубочелюстных изменений. Кариозное разрушение зубов негативно сказывается на по­казателях стоматологического статуса взрослого населения, на санацию которого требуются за­траты неизмеримо больше тех, которые могли бы быть при правильной организации оздоровления временных зубов у детей в период их смены.

Осложнения кариеса могут привести к воспа­лительным заболеваниям челюстей, в том числе к остеомиелиту. Он может развиться вследствие травмы, а также гематогенно. При остеомиелите возможна гибель зачатков как временных, так и постоянных зубов, а иногда и отдельных участ­ков костной ткани челюстей. Гибель мыщелкозого отростка нижней челюсти в детском возрас­те приводит к замедлению или остановке роста челюсти на стороне повреждения и к развитию резко выраженных паталогий.

К асимметричному росту челюстей, несимме­тричной форме зубных рядов и лица может при­вести жевание на одной стороне. Эта привычка иногда возникает по причине разрушения зубов на другой стороне или их удаления. Следствием может также явиться односторонняя гипертро­фия жевательных мышц.

Причиной деформации челюстей являются де­фекты какого-либо их участка вследствие патоло­гического процесса или в результате оперативного вмешательства. В период роста челюстных костей дефекты альвеолярного отростка, тела челюсти способствуют развитию вторичных изменений.

Потеря зачатков временных и постоянных зу­бов, удаление временных зубов в раннем возрасте всегда приводят к нарушению роста и формообра­зования альвеолярного отростка и отклонениям зубного ряда. По свидетельству Л. В. Кипкаевой и Т. Н. Тереховой (2002), дефекты зубных рядов в пе­риод смены зубов встречаются у 17,65-50 % детей в возрасте 7—9 лет. Из принятых на ортодонтиче-ское лечение 107 детей у 53,27 % выявлены на­рушения формирования, наиболее часто — уко­рочение, у 29,9 % — аномалии прикуса нередко в сочетании с вертикальными и трансверсальными отклонениями, смещением первого постоянного моляра на место рано удаленного второго вре­менного моляра. В этой группе лишь у 5 % детей не диагностировано изменений в формировании зубных рядов и прикуса.

Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы, является дей­ствие мышц челюстно-лицевой области как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физиологического по­коя. Сохранение миодинамического равновесия между мышцами-антагонистами и синергистами создает условия для нормального развития зубо­челюстной системы. Нарушение функции жева­ния в результате изменения миодинамического равновесия является мощным этиологическим фактором возникновения отклонений положе­ния зубов и развития челюстей, приводящих к аномалиям прикуса.

Нарушение миодинамического равновесия наблюдается между щечными, жевательными, височными и надподъязычными мышцами, между круговой мышцей рта, подбородочной, мышца­ми дна полости рта, а также между жевательными и щечными мышцами (рис. 28).

Функциональная недостаточность круговой мышцы рта может обусловить увеличение длины верхнего зубного ряда и выраженную дистальную окклюзию. Это объясняется тем, что ослабляется давление круговой мышцы рта на верхнюю че­люсть, а давление языка начинает превалировать. При этом резцы смещаются в губном направле­нии, увеличиваются длина зубного ряда и сагит­тальная щель между резцами. При дистальной окклюзии изменяется положение нижней губы: соприкасаясь с нёбной поверхностью верхних резцов, она способствует их вестибулярному от­клонению.

Функциональное состояние круговой мыш­цы рта связано с длиной верхнего зубного ряда и его апикального базиса, величиной сагитталь­ной щели. При некоторых аномалиях окклю­зии зубных рядов биоэлектрическая активность круговой мышцы рта повышается в несколько раз по сравнению с нормой. При относительном физиологическом покое нижней челюсти тонус круговой мышцы рта больше, чем мышц языка.

Язык оказывает влияние на положение рез­цов: чем выше биоэлектрическая активность его мышц, тем больше протрузия резцов верхней че­люсти. Нарушение функции языка может приве­сти к дистальной или мезиальной окклюзии.

Функциональное состояние мышц языка вза­имосвязано с сагиттальными размерами зубных рядов: длиной переднего отрезка верхнего зубно­го ряда и его апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис верхней и нижней челюстей, тем меньше объем полости рта и выше биопотенциалы мышц языка.

