АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Положение губ относительно эстетических плоскостей

Неудовлетворительная в эстетическом отноше­нии форма лица зависит от многих факторов, часть из которых можно определить при изучении боко­вых телерентгенограмм головы.

C.C.Steiner (1962) предложил изучать положение губ относительно линии (S-line), соединяющей се­редину S-изгиба, образованного контуром носа и верхней губы, с кожной точкой pg (рис. 58). По­зицию губ он оценивал в 2 положениях, а именно -губы впереди или позади эстетической линии.

R.M.Ricketts (1957) рекомендовал определять положение губ относительно эстетической линии (Е-линии). Ее проводят через наиболее выступаю­щие точки носа и мягкотканого подбородка - точку pg(рис. 59). При гармонично развитом лице губы располагаются позади этой плоскости - верхняя губа на 2-3 мм, нижняя на 1-2 мм.

Рис. 58 Изучение положения губ по отношению к S-line по C.C.Steiner.

Рис.59 Изучение положения губ по отношению к Е-линии по R.M.Ricketts.

Рис.60 Изучение положения губ по отношению к B-линии по С.J.Burston.

Рис.61 Изучение положения губ по отношению к углу Z по L.L.Меrrifield.

Для изучения положения верхней и нижней губ на профиле мягких тканей С.J.Вurston (1967) предло­жил использовать В-линию, соединяющую мягкотканные точки sn и pg (рис. 60). Автор провел ли­нейные измерения от выступающих точек верхней и нижней губ по перпендикуляру к этой линии. Эта линия ссылки не зависит от размера носа, рост кото­рого продолжается до 27 лет. По данным С.J. Burston отношение нижней губы к верхней составляет 2:1 у мужчин и 2:3 у женщин. Верхняя губа должна рас­полагаться впереди этой линии на 3,5мм± 1,4мм, а нижняя губа - впереди на 2,2мм±1,6мм. Перемеще­ние зубов может изменить положение губ к линии sn –pg, а следовательно и эстетику лица. Укорочение зубного ряда за счет удаления отдельных зубов сле­дует избегать, если в результате ортодонтического лечения губы окажутся позади этой линии. При со­четании скученного положения зубов и протрузии губ по отношению к линии sn —pg, удаление отде­льных зубов приводит к нормализиции положения губ.

L.L.Меrrified (1966) проанализировал профиль мягких тканей лица используя угол Z. С этой це­лью он проводил касательную к выступающей точке верхней губы и мягкатканой точке продолжая ее вверх до пересечения с франкфуртской горизонта­лью. Нижний внутренний угол образованный пе­ресечением этих линий, автор назвал углом Z (рис. 61). При постоянном правильно сформирован­ном прикусе и гармонично развитом профиле лица его величина равна 80°±5°. По данным Л.В.Польма (1996) при физиологической окклюзии зубных ря­дов средняя величина угла Z равна 72,2°±2,9°, что подтверждает данные S.Е. Вishara (1981).

Рис.62 Анализ профиля мягких тканей по Holdaway (Н-линия, Н-угол).

Рис.63 Лицевой угол (R.А. Holdaway).

R.А. Holdaway (1983, 1984) использовал касатель­ную (Н-Linе) к наиболее выступающим точкам вер­хней губы и мягких тканей подбородка (рис. 62). По данным автора профиль мягких тканей лица гармоничен, если нижняя губа располагается по от­ношению к Н-линии на расстоянии от минус 1 мм до плюс 2 мм и при этом делит пополам основную S-образную кривую; кончик носа располагается на 9-12 мм впереди этой линии, глубина носогубной борозды от 3 до 7 мм, глубина супраментальной борозды - 5 мм. Разница в толщине верхней губы в области точки А и толщиной в области ее красной каймы более 2 мм свидетельствует о напряжении верхней губы. Автор изучил величину лицевого угла, образованного франкфуртской горизонталью и ли­нией п — Он равен в норме 90 - 92°(рис. 63). Предложенный R.А.Ноldawау угол Н, образованный Н-линией и линией n — pg при гармоничном лице равен 10°, но может колебаться в пределах от 7 до 15°. Если выпуклость переднего участка верхней че­люсти увеличивается или уменьшается в точки А, то угол Н будет увеличиваться или уменьшаться (табл. 8). Поэтому угол Н различен у разных пациентов.

