АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 9. Нестабильные повреждения позвоночника, несмотря на достиже­ния современной вертебрологии, остаются одним из самых тяжелых повреждений опорно-двигательной

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

Нестабильные повреждения позвоночника, несмотря на достиже­ния современной вертебрологии, остаются одним из самых тяжелых повреждений опорно-двигательной системы, характеризуются дли­тельными сроками лечения, снижением профессиональной трудоспо­собности и высокой первичной инвалидностью. У 20—80% больных течение травматической болезни осложняется грубыми вегетативно-трофическими расстройствами в виде пролежней и нарушений тазо­вых органов, которые служат источником септических состояний. В первую очередь это относится к осложненным нестабильным по­вреждениям шейного отдела. С одной стороны, это объясняется анатомо-функциональными его особенностями, а с другой - несовершен­ством методов консервативного лечения.

В последние 15—20 лет все больше травматологов при лечении нестабильных повреждений позвоночника отдают предпочтение хи­рургическим методам. Чем это вызвано? Прежде всего тем, что неста­бильные повреждения позвоночника значительно чаще (73,2%) встречаются у лиц наиболее работоспособного возраста (от 18 до 40 лет), а оперативное лечение позволяет сохранить статическую и опорную функцию позвоночника, в значительной степени сократить сроки временной нетрудоспособности и предотвратить тяжелую или пожизненную инвалидность. Вместе с тем, многочисленное разнооб­разие клинических форм нестабильных повреждений позвоночника требует от хирурга травматолога грамотной и быстрой оценки тя­жести состояния пострадавшего, правильной и своевременной ди­агностики и в конечном счете, выбора наиболее рационального консервативного или оперативного метода лечения, индивидуаль­ного для каждого больного.

Наши клинические наблюдения за больными с нестабильными повреждениями позвоночника с 1965 года показали, что, присту­пая к лечению этих больных, необходимо учитывать большое число факторов, характеризующих как больного, так и его повреждение.

К ним относим:

—характер и степень повреждения тела позвонка и его задних структур;

—степень и тяжесть повреждения спинного мозга или его эле­ментов;

—возраст и профессию пострадавшего;

—сопутствующие заболевания или повреждения; - психологическое состояние пациента;

—риск сохранения функциональной несостоятельности позвоноч­ника и неврологической спинальной симптоматики в будущем.

Среди этих факторов, определяющих характер и способ опе­ративного лечения, наиболее важными, по нашим данным, являют­ся:

—характер и степень повреждения тела позвонка и его задних структур;

—характер и степень повреждения спинного мозга и его элемен­тов. Эти показатели определяются на основании клинических, рентгенологических и других способов обследования больного.

Для определения проходимости субарахноидального простран­ства производится люмбальная пункция. Она позволяет измерить давление ликвора и провести исследование его. О проходимости подпаутинного пространства наиболее часто судят по пробам Квеккенштедта и Стуккея. При первой сдавливают яремные вены (возникает застой в синусах и венах головного мозга), что при­водит в норме к повышению давления в 2,5—3 раза. По окон­чании пробы давление возвращается к исходным цифрам. При сдавлении спинного мозга и блоке субарахпоидального простран­ства подъем давления отсутствует (полный блок) или выявляет­ся небольшой подъем и медленный неполный возврат к исходным цифрам (частичный блок). При пробе Стуккея сдавливается эпигастральная область, возникает застой в бассейне нижней полой вены и эпидуральных венах нижнегрудного и поясничного отде­лов. В норме давление в субарахноидальном пространстве повы­шается вдвое (норма в положении лежа 120—150 мм вод. ст., сидя 250—300 мм). У отдельных больных могут использоваться пневмомиелография, веноспопдилография и изотопная миелография с воздушно-ксеноновой смесью. Хорошую информацию дают компью­терная рентгенография и исследование с помощью магнитно-ядер­ного резонанса.

Проведенные исследования позволяют выявить не только сте­пень тяжести сдавления спинного мозга (частичный, полный блок) но и локализацию его: переднее, переднебоковое, заднее и внутреннее (внутримозговая гематома при наличии полной про­ходимости ликворных пространств, детритом в очаге размягчения с отеком мозга). По степени тяжести сдавленно спинного мозга может быть частичным (сохранение некоторой проводимости спин­ного мозга) и полным (тетраплегия при поражении шейного и па­раплегия—грудного и поясничного отделов с нарушением чувстви­тельности). По характеру развития оно может быть первичным (в момент травмы) и вторичным (в момент транспортировки при нарушении правил иммобилизации, неосторожном перекладывании пострадавшего, нарушении больным лечебного режима). Сдавленно спинного мозга может сочетаться с. его ушибом, сотрясением и кровоизлиянием в вещество мозга.