Язык является сильным мышечным органом, который существенно влияет на формирование зубочелюстной системы. Макроглоссия — уве­личенный размер языка — приводит к наруше­ниям роста челюстных костей и возникновению резцовой дизокклюзии. Язык может изменять положение в полости рта при заболе­ваниях носоглотки и затрудненном носовом ды­хании.

Большое значение в возникновении и разви­тии зубочелюстных аномалий имеют нарушения функции мышц, участвующих в глотании.

С начала и до окончания полного прорезы­вания временных зубов происходит изменение типа глотания: формируется соматический тип. Он осуществляется при сомкнутых зубных рядах, язык упирается в оральную поверхность зубов, его кончик — в нёбную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие между мышцами, окружающими зубные ряды. После рождения ребенка и до про­резывания временных зубов наблюдается инфан­тильный тип глотания. Язык во время глотания упирается в мягкие ткани губ и щек.

Если инфантильный тип глотания сохраняется и после полного прорезывания временных зубов, то кончик языка проскальзывает между передни­ми зубами. Превалирует функция подбородочной мышцы. Наблюдается деформация зубных рядов: зубоальвеолярное укорочение в переднем участке нижней челюсти, протрузия передних зубов верх­ней челюсти — формируется дизокклюзия. Для таких детей характерны определенные призна­ки: несмыкание губ, напряжение подбородочной мышцы (симптом «наперстка») и мимических мышц. Изменяется миодинамическое равновесие между мышцами-антагонистами и синергистами, повышаются биопотенциалы надподъязычных мышц в состоянии относительного физиологиче­ского покоя нижней челюсти и при жевании. В то же время снижается биоэлектрическая активность жевательных и височных мышц. В начале жевания миодинамическое равновесие и координирован­ная деятельность мышц челюстно-лицевой об­ласти могут быть не нарушены. Сначала проис­ходит увеличение периода жевания и количества жевательных движений. По данным Т. Ф. Косыре -вой и соавт. (1997), уменьшение высоты нижнего участка лица сопровождается повышением био­потенциалов жевательных и мимических мышц.

Не всегда удается определить в клинических условиях, что первично — изменение морфоло­гии в зубочелюстной области или функций либо то и другое развивается параллельно. Доказано, что при ограничении подвижности ВНЧС, об­условленных их заболеванием, нарушается коор­динация функций жевательных мышц: значение биопотенциалов мышц, поднимающих нижнюю челюсть, снижается, а опускающих — резко воз­растает по сравнению с нормой.

Изменение положения нижней челюсти при ее физиологическом покое приводит к зубоче-люстным аномалиям. Челюсть может быть опу­щена в связи с нарушением мышечного равнове­сия между задними и передними мышцами шеи, а также функций жевательных мышц и круговой мышцы рта. Неправильное положение челюсти может быть обусловлено изменением функции языка и такими вредными привычками, как вы­движение челюсти или ее смещение в сторону.

Экзогенные причины зубочелюстно-лицевых аномалий способствуют возникновению и разви­тию не только функциональных, но и морфоло­гических нарушений, относящихся к аномалиям зубов, зубных рядов, челюстей, костей лицевого отдела черепа. В связи с взаимообусловленностью функциональных и морфологических нарушений для их диагностики следует изучать боковые ТРГ головы.

Основные сведения при их изучении включа­ют анализ данных краниометрии, гнатометрии, профилометрии, определения основного направ­ления роста челюстей и анализ морфологических нарушений, свидетельствующих о функциональ­ных и эстетических нарушениях в зубочелюстно-лицевой области.

Известно много факторов, способствующих формированию зубочелюстных аномалий. Они могут сочетаться, иногда действуют последователь­но, в связи с чем не всегда можно четко разделить их на общие и местные, эндогенные и экзогенные. Поэтому их распределение нередко бывает услов­ным. Доля эндогенных наследственных причин в развитии зубочелюстно-лицевых аномалий значи­тельно меньше, чем таковая экзогенных. Поэтому основное внимание следует уделять изучению и устранению этиологических факторов внешней среды, способствующих нарушению развития ор­ганов зубочелюстно-лицевой области.