Табл. 8

Зависимость между положением точки А на верхней челюсти и величиной угла Н (R.А.Ноldawау).

Подбородок

Конфигурация мягких тканей подбородка опре­деляется не только строением костных структур, но также толщиной и тонусом подбородочной мышцы. Другими важными факторами являются морфоло­гия и черепно-лицевое соотношение нижней челюс­ти. Также как ширина подбородка, высота подбо­родка важна с точки зрения ортодонтии (расстояние от подбородочно-губной борозды до нижней точки подбородка). Увеличение высоты подбородка изме­няет положение верхней губы и влияет на смыкание губ. Как правило, контур подбородка оценивается в отношении положения нижней губы и конфигу­рации подбородочно-губной складки, поскольку профиль этих двух структур зависит от положения мягких тканей подбородка (рис. 64). Контур нижнечелюстной борозды оценивается субъективно как выраженная, мягко изогнутая (норма) или сглажен­ная кривая. Если контур нижнечелюстной борозды выражен, нижняя губа будет вялой и часто данный вид борозды сопровождает дистальную окклюзию и/или уменьшение высоты верхней челюсти. При сглаженной нижнечелюстной борозде, наблюдает­ся напряжение нижней губы и часто сопровождает нижнюю прогнатию.

Оценка вертикальных пропорций лица и угла мандибулярной плоскости. Вертикальные пропорции могут быть оценены во время полного обследования лица. Так при перекрестной окклюзии наблюдается смещение подбородка в сторону (рис. 65).

Рис. 65. Смещение подбородка вправо у пациента с перекрестной окклюзией.

При клиническом обследовании, необходимо об­ратить внимание на наклон мандибулярной линии к горизонтальной. Это важно, поскольку сильно наклоненная мандибулярная линия соответству­ет удлиненной передней части вертикали лица и фронтальной дизокклюзии, в то время как плоский угол мандибулярной линии коррелируется с укоро­ченной высотой передней части лица и глубокой дизокклюзией. Мандибулярная линия легко визуали­зируется путем расположения ручки зеркала вдоль нижней границы (рис. 66).

Рис. 66. Мандибулярная линия легко визуализируется путем расположения ручки зеркала вдоль нижней границы

В 1999 году G.W. Arnett и соавт. предложили но­вый цефалометрический анализ мягких тканей для диагностики и планирования ортодонтического и хирургического лечения (soft tissue cephalometric analysis -STCA) (рис. 67). Он основывается на опубликованной в 1993 г. работе G.W.Arnett и R.T.Bergman «Лицевые ключи в диагностике и пла­нировании лечения». Данный анализ проводят от­носительно истинной вертикальной линии (TVL), проходящую через точку sn, которая является ре­ферентной и позволяет количественно выразить гармонию профиля лица. Ренгенологический сни­мок должен быть сделан при естественном поло­жении головы пациента с расслабленными губами и правильном положении суставных головок ниж­ней челюсти в суставных ямках. Предварительно, на правой стороне необходимо расположить ме­таллическое маркеры, для обозначения структур средней части лица, которые не отображаются при стандартном цефалометрическом анализе: нижний край глазницы, скуловую кость, контур основания черепа, подзрачковую область. STCA анализ обес­печивает диагностику различных областей лица и включает в себя: зубоальвеолярный фактор, толщи­на мягких тканей, лицевые высоты, расстояние от костных и мягкотканых структур до TVL и гармо­нию частей лица между собой.

SТСА анализ представляет 5 составляющих.

1. Система анализа ключевых зубных и костных структур, контролируемая ортодонтом (наклон верхних и нижних резцов к окклюзионной плос­кости) и хирургом (наклон окклюзионной плос­кости к ТУТ). В данном анализе акцент направ­лен на положении верхних резцов, как ключевой момент в планировании лечения, а не положение моляров и нижних резцов (рис. 68). Приступая к планированию лечения необходимо опреде­лить «идеальную» позицию верхних резцов, т. е. сначала запланировать, как установить резцы верхней челюсти в идеальное положение, а затем и все остальные зубы. Следовательно, положение резцов верхней челюсти явится ключом лицевой эстетики.

2. Измерение толщины мягких тканей профиля лица, величины носогубного угла и угла наклона верхней губы. Данные величины контролируют баланс нижней части лица.

3.

Рис. 70. Шкала привлекательности лица.