Поскольку нестабильность на уровне поврежденного сегмен­та, деформация позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, сдавление спинного мозга, позвоночных, корешковых и спинальных артерий с нарушением ликвороциркуляций препятствуют вос­становлению сохранившихся, анатомически не поврежденных, эле­ментов спинного мозга (Г. С. Юмашев, Н. И. Хвисюк, Я. Л. Цивьян, В. Г. Елизаров), постольку мы считаем, что в настоящее время следует говорить не вообще о нестабильных повреждениях позво­ночника, а о различных его клинических формах, лечить неста­бильные повреждения позвоночника не вообще, а его различные клинические формы, пользоваться не единственным методом лече­ния, а в каждом отдельном случае избирать наиболее показанный и патогенетически целесообразный метод лечения с учетом тяже­сти состояния пострадавшего, нарушения функции спинного мозга, причины, степени и характера нестабильности. Поэтому при вы­вихах и переломо-вывихах в нижнегрудном и поясничном отде­лах производят ламинэктомию с обязательным вправлением и стабилизацией поврежденного отдела металлическими пластинами ХНИИТО или собственной конструкции с костной пластикой. При отсутствии вывиха, при неосложненных нестабильных поврежде­ниях производят частичную или субтотальную резекцию тела сло­манного позвонка, коррекцию кифоза и переднюю костную аутопластику. Возможно использование аллокости, имплантата из углеродного металла или металлокерамики. При осложенных не­стабильных повреждениях причиной тяжелых спинальных наруше­ний в большинстве случаев является передняя и переднебоковая компрессия спинного мозга. В указанных ситуациях патогенети­чески обоснована передняя или переднебоковая декомпрессия с устранением кифотической деформации. Проф. Я. Л. Цивьяном бы­ла предложена, обоснована, детально разработана и внедрена в практику методика полной резекции тела позвонка, двух смеж­ных дисков с передней декомпрессией и замещением дефекта кост­ным трансплантатом на 3—4 мм больше величины дефекта. По пока­заниям декомпрессия может быть расширена за счет увеличения объема резекции тела нижележащего позвонка. При передней де­компрессии особое внимание обращается на тщательное удаление заднебоковых частей поврежденного тела позвонка и тканей пов­режденного диска. Чем раньше и радикальнее осуществляется де­компрессия, тем лучше и полнее восстанавливается функция спин­ного мозга. По данной методике резецируется тело сломанного позвонка спереди. Его боковые кортикальные пластинки сохраняются. При удалении задней кортикальной пластинки с костными фрагмента­ми, сместившимися в позвоночный канал и сдавливающими спин­ной мозг, возникают большие технические сложности. Они обус­ловлены:

—глубиной костной раны в теле позвонка и малого угла опе­рационного действия;

—недостаточными визуальными возможностями из-за крово­течения из снонгиозной кости;

—очень тесным прилеганием задних костных фрагментов те­ла сломанного позвонка к спинному мозгу и возможностью повреж­дения его.

Технические сложности увеличиваются при застарелых повреж­дениях из-за развивающихся рубцовых изменений в эпидуральном пространстве и кровотечения во время хирургических мани­пуляций. Последнее иногда бывает настолько выражено, что требует переливания крови до двух и более литров, а нередко перед хирур­гом возникают ситуации невыполнения поставленной цели. При выполнении передней декомпрессии но данной методике очень слож­но устранить сдавленно спинного мозга в боковых его отделах.

Более целесообразной является переднебоковая расширенная резекция тела сломанного позвонка. При выполнении ее, после фор­мирования переднего связочно-компактно-спонгиозного лоскута и отворачивания его в противоположную сторону, отслаивается подвздошно-поясничная мышца от боковой поверхности тел пояснич­ных позвонков при левостороннем доступе слева, при правосторон­нем—справа. При необходимости она может быть рассечена и от­ведена в стороны. Это качественно намного увеличивает простран­ственные возможности резекции тела сломанного позвонка, позво­ляет сбоку легко «дойти» до корня дужки его и атравматично под контролем зрения удалить поврежденную заднюю и заднебоковую кортикальную пластинку с костными фрагментами, смещенными в позвоночный канал. Остается сохранной только противополож­ная доступу боковая кортикальная пластинка тела поврежденного позвонка. В отличие от классической передней декомпрессии всегда удается удалить задне-верхнюю часть тела позвонка, высту­пающую в позвоночный канал (клин Урбана) и сдавливающую спинной мозг. Предлагаемая методика декомпрессии представля­ется патогенетически обоснованной, так как сохраняет задние опорные структуры поврежденного сегмента, расширяет пространственные возможности операции, обеспечивает большую атравматичностью ее при резекции тола и особенно задних его структур, позволяет в значительной степени уменьшить повреждение эпидуральных вен и объем кровопотери, а самое главное, под контролем зрения хоро­шо освободить спинной мозг от сдавления не только спереди, но и сбоку (справа и слева), произвести осмотр и ревизию спинного мозга в зоне повреждения. Достаточный визуальный контроль по­зволяет легко определить протяженность компрессии спинного моз­га и анатомически строго определить уровень необходимой резек­ции одного или двух тел позвонков. После выполнения указанного основного этапа в телах смежных позвонков формируются оваль­ные углубления. В них на высоте гиперлордоза укладывается во фронтальной плоскости компактно-спонгиозный аутотрансплантат, взятый из гребня крыла подвздошной кости. Возможно использо­вание аллокости или имплантата из углеродного металла, металлокерамики. После устранения гиперлордоза имплантат хорошо за­клинивается в углублениях овальной формы и прикрывается ранее сформированным передним связочно-компактно-спонгиозным ло­скутом. Подвздошно-поясничная мышца укладывается на свое место и фиксируется двумя-тремя швами.