2.5.3*СмтФшттття^и'' • ~ * ^;-этиологических факторов развития -^; зубочелюстно-лицевых аномалий

Этиологические факторы развития зубочелюст­но-лицевых аномалий можно установить на основании сбора и обобщения данных анамне­за, суммирования сведений из историй болезней, клинического обследования пациентов, диагно­стических моделей и ОПТГ челюстей, боковых ТРГ головы и других дополнительных методов.

Анализ результатов комплексных методов об­следования пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями позволил Ф. Я. Хорошилкиной и соавт. (1982) систематизировать основные эти­ологические факторы, способствующие возник­новению и развитию функциональных, морфо­логических и эстетических нарушений. Автором составлен алгоритм обследования пациентов, использование которого врачами-ортодонтами облегчит выявление индивидуальных отклоне­ний и составление плана профилактических и лечебных мероприятий.

I. Семейные и генетически обусловленные фак­торы.

• Наличие у близких родственников сходных аномалий:

- лицо (в фас — узкое, средней ширины, широкое), асимметричное, деформи­рованное, нетипичной формы, в про­филь — выпуклое, прямое, вогнутое;

- размеры лица и черепа (уменьшены, увеличены, в том числе отдельных участ­ков).

II.Болезни матери (до и в период беременности) и родовая травма новорожденного.

· Болезни (инфекционные, хронические, токсикоз беременности и др.).

· Нарушения питания (голодание, дефицит витаминов, микроэлементов и др.).

· Неблагоприятные экологические воздей­ствия.

· Травматическое повреждение живота.

· Психическая травма.

· Неправильное положение плода.

· Преждевременные (недоношенность пло­да) или запоздалые роды.

· Осложнения во время родов.

III. Ослабление организма ребенка и его общие
заболевания.

· Искусственное неправильное и неполно­ценное вскармливание.

· Многократно перенесенные инфекцион­ные и другие болезни (в том числе рахит, диспепсия и др.).

· Общие нарушения.

· Наследственные заболевания.

· Врожденные пороки развития (несраш; ние верхней губы, альвеолярного отростк нёба, лица и др.).

· Заболевания ЛОР-органов, органов дых. тельной, сердечно-сосудистой, эндокрш ной систем, органов пищеварения.

· Заболевания опорно-двигательного аппарата и нарушения осанки.

· Психические и другие заболевания.

IV.Нарушения функций зубочелюстной систем] и наличие парафункций.

· Затрудненное носовое и ротовое дыхание

· Неправильное глотание.

· Длительное сосание соски.

· Неправильные контакты языка с окружающими органами и тканями в покое и в время функций дыхания, речи, глотания жевания.

· Искажение произношения фонем.

· Нарушение откусывания пищи и жевания

· Функциональная перегрузка отдельных зубов и их групп.

· Наличие парафункций в зубочелюстной области, различных вредных привычек: сосания и прикусывания пальцев, губ, щек языка, различных предметов; неправиль­ной позы во время сна (запрокидывание головы или ее склонение на грудь) и бодр­ствования; нарушение функций мимиче­ских, жевательных, супра-, инфрахиоидальных мышц, грудных и мышц языка е связи с нарушенной осанкой.

· Аномалии положения языка (кончика, спинки, боковых участков в покое и во вре­мя функций).

· Привычное смещение нижней челюсти вперед, в сторону, назад в покое или при окклюзии зубных рядов; бруксизм; смеще­ние суставных головок при окклюзии зуб­ных рядов.

· Нарушения функции ВНЧС.

V.Аномалии формы зубов, величины, количе­ства, структуры твердых тканей и стадий фор­мирования.

· Изменения форм коронок, корней зубов.

· Аномалии величины зубов (макро-, микро-дентия).

· Аномалии количества зубов: гипердентия (сверхкомплектные зубы) и гиподентия (адентия частичная, множественная, пол­ная), их локализации.

· Ранняя потеря зубов (временных, постоян­ных).

· Повышенная стертость жевательной по­верхности зубов (временных, постоян­ных).

· Недостаточная стертость бугров временных зубов (чаще клыков).