4. Расстояние от мягкотканых структур и режу­щих краев резцов до TVL, определяет их проек­цию.

5. Гармония и баланс между различными частя­ми лица. Гармоничные значения представляют горизонтальное расстояние между 2 ориентира­ми, измеренными к TVL. Гармоничные значения отобразят 4 поля баланса лицевых структур:

1- проекция подбородка по отношению к рез­цам нижней челюсти и нижней губе, к точке В^' (нижнечелюстная гармония).

2- отношение расстояний sn - pg, А-В^' и UL—LL между собой (межчелюстная гармо­ния).

3- отношения между расстояниями оr - А^' и оr - В^' (орбитально-челюстная гармония).

4- измеряется угол gl sn pg, а также расстоя­ние между вертикальной линией опущенной из точки gl и точками А^' и pg (общая гармо­ния лица).

Гармония всех составляющих обеспечивает конт­роль лицевого баланса с учетом индивидуальности лица обследуемого и не зависит от расположения TVL.

Американский челюстно-лицевой хирург Dr. Marquardt разработал «десятиугольную золотую маску красоты» (рис.69). Маска подходит для всех рас, культур и областей проживания. Согласуется с привлекательностью лица независимо от времени и описывает идеальные формы лица.

Маска основана на принципах золотой симмет­рии и пропорции 1:1,618. Форма, в основе построе­ния которой лежат сочетание симметрии и золото­го сечения, способствует наилучшему зрительному восприятию и появлению ощущения красоты и гар­монии. Dr. Marquardt разработал следующие вари­анты маски: в состоянии покоя и улыбки, в боковой и фронтальной проекции. Чем более привлекатель­ным считается лицо, тем более точно оно подходит к маске, и наоборот, лица воспринимаемые, как до­статочно непривлекательные, отклоняются от мас­ки значительно (рис.70).

Золотая десятиугольная маска подходит ко всем привлекательным лицам одинаково хорошо, не­зависимо от типа строения лица. Десятиугольная золотая маска удобна в качестве экспресс анализа лица, является хорошим и практичным способом доступного объяснения информации пациенту. Это дополнительный анализ, который не является заме­ной общепринятых методов анализа лица, включа­ющих оценку пропорций лица.

Анализ улыбки

В последнее время анализ улыбки и ее дизайн яв­ляется одним из ключевых моментов в ортодонтической диагностики и планировании лечения.

Достижения современных технологий позволяют контролировать отношения губы/зубы и должны быть отражены в истории болезни и плане лечения. Дизайн улыбки является мультифакторным про­цессом, его клиническое значение определяется границами возможного влияния на мягкие ткани и направлением ортодонтического или иного меж­дисциплинарного лечения, позволяющего добиться наилучшего эстетического результата.

Гармоничная улыбка характеризуется линией вер­хней губы с прямыми или направленными вверх изгибами доходящих до края десны; линией прове­денной через режущие края верхних резцов и клы­ков, повторяющих линию изгиба нижней губы; ми­нимальными негативными пространствами или их отсутствием; параллельностью линий проведенных через углы рта, окклюзионной фронтальной плос­костью и зрачковой линией; симметричностью; гармоничными зубными и десневыми направляю­щими.

S.Peck и соавт. (1995) ввели классификацию улыб­ки, основанную на анатомических работах L.R.Rubin (1974), вынужденную и не вынужденную или спон­танную улыбки. J.L.Ackerman и соавт.(1998) моди­фицировали классификацию S.Peck и определили стадию I улыбки или так называемую вынужденную улыбку (напряженную) и стадию II — эта не вынуж­денная (не напряженная) или спонтанная улыбка.

улыбка. Улыбка формируется в 2 этапа (рис. 71).

На первом этапе происходит поднимание верх­ней губы по направлению к носогубным складкам, вследствие напряжения мышц - поднимателей, иду­щих от этих складок к верхней губе. Срединные мы­шечные пучки поднимают верхнюю губу в области верхних зубов, а латеральные - в области боковых групп зубов. Движение верхней губы встречает со­противление в области носогубных складок вследс­твие наличия жирового щечного комка.

На втором этапе наблюдается прогрессирование поднятия губы и носогубных складок за счет работы трех групп мышц:

1) верхних мышц - поднимателей верхней губы, идущих от подглазничной области больших скуловых мышц:

2) верхних (внешних) волокон щечных мышц.
Часто наблюдается сужение глазных щелей на завершающей стадии улыбки. Это объясняется участием (сжатием) мускулатуры вокруг глаз на которую
воздействует сильно поднятая верхняя губа.

