АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз. 1.Обострение холецистита.В классических случаях в анамнезе отмечаются кратковременные типичные приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в правую

1.Обострение холецистита. В классических случаях в анамнезе отмечаются кратковременные типичные приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, сопровождающиеся в большинстве случаев подъемом температуры и появлением желтухи. Боли чаще возникают внезапно, развитию острого воспаления предшествует приступ желчной колики, острый болевой приступ, вызванный закупоркой протока камнем, купируется самостоятельно или после введения спазмололитических средств. Боли не носят опоясывающий характер, менее продолжительны и менее выражены чем при панкреатите, облегчение приносит применение грелки. Постоянные симптомы острого холецистита тошнота и рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение темппературы тела отмечается с первых дней заболевания. Желтуха так же может быть при обострении панкреатита, но она не бывает такой выраженности и продолжительности. Состояние больного бывает различным. Частота сердечных сокращений колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше.

У курируемой больной жалобы на боли в области живота: высокой интенсивности, жгучего характера, во всей эпигастральной области. Боли беспокоят постоянно, усиливаются через 20 – 30 минут после приема пищи; иррадиируют в поясничную область. Жалобы на рвоту съеденной пищей, возникшую через 2 часа после еды, рвота многократная, облегчения не приносит. Жалобы на вздутие живота. Жалобы на общую слабость, головные боли преимущественно в височных областях. Кожные покровы физиологической окраски.

При исследовании живота у больных острым холециститом с самого начала заболевания обнаруживается напряжение мышц и локальная болезненность в области правого подреберья, у курируемой больной живот мягкий, болезненный во всей эпигастральной и околопупосной областях. У больных холециститом при пальпации отмечаются положительные пузырные симптомы, иногда увеличенная плотная печень, болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского - Мюсси). У курируемой больной пузырные симптомы отрицательные, печень обычной плотности.

При холецистите в клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов. У курируемой больной умеренный лейкоцитоз и незначительный сдвиг формулы влево.

Особое значение имеют исследование крови и мочи на ферменты и сахар. При остром холецистите возникают структурные и функциональные изменения в ткани печени, в крови может быть повышен уровень аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфотазы, чего не наблюдается у курируемой больной. Гипергликемия, глюкозурия, повышение количества липазы и диастазы характерны для обострения панкреатита. При холецистите повышение диастазы менее выражено. У больной наблюдается повышенный уровень диастазы мочи. При холецистите значительные сдвиги происходят в реологическом состоянии крови и в системе гемостаза: повышается вязкость крови, агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционная активность крови. У курируемой больной наблюдается лишь повышение уровня фибриногена.

Дуоденальное зондирование при холецистите показывает наличие большого количества лейкоцитов или отсутствие рефлекса со стороны желчного пузыря (порции В) из-за склерозирования его вследствие хронического воспаления. При панкреатите наблюдаются значительные изменения со стороны панкреатических ферментов и бикарбонатной щелочности.

Рентгенологическое и ультразвуковое исследования дают возможность выявить наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках, неправильное его функционирование и наличие изменений в желчных путях. При панкреатите выявляются очаги обызвествления железы, увеличение ее в размерах, характер краев. У курируемой больной данные УЗИ:печень в сагиттальной плоскости не увеличена. Левая доля 5.8 см. Правая 12.0см. Печеночные вены не расширены. Внутрипеченочные протоки с тенденцией к расширению. Желчный пузырь на боку нестойкий перегиб в теле. Размеры нормальные. Поперечник 4,5 см. Стенки не утолщены, контуры ровные. Общий желчный проток 6мм не расширен. Поджелудочная железа увеличена. Головка 3,7см, тело 16см, хвост 2,8см, контуры неровные, структура неоднородная. Главный проток 3мм. В проекции головки гипоэхозона диаметром 3.5 см.

2. Холепанкреатит – своеобразное заболевание, возникающее при последовательном или одновременном вовлечении в воспалительный процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Панкреатит считают сопутствующим, если его проявления не преобладают в клинической картине и исчезают со стиханием основного заболевания – холецистита, холангита и т.д. Панкреатит является основным, если его симптомы превалируют в клинической картине.

3. Обострение язвенной болезни, прободная язва желудка. При язвенной болезни боли чаще носят сезонный характер, возникая через некоторое время после еды, в зависимости от локализации язвы. Боли чаще сопровождаются изжогой и облегчаются после рвоты и приема щелочей.

У курируемой больной боли чаще возникают приступообразно, не облегчаются после рвоты и приема щелочей и имеют другую локализацию - в эпигастрии, иррадиируют в поясничную область, возникают после приема острой и жирной пищи, была многократная рвота съеденной пищей, затем желчью. Исследование желудочной секреции показывает при язвенной болезни чаще гиперсекрецию и повышенную кислотность.