· Изменения твердых тканей зубов: множе­ственное кариозное разрушение коронок, его локализация; аномалии формирования верхушек корней и их рассасывания; ги­поплазия эмали передних и боковых зубов и степень ее выраженности; гиперплазия эмали, наличие эмалевых капель; отколы коронок зубов (чаще резцов верхней че­люсти в результате травмы); нарушения стадий формирования коронок и корней зачатков зубов на верхней и нижней челю­стях (8 стадий по Т. А. Точилиной, 1985).

VI. Аномалии положения зубов.

· Корпусное смещение, наклон зубов (ангуляция, торк).

· Вестибулопозиция отдельных зубов или их групп.

· Лингвопозиция отдельных зубов или их групп.

· Мезиопозиция отдельных зубов или их групп.

· Дистопозиция отдельных зубов или их групп.

· Супра- или инфрапозиция отдельных зубов или их групп по отношению к окклюзионной плоскости.

· Тортопозиция — поворот отдельных зубов или их групп вокруг вертикальной оси.

· Транспозиция — обмен местами соседних зубов, чаще клыков и резцов, КЛЫКОВ и первых премоляров.

· Аномалии положения зачатков зубов в альвеолярном отростке: уровень располо­жения, угол наклона продольной оси в на­правлении прорезывания и против него.

· Нарушение последовательности располо­жения зубов.

· Нарушение симметрии положения зубов.

· Нарушение проксимальных контактов между зубами при их скученном положе­нии или при наличии трем.

VII. Аномалии прорезывания зубов.

· Наличие препятствия для прорезывания зуба.

· Задержка временных зубов в зубном ряду после средних сроков их смены.

· Задержка прорезывания постоянных зубов после средних сроков выпадения времен­ных.

· Последствия травмы или хронического вос­палительного процесса в альвеолярном от­ростке или теле челюсти (смещение зачатка зуба, его неправильное формирование).

· Оперативные вмешательства на челюстях по поводу онкологических, воспалитель­ных заболеваний, врожденной патологии, ретенции зубов.

VIII. Аномалии зубных рядов — формы, разме-
ров.

· Деформации в трансверсалъном направлении: сужение, расширение.

· Нарушения в сагиттальном направлении: 1) удлинение (протрузия передних зубов с наличием трем или без них, наличие сверх­комплектных зубов в зубном ряду, поворот боковых зубов вокруг продольной оси, за­держка временных моляров); 2) укорочение (ретрузия передних, мезиальное смещение боковых зубов, вытеснение из зубного ряда отдельных передних или боковых зубов, мезиальная миграция зубов после ранней потери отдельных зубов, поворот перед­них зубов вокруг продольной оси, задерж­ка временных передних зубов, частичная адентия, ранняя потеря отдельных зубов, смещение зубов, ограничивающих дефект), недостаток места в зубном ряду или его от­сутствие для отдельных зубов.

· Аномалии в вертикальном направлении: в результате зубоальвеолярного укорочения или удлинения в переднем или боковых участках зубных рядов, сочетанной пато­логии, в том числе с нормальным размером переднего и боковых участков.

• Асимметричный зубной ряд в трансверсалъ­ном, сагиттальном, вертикальном направлениях.

IX.Аномалии окклюзии зубных рядов.

• В боковых участках:

— в сагиттальном направлении (дисто- и мезиоокклюзия);

— в вертикальном направлении (глубокое резцовое перекрытие, дизокклюзия);

— в трансверсальном направлении (пере­крестная окклюзия);

— экзо- и эндоокклюзия (нарушение рас­положения нижних боковых зубов по отношению к верхним).

• В переднем участке:

— в сагиттальном направлении (наличие сагиттальной щели между центральны­ми резцами верхней и нижней челю-

стей; обратное резцовое перекрытие);

— в вертикальном направлении (глубокое резцовое перекрытие, дизокклюзия);

— в трансверсальном направлении (об­ратная окклюзия в области клыков за счет сужения или расширения одного зубного ряда, сочетания таких наруше­ний).

X. Аномалии окклюзии пар зубов-антагонистов в

сагиттальном, вертикальном и трансверсаль­ном направлениях.

XI. Аномалии формы, величины челюстей и их
отдельных анатомических участков.

• Изменения формы каждой челюсти.