В ортодонтии анализ улыбки обычно основывает­ся на так называемой вынужденной улыбке и имеет две основные характеристики. Величину обнажения резцов и десны и поперечные измерения улыбки. Большинство ортодонтов предпочитают изучать улыбку в положении губ так называемой вынужден­ной улыбки.

Тип улыбки. Различают 3 типа улыбки: высокий — при улыбке видны коронки резцов верхней че­люсти и до 2 мм десны, средний тип — когда видно 75 - 100% верхних резцов, низкий тип - менее 50% коронок резцов верхней челюсти.

Мужчины показывают меньшее обнажение вер­хнечелюстных резцов и большее обнажение ниж­нечелюстных резцов в покое и при улыбке, чем женщины. С возрастом величина обнажения верх­нечелюстных резцов уменьшается. Некоторая ве­личина обнажения десны приемлема и во многих случаях даже эстетически несколько молодит паци­ента. Тем более, десневая улыбка встречается чаще при спонтанной, чем при напряженной улыбке Вы­раженный недостаток обнажения десны и коронок резцов не так привлекателен как полное обнажение зубов и значительное обнажение десны.

Точкой отсчета линии улыбки служит положении губы в покое, когда демонстрируются режущие края верхних резцов у мужчин 1,91мм, и почти в 2 раза больше у женщин — 3.4 мм. С возрастом этот пока­затель может уменьшаться, но при улыбке его изме­нения менее значительны. Считается возможным обнажение коронок нижних резцов в покое.

Дуга улыбки. Эстетическая улыбка не может быть рассмотрена без взаимосвязи с кривой режущих краев верхнечелюстных передних зубов. J.O.Frush и R.D.Fisher (1958) предложили, что гармония должна существовать между кривой резцовых кра­ев на верхней челюсти в области резцов и клыков и кривой по верхнему краю нижней губы. Это так называемая дуга улыбки. Дуга улыбки должна быть определена как взаимосвязь кривой резцового края передних зубов (резцов и клыков верхней челюсти) по отношению к кривой нижней губы в вынужден­ной улыбке. В идеальной улыбке эти линии должны быть параллельны. Поэтому существует термин сов­падающая улыбка, при которой эти кривые парал­лельны и несовпадающая улыбка, при которой края верхнечелюстных резцов кажутся более плоскими, чем кривая нижней губы при улыбке.

C.M.Husley (1970) изучая стандартные фотогра­фии 40 человек, из них 20 после ортодонтического лечения, а 20 с физиологической окклюзией, ука­зал, что кривая резцового края передних зубов на верхней челюсти была более плоской после орто­донтического лечения.

В современных работах J.L.Ackerman и соавт. изу­чили улыбку в 2 группах, I группа — после ортодон­тического лечения и II группа - нелеченных пациен­тов. 40% леченых пациентов показали значительное изменение в дуге улыбки. Уплощение улыбки встре­чалось в 32%. В нелеченой группе изменение в улыб­ке встречалось только в 13%, а уплощение встреча­лось только в 5%.

Уплощение дуги улыбки при ортодонтическом лечении могут вызвать следующие факторы:

1. Размещение брекетов. Важно перед размеще­нием брекетов оценить и визуализировать отно­шения режущих краев передних зубов и место, куда планируется установить брекет. Если улыб­ка не совпадающая, то необходимо разместить брекет так, чтобы в процессе выравнивания, произошла экструзия резцов.

2. Размещение брекетов на резцах нижней челюс­ти.

При глубокой резцовой окклюзии, стремле­ние избежать контактов между зубами верхней челюсти и брекетов, расположение последних близко к десневому краю приводит к экструзии нижнечелюстных резцов, а верхнечелюстные резцы для компенсации поднимаются несколько вертикально, что всегда способствует уплоще­нию дуги улыбки.

3.Влияние направления роста пациента.

На основании данных о том, что уплощение улыбки встречается в 5% случаях у нелеченных пациента, можно предположить, что на дугу улыбки влияет и тип роста. Преобладание вер­тикального роста в задних отделах верхней че­люсти приводит к несовпадению окклюзионной плоскостью и кривой нижней губы при улыбке. Возможно, что у брахицефалов уменьшение угла наклона нижней челюсти и тенденция к парал­лельности переднего основания черепа, небной плоскости и окклюзионной плоскости может приводить к уплощению дуги улыбки.