Рентгенологическое исследование – наличие ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность выявить язвенные дефекты. У курируемой больной язвенных дефектов не обнаружено, имеются признаки острого поверхностного гастродуоденита.

Для больных с прободной язвой характерна внезапная кинжальная боль. При осмотре выявляются бледное, осунувшееся лицо, вынужденное положение, втянутый напряженный живот. У курируемой больной внезапной кинжальной боли не было, живот не втянут.

При пальпации живот резко напряжен (доскообразный) положительные симптомы раздражения брюшины. У курируемой больной живот не напряжен, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Перкуторно исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера - Спижарного), зона тимпанита может перемещаться при повороте пациента на левый бок. У курируемой больной над печенью звук тупой.

Рентгенологически при прободении язвы выявляется серповидная полоска газа под правым или левым куполом диафрагмы.

У больных с прободной язвой в начале заболевания отмечается редкий пульс, при панкреатите чаще тахикардия.

У курируемой больной выявлен повышенный уровень диастазы, признаки воспаления поджелудочной железы на ультразвуковом исследовании.

4. Острый гастрит и пищевая интоксикация протекают с менее интенсивными болями, без иррадиации в спину, в виде отдельных приступов, тогда как при панкреатите держаться постоянно. Рвота и промывание желудка облегчают состояние больных, чего не бывает при панкреатите. При пищевом отравлении на фоне незначительных болей в животе и диспепсических явлений превалируют общие симптомы – слабость, головная боль, интоксикация. В сомнительных случаях решающим является обнаружение высокой активности ферментов поджелудочной железы.

5 Острый аппендицит. Поведение больного относительно спокойное. Часто заболевание начинается с небольших болей в подложечной области, которые спускаются вниз в правую подвздошную область (симптом Кохера - Волковича). Характерна скудная одно ли двукратная рвота. У курируемой больной боли во всей эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, рвота многократная съеденной пищей, затем желчью, не приносящая облегчения.

При объективном исследовании общее состояние мало страдает при катаральной и флегмонозной форме аппендицита, при гангренозной форме выявляются признаки интоксикации: бледность, малоподвижность, снижение артериального давления, тахикардия, сухой обложенный язык, при перфоративном аппендиците больной как правило бледен, безучастен, иногда стонет от болей, черты лица заострены. У курируемой больной при поступлении выявлена бледность, слабость, повышение артериального давления.

Осмотр живота: при катаральной форме острого аппендицита не выявляет каких-либо особенностей, при флегмонозной наблюдается некоторое отставание правой подвздошной области в акте дыхания, при гангренозной форме – отставание становиться легко заметным, при перфоративном аппендиците в дыхании не участвует весь правый нижний отдел живота. У курируемой больной живот в акте дыхания участвует свободно.

При пальпации живота появляются положительные аппендикулярные симптомы, мышечное напряжение, у курируемой больной аппендикулярные симптомы отрицательные, мышечного напряжения не выявлено.

Для аппендицита характерна тахикардия, не соответствующая подъему температуры (симптом ножниц), чего нет у курируемой больной, лейкоцитоз при отсутствии гиперферментемии и гиперферментурии.

При ультразвуковом исследовании у курируемой больной выявлены признаки диффузного изменения поджелудочной железы, что не характерно для острого аппендицита.

6. Механическая кишечная непроходимость. Общими для обоих заболеваний являются сильные боли, рвота. Однако кишечная непроходимость начинается с задержки стула, газов и вздутия живота, сопровождающихся схваткообразными болями, урчанием и усиленной перистальтикой кишечника, позже появляется симптом Валя, рентгенологически – горизонтальные уровни жидкости в кишечнике – чаши Клойбера.

7. Инфаркт кишечника сопровождается сильнейшими болями, явлениями динамической непроходимости и ранним развитием коллапса. При тромбоэмболии брыжеечных артерий больные обычно лежат неподвижно, а при обострении панкреатита ведут себя беспокойно. Инфаркт кишечника чаще возникает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний и мерцательной аритмии. Боли локализуются преимущественно в нижней половине живота и не иррадиируют в спину. Омертвение кишечника приводит к интоксикации и раннему развитию перитонита с напряжением брюшной стенки. В отличие от панкреатита в первые часы живот бывает втянут, рвота присоединяется позже и отмечается реже, часто жидкий стул с примесью крови, гиперлейкоцитоз на фоне нормальной активности ферментов.

8. Острая коронарная недостаточность. В анамнезе – наличие предшествующих болей за грудиной во время ходьбы, купирование болей валидолом, нитроглицерином. Больные с коронарной недостаточностью занимают неподвижное положение, при обострении панкреатита возбуждены, не находят себе места. При первичном поражении сердца отсутствуют симптомы раздражения брюшины и выраженного пареза кишечника. Пульс нередко аритмичен, тоны сердца приглушены.

Динамическое исследование ЭКГ и ферментов, данные УЗИ облегчают дифференциацию этих заболеваний.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 399 | Нарушение авторских прав