• Нарушения размеров каждой челюсти.

• Аномалии в сагиттальном направлении (величина каждой челюсти — макро- и микрогнатия).

• Отклонения в вертикальном направлении: увеличение зубоальвеолярной высоты в пе­реднем, боковом участках одной или обеих челюстей.

• Уменьшение зубоальвеолярной высоты в переднем, боковом участках челюсти или обеих челюстей.

• Сочетания увеличения и уменьшения вы­соты в переднем и боковых участках челю­стей между собой и с нормальными разме­рами.

• Дефекты в трансверсальном направлении: симметричное, асимметричное сужение одной из челюстей; расширение одной из челюстей; сочетание сужения и расшире­ния челюстей между собой и со средними размерами.

• Аномалии величины и взаимоотношения отдельных участков челюстей: уменьшенные либо увеличенные углы нижней челюсти; нарушение соотношений длины ветвей нижней челюсти и ее тела; недоразвитие альвеолярного отростка в переднем участке одной или обеих челюстей; сочетание нарушений с нормальным размером альвеолярного отростка.

XII.Аномалии позиции челюстей и их инклинации.

• Позиции челюстей в сагиттальном направлении: анте- и ретропозиция одной из че­люстей; сочетание анте- и ретропозишш челюстей между собой и со средней пози­цией.

• Инклинация челюстей в вертикальном направлении: анте- и ретроинклинапия средняя инклинация.

XIII.Основное направление роста челюстей.

• Горизонтальное, нейтральное, вертикаль­ное.

XIV.Нарушения пародонта и мягких тканей по­лости рта.

• Воспаление десневых сосочков.

• Воспаление слизистой оболочки альвео­лярного отростка.

• Атрофия костной ткани вершин межзуб­ных перегородок, костной ткани вокруг зубов.

• Изменения периодонтальных тканей, в том числе в области верхушек корней.

• Подвижность зубов (горизонтальная, вер­тикальная, сочетанная).

• Функциональная перегрузка отдельных зу­бов и их групп.

• Величина языка (относительная макро- и микроглоссия).

• Наличие отпечатков зубов на языке (на кончике, боковых поверхностях).

• Борозды на спинке языка (продольные, по­перечные).

Низкое прикрепление уздечки верхней губы, расположение ее основания в области срединной межальвеолярной перего­родки между корнями центральных резцов верхней челюсти.

• Уздечка языка — укороченная, прикре­пленная близко к его кончику, широкая.

• Высокое прикрепление уздечки нижней губы, отслаивание вершины межзубного сосочка.

• Мелкое преддверие полости рта.

• Наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек; намины, обусловленные прикусыванием внутренней поверхности щек.

• Увеличенные нёбно-глоточные миндалины.

• Увеличение аденоидные разрастания на задней стенке глотки.

• Несращение верхней губы, мягкого неба.

XV. Нарушения размеров основания черепа и костей лицевого отдела.

• Укороченное, удлиненное основание че­репа.

• Нарушения развития костей лицевого от­дела черепа.

• Изменения высоты лицевого отдела чере­па: передней, задней, соотношения этих высот.

XVI. Экологические причины.

• Загрязнение окружающей среды (факторы химические, физические, бактериологиче­ские).

XVII. Нарушения эстетики лица, величины и
расположения его мягких тканей.

• Нарушения лица в фас: Асимметрия лица.

— укороченная или удлиненная нижняя часть;

— синдромы короткого или длинного лица;

— нарушения носа (формы его спинки, кончика; величины носа);

— резкая выраженность или сглаженность носогубных складок;

— несомкнутые губы в покое, нарушения высоты каждой губы (укороченная, уд­линенная);

— нарушения величины красной каймы губ (узкая, широкая, вывернутая);

— изменение размеров ротовой щели;

— зияющая ротовая щель и десневая улыб­ка;

— аномальное положение передних зу­бов, заметное в покое, при разговоре и улыбке;

— дефекты зубных рядов в переднем участке;

— глубокая супраментальная борозда;

— западение подбородка или его выстоя-ние;

— наличие точечных углублений на коже подбородка (симптом «наперстка») и в области углов рта, свидетельствующих о функциональных нарушениях;

— наличие двойного подбородка при низ­ком расположении языка;

— пигментные пятна на лице вокруг глаз, рта, характерные для ГЭД и множе­ственной адентии;

— гипотрихоз, наличие пушковых волос на голове, характерных для множе­ственной адентии при ГЭД;

— редкие брови и ресницы;

— оттопыренные уши и отклонения их расположения в вертикальном направ­лении.