4.Вредные привычки.

Привычка сосания большого пальца приводит к уменьшению передней зубоальвеолярной высо­ты и является фактором к уплощению улыбки.

5.Высота коронок резцов.

Нормой вертикального размера центральных резцов верхней челюсти у мужчин считается 10,6 мм, а у женщин — 9,8мм. Если наблюдается уменьшение или отсутствие обнажение коронок резцов в покое, но линия губ при улыбке в норме, то высота коронок может быть скорректирована с помощью косметической стоматологии. В не­которых случаях гингивоэктомия или удлинение длины коронки может быть рекомендована при наличии десневой улыбки с нормальным обна­жением резцов в покое.

Как было показано ранее, резцы должны обна­жаться в состоянии покоя, но необходимо разли­чать наличие протрузии резцов при сходных осталь­ных факторах лица. Поэтому глубокое перекрытие не должно корректироваться интрузией резцов в случаях чрезмерного обнажения резцов в покое. А у пациентов с нормальной линией губ в покое это корректируется за счет удаления премоляров и/или интрузии нижних резцов. Если же наблюдается нормальная линия губы и резцовая дизокклюзия, но чрезмерное обнажение коронок резцов, то пока­заны интрузия боковой группы зубов или экструзия нижних резцов.

Трансверсальное измерение.

Поперечное измерение улыбки было впервые введено ортопедами J.O.Frush и R.D.Fisher (1958). Пространство, созданное между щечной поверх­ностью задних зубов и спаек губ, когда пациент улы­бается, называется «щечными коридорами» (рис. 72). Зубы должны заполнять углы улыбки, и это называют полной улыбкой. В случае недостаточной ширины верхней челюсти, углы улыбки не заполня­ются зубами, и в ортопедии эта концепция,

Количество зубов которое видно при улыбке также влияет на трансверсальную характеристику улыбки. Так большинство людей при улыбке обна­жают шесть передних зубов и первые премоляры. Меньшее количество людей показывает при улыбке и вторые премоляры. И только у 6% при улыбке вид­ны первые моляры. На основании этого необходи­мо учитывать, что иногда торк клыков и премоляров будет более важным в восприятии щечных коридо­ров, чем чрезмерное трансверсальное расширение.

1- Максимальное обнажение резцов.

2- Поднятие верхней губы.

3- Положение нижней губы по отношению к резцам.

4- Межгубной промежуток по вертикали в облас­ти центральных резцов.

5- Сумма ширины верхних резцов, клыков и премоляров.

6- Расстояние между углами рта при улыбке.

7- Смешение средней линии между центральны­ми резцами.

8- Индекс улыбки (отношение суммы ширины 4 резцов к межгубному промежутку).

9- Щечные коридоры (левый и правый). Их раз­мер рассчитывают как отношение межклыковой ширины к ширине улыбке.

10-Дуга улыбки: соответствующая, несоответствующая.

11-Высота верхней губы, нижней губы.

Изготовление стандартизированных фотографий

В ортодонтической практике необходимо полу­чать стандартизированные фотографии, для этого, съемка должна проводиться при одних и тех же тех­нических приемах и при одном и том же положении головы. Волосы пациента не должны закрывать лоб и уши пациента. Для максимального использования поля фотографии необходимо использовать пор­третную съемку. Пациент смотрит строго вперед. Нижняя граница изображения должна быть выше лопатки, на уровне основания шеи, что позволяет рассмотреть контуры подбородка и шейной облас­ти. Верхняя граница должна быть немного выше верхушки головы. Правая и левая границы включа­ют полное изображение головы. Изготовления всех фотографий должны контролироваться врачом— это естественное положение головы, регистрация цент­ральной окклюзии, расслабленное состояние губ.

Естественное положение головы определяется как физиологическое положение головы пациента, находящегося в расслабленном состоянии и смот­рящего в отдаленную точку на уровне глаз. Рас­слабленное состояние губ достигается следующими приемами: попросить пациента расслабиться, мяг­ко погладить ему губы. Пациент должен предвари­тельно потренироваться и достигнуть одинакового положения губ по крайне мере дважды, прежде чем фото будет сделано. Для расслабленния положения губ можно попросить пациента произнести следу­ющие слова: мама, Эмма или Миссисипи. При на­личии выраженных зубочелюстных аномалий, для изучения губ, необходимо поместить кусочек воска между зубами, чтобы губы были разомкнуты в поло­жении отдыха.