После ушивания раны больной поворачивается на живот и про­изводится задняя внутренняя фиксация металлическими пласти­нами ХНИИТО.

Операция целесообразна не только при свежей, по и крайне необходима при застарелой осложненной травме позвоночника, когда технические возможности декомпрессии спинного мозга из-за рубцовых изменений в эпидуральной клетчатке и кровотечения резко ограничены В сравнении с передней и заднебоковой деком­прессией переднебоковая в сочетании с задней внутренней фикса­цией представляется нам более целесообразной и заслуживает даль­нейшего изучения и внедрения в клиническую специализирован­ную практику. Выполняемая одномоментно задняя внутренняя фиксация поврежденного и смежных с ним позвонков позволяет без опасения поворачивать больных с первых дней послеопераци­онного периода к выписывать их без иммобилизации гипсовые корсетом на амбулаторное лечение. Сроки выписки обусловлены степенью неврологических нарушений, но не ранее 6 недель с мо­мента хирургического, вмешательства.

Ранняя двигательная активность имеет большое значение для профилактики осложнений, связанных с вынужденной неподвиж­ностью пострадавшего, формирования хорошего «мышечного» корсета и сокращения сроков реабилитации.

При компрессии спинного мозга сломанной дужкой, корнем ее, разорванной желтой связкой показана ламинэктомия, как способ задней декомпрессии содержимого позвоночного канала и лече­ния осложненных повреждений спинного мозга. Для декомпрессии спинного мозга возможно использование и заднебокового доступа (3. В. Базилевская, 1946). Из этого доступа одновременно произ­водят полную декомпрессию спинного мозга, открытое вправление смещенного тела позвонка, резекцию поврежденного и выпавшего в позвоночный канал диска или фрагментов тела позвонка, заме­щение образовавшегося дефекта костным трансплантатом и созда­ние стабильной фиксации поврежденного отдела позвоночника ме­таллическими пластинами (Н. И. Хвисюк, Г. И. Фадеев, А. А. Корж, 1980). Ламинэктомия необходима и при переломо-вывихах в грудопоясничном и поясничном отделах с одновременным устра­нением переднего или переднебокового смещения тела вывихну­того позвонка. По показаниям, после резекции корня дужки воз­можно удаление поврежденного выпавшего в позвоночный канал диска или отломков тела позвонка. Недостатком ламинэктомии яв­ляется возможное образование в позвоночном канале грубого спаечного процесса, который может стать причиной перетяжек или сдавления спинного мозга, нарушения ликвородинамики и образо­вания кист. Спаечный процесс, кисты нередко являются причиной раздражения спинного мозга с клиническими проявлениями от не­значительных болей до каузалгий. Б. М. Церлюк (1980) для за­щиты спинного мозга выкраивает на ножке прямоугольный лоскут из фасции спины на уровне повреждения. Лоскут поворачивается блестящей стороной и укрывает открытый участок спинного мозга. Края лоскута трансоссально прикрепляются по бокам костной ра­ны. Во всех случаях ламинэктомия должна заканчиваться задней стабилизацией металлическими пластинами с костной пластикой. Только в случае восстановления анатомии поврежденного сегмен­та и проходимости позвоночного канала с декомпрессией спинного мозга, одновременной задней внутренней фиксацией с костной пластикой ламинэктомия будет отвечать нейроортопедическим требованиям.

Следовательно, методы передней, переднебоковой, задней и заднебоковой декомпрессии спинного мозга с одновременной стабили­зацией поврежденного сегмента позвоночника в арсенале хирурги­ческого лечения должны дополнять друг друга, а врач может исполь­зовать тот метод, которым лучше владеет и дает у него наилучшие исходы. Результаты лечения тем лучше, чем раньше производится оперативное вмешательство. Откладывать его можно только до улучшения состояния и стабилизации гемодинамики.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 463 | Нарушение авторских прав