• Нарушения лица в профиль:

— резко выпуклое лицо («птичье») или во­гнутое лицо (измененное расположение подносовой точки, верхней губы, под­бородка в биометрическом профиль­ном поле Дрейфуса, нарушенная форма профиля по отношению к эстетической плоскости Ricketts, нарушенные вели­чины угла Т по Schwarz и губного угла по Шмерцлеру);

— диспропорциональные соотношения верхней, средней и нижней частей лица.

Следует подчеркнуть, что аномалии прикуса полиэтиологичны, поэтому важно выявить ин­дивидуальные сочетания причин их развития, чтобы устранить их в процессе лечения.

Методы диагностики зубочелюстных аномалий

В последующих главах будут рассмотрены вопросы, связанные с клиническим обследованием детей, а также с использованием специальных методов исследования, к которым относятся методы антропометри­ческих измерений лица и головы пациента, его гипсовых моделей челюстей, рентгенологический и функ­циональный методы.

Комплексное исследование зубочелюстной сис­темы пациента необходимо для постановки правиль­ного диагноза и выбора плана и метода его лечения. Только полное обследование пациента позволит точно классифицировать те или иные аномалии зу­бов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определить аномалии размеров, положения челюс­тных костей, их взаимоотношения, то есть выявить обусловленность аномалии окклюзии, установив симптомокомплекс морфологических и функцио­нальных изменений зубочелюстной системы.

Следует помнить, что аномалии зубов, зубных ря­дов, челюстных костей в конечном итоге приводят к аномалиям окклюзии зубных рядов, которые вклю­чают в себя весь симптомокомплекс зубочелюстных аномалий. Вид смыкания зубных рядов может быть один и тот же, а причины, приводящие к этой ано­малии, могут быть разные. Отсюда и план лечения будет индивидуальный.

В основе аномалии окклюзии зубных рядов лежат аномалии зубов, зубных рядов, апикальных бази­сов челюстей, аномалии челюстей, которые в ито­ге приводят к нарушению эстетики лица, а также к функциональному расстройству мышц челюстно-лицевой области. Именно на это следует обращать особое внимание при обследовании, как определя­ющее при решении вопроса о проведении ортодон-тического лечения.

Клиническое обследование пациента

В ортодонтии используются как клинические, так и специальные (дополнительные) методы диа­гностики.

Клиническое обследование является ведущим при постановке диагноза в ортодонтии. Оно вклю­чает в себя опрос (сбор анамнеза), осмотр лица, ос­мотр рта.

Опрос служит для получения следующих сведений:

1. паспортные данные,

2. анамнестические данные:

-состояние здоровья матери во время бере­менности, течение родов,

-состояние ребенка при рождении,

-способ и сроки вскармливания ребенка,

-состояние здоровья ребенка, перенесенные им заболевания,

-сроки прорезывания молочных зубов,

-когда ребенок начал ходить и говорить,

-положение ребенка во время сна,

-наличие вредных привычек,

-причины и время преждевременной потери зубов,

-начало смены молочных зубов и сроки про­резывания постоянных зубов,

-жалобы.

Осмотр лица пациента позволяет оценить:

-лицевые признаки,

-симметричность левой и правой половин лица,

-пропорциональность лица,

-профиль лица.

При осмотре рта проводится:

-осмотр зубов (заполняется зубная форму­ла),

-осмотр зубных рядов, альвеолярных отрост­ков,

-определение прикуса (окклюзии зубных рядов),

-оценка расположения уздечек верхней и нижней губ, языка,

-оценка расположения и размера языка,

-изучение конфигурации неба.

 

Клиническое обследование начинается с опроса ребенка и его родителей. Ортодонта интересует ряд общих данных о пациенте: возраст, место его жи­тельства, бытовые условия, питание, место воспита­ния или обучения, род занятий родителей.