С развитием цифровой видеосъемки и компью­терной технологии, ортодонты получили возмож­ность зафиксировать мягкие ткани в движении (мультипликации), поэтому рекомендуется исполь­зовать 5 секунд видео съемки для каждого пациен­та. Идентичность сокращения мимических мышц, обнажение резцов при разговоре будут обеспечи­вать специальные речевые тесты, отвечающие сле­дующим условиям. В звуковой состав должны быть включены фонемы [с],[з],[т] т.к. при их произно­шении губы находятся в улыбке (артикуляции), что дает возможность оценить положение зубов. За со­гласной фонемой должна следовать [и], артикуля­ция которой соответствует требованиям, в ударной позиции, что позволяет более длительно произнес­ти нужный слог в слове и зафиксировать органы артикуляции на снимке. Детям младшего возраста предлагаются слова легкой слоговой структуры для естественного проговаривания, например: сито, ко­сить, корзина, лисица, магазин. Для старшей воз­растной группы можно предложить более сложные слова: Василий, позиция, сизиф, артистизм, ассо­циировать, мистический.

Для изготовления фотографий с улыбкой паци­ента просят улыбнуться и задержать улыбку, но не смеяться и не напрягаться.

Анализ фронтального фотоснимка важен для оценки основных диспропорций и асимметрии лица, однако, даже слабое вращение головы по отношению к плоскости пленки может привести к значительным отклонениям в изображении ли­цевого контура в правую или левую сторону. Голо­ва пациента в естественном положении и смотрит прямо вперед в объектив камеры, которая должна быть расположена на уровне лица пациента. Крайне необходимо, чтобы фотоаппарат находился перпен­дикулярно к лицевой средней линии во время экс­позиции. Для этого считается достаточным нанести две орбитальные точки построить перпендикуляр по спинке носа и крест в видеоискателе сопоставить с данными ориентирами.

Рекомендуется изготовление фотографий лица в следующих проекциях:

Фронтальная, губы расслаблены. Если в положе­нии покоя имеется несмыкание губ, то оно долж но быть сохранено (рис. 74);

Рис.74 Рекомендуемые фотографии статичного лица пациента

Рис. 75. Рекомендуемые фотографии динамичного лица пациента (с улыбкой)

Фронтальная, зубы в максимальном контакте, губы сомкнуты, даже если они будут напряжены. Та­кие фотографии будут служить четким документом напряжения губ и их влиянию на эстетику. Особен­но рекомендуются пациентам с не смыканием губ в покое (рис. 74).

Фронтальная динамическая (сулыбкой) (рис. 75). Эмоциональное состояние влияет на улыбку. Па­циенты, улыбающиеся для таких фотографий, под­жимают губу не так выражено, как смеющиеся. На такой фотографии можно увидеть величину обнаже­ния резцов, а также степень обнажения десны. При­менение цифровой видео съемки позволит зафик­сировать спонтанную улыбку (не произвольную).

Увеличенное изображение улыбки, рекомендует­ся, как стандартная фотография для внимательного анализа улыбки. Большинство ортодонтов пред­почитают изучать улыбку при положении губ в так называемой вынужденной улыбке. Необходимо по­лучить фотографии 3-х улыбок у одного и того же пациента, чтобы можно было выбрать из них наибо­лее естественную, ненапряженную.

Фотографии в трех проекциях позволяют изучать улыбку в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях. Улыбка в профиль позволит оценить угол наклона верхнего центрального рез­ца, взаимоотношение верхней губы и кончика носа. Улыбка в три четверти демонстрирует линию режущих краев зубов относительно контура губ,

равномерность обнажения верхних зубов, линию десневого края. Увеличенное изображение улыбки позволяет оценить высоту обнажения резцов, десне­вого края, негативные пространства, контур ниж­ней губы по отношению к верхнему зубному ряду, межгубной промежуток, дугу улыбки и негативные пространства.