Опрос также необходим для определения этио­логии аномалии зубочелюстной системы. Следует выяснить у матери ребенка состояние ее здоровья во время беременности, наследственность, течение родов, доношенным или недоношенным родился ребенок, его вес при рождении, способ вскармлива­ния (грудное, искусственное или смешанное) и до какого времени, который по счету ребенок. Уточ­няют, в каком возрасте и какой степени тяжести он перенес различные заболевания (рахит, диспепсию, гастроэнтерит, корь, коклюш, ветряную оспу, скар­латину, дифтерию и другие). Обращают внимание на время прорезывания первых молочных зубов, когда ребенок начал ходить и говорить. Выясняют, как дышит ребенок днем и ночью (дыхание носо­вое или ротовое, с закрытым или открытым ртом), а также привычное положение ребенка во время сна, есть или были ли вредные привычки и какие (со­сание пальца, языка, кусание ногтей, карандаша и др.). Уточняют время и причины преждевременной потери молочных и постоянных зубов, время начала смены зубов.

Выясняют, проводилось ли ранее ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), проводилось ли хирургическое вме­шательство во рту (по какому поводу и когда), имела ли место травма челюстно-лицевой области, какие неудобства пациент испытывает в данный момент, на что жалуется (эстетические или функциональные нарушения).

При осмотре ребенка оценивают его соматическое и психическое развитие, соответствие его возрасту. Обращают внимание на рост, вес, упитанность, уде­ляют внимание физическому развитию и осанке.

Лицо пациента осматривают в фас и профиль, определяют высоту лица, симметричность левой и правой половин лица, определяют положение голо­вы.

Эти сведения позволяют дать общую характерис­тику роста и формирования организма и, что важно, могут помочь определить патогенетическую взаи­мосвязь зубочелюстных аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.

Антропометрические исследования лица и головы пациента

Эстетика (от греч. Aisthetikos — относящийся к чувственному восприятию — наука о прекрасном в природе и искусстве. Эстетические категории (кра­сота, гармония, мера) в античные времена считались не только характеристикой и эталоном произведе­ния искусства или явления природы, но и формо­образующими принципами как природы в целом, так и общественной жизни. Другими словами, эс­тетика - это философская наука об общих принци­пах творчества по законам красоты. В стоматологии и, в частности, в ортодонтии эстетическая оценка выступает как результат соотнесения объекта и его свойств с выработанным человеком за века эстети­ческим идеалом, играющим роль своего рода «эта­лона», нормы для этой оценки. Эстетический идеал не есть нечто произвольно возникающее в сознании человека, он формируется под определяющим вли­янием природных и социальных условий, в которых живет человек.

Медицинская эстетика призвана заниматься реа­билитацией физических свойств человеческого тела в соответствии с научно обоснованными критери­ями эстетической оценки. Это законы пропорцио­нальности и симметрии, принципы формообразо­вания и цветовой гармонии, возрастные и половые особенности и др. Тезис «о вкусах не спорят» сегод­ня утратил свое содержание. Количественные мето­ды в эстетике открывают все новые закономерности в структуре красоты человека и позволяют, аргумен­тированно объяснить ее признаки.

Чтобы иметь возможность судить о какой-либо патологии в строении или функции органов лица, необходимо знать совокупность признаков их нор­мального состояния. Понятие «норма» в своем развитии прошло пять этапов. На I этапе понятие «норма» характеризовалось как гармоничная про­порциональность в строении лица, однако в жизни идеальная гармония встречается редко. В связи с этим на II этапе появилось понятие «средняя нор­ма». Несмотря на то что математически полученная «средняя норма» явилась своего рода эталоном для сравнения, на практике оказалось, что допустимые колебания от нее были значительными и зависели от многих факторов. На III этапе появилось поня­тие «средняя индивидуализированная норма», зави­сящая от возраста, пола, расы и др., а также суще­ствующей взаимозависимости между параметрами и признаками лица. IV этап сформировал понятие «целостная норма», когда отвергаются статистиче­ские понятия о норме и обосновываются положе­ния о «функциональном и эстетическом оптимуме». На V этапе, благодаря применению современных методов изучения строения головы и лица и функ­ции их органов и тканей появилось понятие «ин­дивидуальная оптимальная норма». Данное поня­тие позволяет устанавливать для каждого человека оптимальную индивидуальную морфологическую, функциональную и эстетическую норму, к которой следует стремиться.