Фотография в три четверти (под углом в 45°), с улыбкой, демонстрирует линию режущих краев зу­бов относительно контура губ; в три четверти (под углом в 45°), увеличенное изображение улыбки. Фо­тография в три четверти (под углом в 45°), при этом губы расслаблены, особенно информативна для изучения средней части лица (рис. 76).

Рис. 76. Фотография в три четверти демонстрирует асимметрию лица.

Рис. 77. Фотография в профиль.

Рис. 78. Подбородочный вид позволяет зафиксировать ассиметрию нижней челюсти.

Фотография в профиль делается при естествен­ном положении головы. Если у пациента выражен­ная асимметрия, то необходимо сфотографировать профиль лица с двух сторон - справа и слева (рис. 77). При необходимости выполняются фотогра­фии в профиль с улыбкой.

Выборочный подбородочный вид (рис. 78). может быть использован для определения асим­метрии нижней челюсти, средней части лица и основания носа.

Стандартизированная процедура получения пере­численных фотографий пациента будут демонстри­ровать пациента не только в статическом состоянии, но и в динамическом, что позволит врачу поставить исчерпывающий диагноз и получить после окон­чания лечения хорошие эстетические результаты, а пациенту оценить степень эффективности ортодонтического лечения.

Методы диагностики зубочелюстных аномалий

Диагностика размеров зубов, зубных рядов и апикальных базисов челюстей

В первое посещение пациента оттискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки с тем, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальные базисы и небный свод, подъ­язычная область, уздечки языка и губ. Модели отли­вают из гипса или супергипса. Основание моделей можно оформить при помощи специальных прибо­ров, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, основания были параллельны жевательным поверхностям зу­бов. На моделях отмечают фамилию, имя пациента, возраст и дату снятия слепков. Такие модели назы­вают контрольными или диагностическими.

Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апи­кальных базисов челюстей целесообразно использо­вать измеритель или специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра.

Изучение моделей проводят в трех взаимно пер­пендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, туберальной (фронтальной) и со­ответствующих им направлениях: сагиттальном, трансверсальном и вертикальном (рис.79).

Измерения зубов

Измеряют ширину, высоту и толщину коронковой части зуба (рис.80, 81, 82). Ширину определяют в самой широкой части зуба - у всех зубов на уровне экватора, у нижних резцов - на уровне ре­жущего края. Для передней группы зубов это медиолатеральный размер зуба, а для боковой — мезиодистальный. Однако в современной научной литературе как отечественной, так и зарубежной о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезиодистальном его размере.

Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего края зуба до его границы со слизистой передних - по середине вестибулярной поверхности, боковых - по середине щечного бугра.

Толщина коронковой части зуба это его мезиодистальный размер для резцов и клыков и медиолатеральный размер для премоляров и моляров.

Данные средних значений нормальных размеров коронковой части молочных зубов представлены в табл. 9, а постоянных - в табл. 10, 11.

Таблица 9

Средняя ширина (в мм) молочных зубов (по Ветцелю)

Таблица 10

Сводные данные размеров (в мм) коронок постоянных зубов(по Устименко В.Д.)

Таблица 11

Средние значения (М±m) высоты коронок постоянных зубов у детей 7-12 лет с физиологической окклюзией

(Панкратова Н.В.)

Взаимоотношения размеров зубов

Взаимоотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей определяется по индек­су Тонна (Tonn), который в норме равен 1,33.

З.И. Долгополова (1973) изучила по методике Тонна (Tonn) соотношение сумм ширины коронок молочных верхних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при физиологической окклюзии. Индекс Долгополовой равен 1,30.

Антропометрическое измерение по методу Bolton

Мезиодистальные размеры 12 зубов нижней че­люсти (от первого моляра с одной стороны до пер­вого моляра с противоположной стороны) сумми­руют и делят на сумму мезиодистальных размеров 12 зубов верхней челюсти. Полученное соотноше­ние, выраженное в процентах называется «общим». В норме оно равно 91,3%.

Таким же способом определяют соотношение мезиодистальных размеров передних зубов (от клыка с одной стороны до клыка с противополож­ной стороны). При этом получают «переднее» со­отношение. В норме оно равно 77,2%.