Эстетика имеет два измерения - объективное и субъективное. Объективная (замечательная) кра­сота основана на непосредственном рассмотрении объекта, подразумевая, что объект обладает свойс­твом, достойным похвалы независимо от сознания человека. Субъективная (приятная) красота — ка­чество, определяемое личными взглядами и вкусами человека. Стоматологи должны видеть объективную эстетику (замечательная красота) зубочелюстно-лицевой системы, замечая единство, форму, структуру, баланс, цвет, функцию и вид зубных рядов.

Рис.29. Топографические области лица: 1- лобная,

2- глазничная, 3- носовая, 4- подглазничная, 5- ротовая, 6- подбородочная, 7- щечная, 8- околоушно-жевательная; 9- скуловая; 10- височная.

Принято рассматривать следующие топографи­ческие области лица: лобную, глазничную, носо­вую, подглазничную, ротовую, подбородочную, щечную, скуловую (рис. 29).

В формировании лица участвуют многие компо­ненты, создающие устойчивые анатомические па­раметры: форма и размеры костей лицевого черепа, или скелета лица.

Скелет лица (лицевой отдел черепа представляет его основу, ведущую конструкцию). Как бы ни были развиты мускулатура и подкожная жировая клетчат­ка внешний облик в значительной мере определя­ется конструкцией и формой костной основы лица. Каждый человек имеет свои особенности строения черепа и неповторимые характеристики внешности, однако конструктивно-анатомическая форма голо­вы в основе своей у всех одинаковая. В связи с этим, определяя местоположение конструктивных линий, следует помнить, что они лежат у основания костей черепа, а не на поверхности лица (рис. 30).

Эстетические проблемы должны быть зафиксиро­ваны при диагностике. К сожалению, эстетичность лица достаточно субъективна. Вследствие этого при обследовании оценивают пропорции лица, а не эс­тетические категории.

Для изучения мягких тканей лица используют следующие точки (рис. 31):

V (vertex) — наиболее высоко расположенная в срединной плоскости точка черепа;

gl (glabella) - наиболее выступающая точка на нижней части лба;

n (nasion) - точка, расположенная в месте пересе­чения плоскости N-S с кожей профиля лица;

pr (pronasale) - кончик носа;

sn (subnasale) - точка перехода нижней части носа в верхнюю губу;

UL (labiale superius) - наиболее выступающая точ­ка красной каймы верхней губы;

sto (stomion) - точка пересечения линии смыка­ния губ со срединно-сагиттальной плоскостью;

LL (labiale inferius) - наиболее выступающая точка красной каймы нижней губы;

sm (supramentale) - наиболее вогнутая точка подбородочно-губной борозды;

pg (pogonion) - наиболее выступающая точка мяг­ких тканей подбородка;

gn (gnathion) - наиболее нижняя точка мягких тканей подбородка;

me (menton) - нижняя точка на контуре мягких тканей нижней части подбородка;

or (orbital rim) — точка пересечения вертикаль­ной линии, проходящей через середину зрачка, и нижнего края глазницы;

Рис.31. Расположение мягкотканых точек на лице и на ТРГ головы в боковой проекции.

sp (subpupil) — точка, находящийся на 1/2 расстоя­ния от точки or до точки основания носа;

nb (nasal base) — точка наибольшего углубления в области крыла носа;

ро (porion) — точка, находящаяся на середине вер­хнего края наружного слухового прохода;

cdl (condylion) — наиболее передняя точка на се­редине мыщелкого отростка нижней челюсти;

zy (zygion) — наиболее выступающая кнаружи точка скуловой дуги;

ch (cheilion) — точка угла рта: переход красной каймы верхней губы в нижнюю;

go (gonion) — наиболее нижняя и расположенная кзади точка мягких тканей в области угла нижней челюсти;

---

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 2606 | Нарушение авторских прав

---

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

---