Предложенная методика позволяет врачу, опре­делить в каком участке следует удалить зубы при лечении аномалии окклюзии зубных рядов, сопро­вождающейся скученностью в переднем отделе. Если при мезиальной окклюзии полное соотноше­ние больше 91,3%, а переднее меньше нормы или равняется 77,2%, то необходимо сокращать ниж­ний зубной ряд в боковых отделах. Если полное соотношение меньше нормы или равняется 91,3%, а переднее соотношение больше 77,2% нужно со­кращать нижний зубной ряд в переднем участке. И

Таблица 12

Прогноз размеров постоянных клыков и премоляров в зависимости от суммы ширины коронок

Пример: при сумме размеров нижних постоянных резцов равной 22,5 мм сумма размеров клыка, первого и второго премоляра для верхней челюсти будет равна 22,3 мм, а для нижней - 21,9 мм (табл.12).

наоборот: если при дистальной окклюзии полное соотношение меньше 91,3%, а переднее больше нормы или равняется 77,2%, то необходимо сокра­щать верхний зубной ряд в боковых отделах. Если полное соотношение больше нормы или равняет­ся 91,3%, а переднее соотношение меньше 77,2% нужно сокращать верхний зубной ряд в переднем участке (рис.83.).

В стоматологическом колледже Мичиганского университета (США) разработана методика про­гнозирования размеров постоянных зубов в за­висимости от ширины нижних постоянных зубов (табл. 12).

Рис.83. Диагностические модели челюстей с мезиальной окклюзией II степени выраженности,

скученное положение зубов верхней и нижней челюстей. Полное соотношение: 91,7% >N (+0,3%).

Переднее соотношение: 88,9% >N (+11,7%).

Измерения зубных рядов

Измерения зубных рядов проводят в трансверсальном (поперечном) и сагиттальном (продоль­ном) направлениях. В трансверсальном направ­лении изучают ширину, а в сагиттальном - длину зубных рядов.

Трансверсальные размеры зубных рядов

Трансверзальные размеры зубных рядов опреде­ляют в области клыков, первых премоляров и моля­ров, (рис.84)

Рис.84. Определение трансверзальных размеров.

Рис. 85. Определение трансверсальных размеров зубных рядов у детей в период прикуса молочных зубов.

Таблица 13

Средние размеры (в мм) зубных рядов у детей в возрасте 3-6 лет (по З.И. Долгополовой)

В период прикуса постоянных зубов для опре­деления трансверсальных размеров зубных рядов используют методику Пона (Pont А., 1907), которая основана на зависимости между суммой мезиодис­тальных размеров 4-х верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях. С этой целью Пон предложил точки для измерения, которые при смы­кании зубов верхней и нижней челюстей совпадают и, следовательно, ширина зубных рядов одинакова. В области первых премоляров ширина зубного ряда, согласно Пону, измеряется:

на верхней челюсти - между точками в середине межбугровой фиссуры,

на нижней челюсти - между дистальными кон­тактными точками на скате щечных бугров.

В области первых постоянных моляров ширина зубного ряда измеряется:

на верхней челюсти - между точками в передних углублениях продольной фиссуры,

на нижней челюсти - между задними щечными буграми (рис.86).

Рис. 86. Измерительные точки Пона и измерение зубных рядов.

В период смены зубов вместо измерительных то­чек на премолярах берутся дистальные ямочки пер­вых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугры на нижней челюсти (по Коркхаузу).

Пон вывел премолярный и молярный индексы, по которым можно определить показатели шири­ны зубных рядов в области премоляров и моляров в норме в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4-х верхних резцов.

Линдер и Харт (Linder and Hart, 1939) проверили метод Пона и внесли поправки в индексные чис­ла. По данным этих авторов, премолярный ин­декс равен 85, а молярный - 65. Этими индексами можно пользоваться в период смены зубов и после смены зубов. В практической работе рекомендо­вано пользоваться, предложенной ими, таблицей (табл.14).

Таблица 14

Показатели (в мм) ширины зубных рядов по данным Линдер и Харт

Кроме изучения ширины зубных рядов в облас­ти премоляров и моляров целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков, которая измеряется между вершинами их режущих краев (рис.87).

Рис. 87. Определение ширины зубных рядов в области клыков

В табл. 15 приведены средние показатели шири­ны зубных рядов в области клыков, предложенные А.Б. Слабковской (1995) из расчета суммы мезиодистальных размеров 4-х нижних резцов, так как их размеры менее вариабельны.

Таблица 15

Показатели (в мм) ширины зубных рядов в области клыков (по А.Б. Слабковской)

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 4222 | Нарушение авторских прав