АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Все осложнения при оперативных вмешательствах на передних

и переднебоковых отделах позвоночника возможно разделить на 3 группы:

1. Осложнения, возникающие в момент осуществления опера­тивного подхода.

1.1. Повреждения брюшины при осуществлении внебрюшинных доступов. Ее следует сразу же ушить.

1.2. Вскрытие левого плеврального синуса в момент резекции XI ребра при выполнении передненаружного доступа слева ко второму поясничному позвонку. Во всех случаях повреждение плевры сразу же после выявления необходимо ушить.

1.3. Кровотечение из сегментарных сосудов (артерии и вены), вследствие соскальзывания лигатуры, в момент операции. Гемостаз осуществляется повторной перевязкой сосуда.

1.4. Кровотечение вследствие отрыва илеолюмбальной вены от стенки левой подвздошной вены. Илеолюмбальная вена в виде одного или нескольких стволиков располагается в клетчатке на уровне тела I крестцового позвонка. Ее необходимо выделить, перевязать и пересечь. Иначе илеолюмбальная вена, при попытке сме­щения левой подвздошной вены вправо, может оторваться у своего основания. Остановить кровотечение возможно только осторожным ушиванием общей подвздошной вены атравматической иглой или перевязкой сосуда. Поэтому «все манипуляции на сосудах следует осуществлять без какого-либо насилия, крайне осторожно и бережно» (Я. Л. Цивьян, 1971).

2. Осложнения, возникающие в момент манипуляций на телах позвонков.

2.1. Резекция вместо поврежденного выше- или нижележащего «здорового» тела позвонка. Для предупреждения этой ошибки в случае сомнения в точности локализации очага поражения или повреж­денного тела позвонка на операционном столе необходима контрольная рентгенография. Непосредственно перед рентгенографией в тело позвонки или межпозвоночный диск для ориентира вводится спица Киршнера. Последняя позволяет легко уточнить необходимый уровень оперативного вмешательства и избежать названного осложнения.

2.2. Умеренное кровотечение из спонгиозной ткани тела позвон­ка при частичной и субтотальной его резекции или эпидуральных вен при тотальной резекции в момент вскрытия позвоночного ка­нала. Гемостаз осуществляется стерильным воском, горячим фи­зиологическим раствором и раствором перекиси водорода.

3. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

3.1. Рефлекторная задержка мочеиспускания от нескольких ча­сов до 3—4-х суток. После применения консервативных мер (теп­лая грелка на область мочевого пузыря, внутривенное введение 5 мл 40% раствора уротропина), как правило, мочеиспускание восстанавливается. Если консервативные меры оказываются не­эффективными, целесообразна катетеризация мочевого пузыря ре­зиновым катетером.

3.2. Парез кишечника при операциях на поясничном отделе. Все явления, связанные с парезом кишечника, были выражены слабо и устранялись к концу 1—2-х суток. Для его профилактики следует бережно относиться к кишечнику при смещении брюшин­ного мешка вправо при операциях из левостороннего доступа.

3.3. Пневмония. Она излечивается назначением обычных для пневмонии терапевтических средств.

3.4. Ограниченные поверхностные или глубокие нагноения после­операционных ран чаще наступают сзади, в области расположения металлических пластин. Для профилактики необходима атравматическая техника, тщательный гемостаз, дренирование раны до 48 часов резиновыми полосками справа (2) и слева (2). Особенно важно следует избегать чрезмерного сдавления остистых отростков металлическими пластинами при закручивании винтов.

3.5. Смещение трансплантата. Оно наблюдается чаще у больных после резекции части или всего тела сломанного позвонка с фор­мированием дефекта прямоугольной формы, или значительно реже, с образованием углублений овальной формы, сохранением передневерхнего и передненижнего края смежных тел позвонков. При­чиной смещения может быть нарушение режима больным (рано начинает резко переворачиваться, вставать, ходить) или недоста­точное внедрение трансплантата и заклинивание его в дефект между телами позвонков.

3.6. Тромбофлебит нижних конечностей. Его лечение осущест­влялось по общепринятой и известной методике. Использование постоянного магнитного поля с первых часов после операции на­пряженностью от 30 до 50 мТл в течение 10—15 дней по 30 минут позволяет предупредить данное осложнение у всех больных.

Таким образом, абсолютное большинство осложнений в ближай­шем послеоперационном периоде может возникать в первые после­операционные дни, но они не выходят за рамки обычных, встречаю­щихся при операциях на забрюшинном пространство, быстро купируются необходимыми лечебными мероприятиями и не влияют на конечный исход оперативного вмешательства.

Одновременно с этим следует отметить, что, несмотря на значительный объем оперативного вмешательства, определенную травматичность, послеоперационный период у абсолютного большин­ства больных протекает спокойно, легко и уже на 2—3 сутки со­стояние их, как правило, было удовлетворительным.

Естественно, оперативные вмешательства на грудопоясничном, поясничном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника принад­лежат к разряду серьезных, сравнительно технически сложных операций и оперирующий хирург должен быть достаточно вооружен, чтобы выйти из любого затруднительного положения. Они требу­ют специальных навыков в постановке правильного диагноза, оп­ределения показания к тому или иному оперативному вмешательст­ву, знания анатомии, клиники и рентгенодиагностики патологи­ческих состояний позвоночника, достаточно высокой хирургиче­ской техники, умения правильного ведения послеоперационного пе­риода и хорошей постановки онестезиологической службы. При этих операциях необходимо избегать повреждения симпатического ствола, лимфатических желез, которые располагаются иногда в виде шнуров но ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Повреж­дение указанных желез может служить источником инфекции опе­рационной раны. Хирургу, производящему операции на позвоночни­ке, необходимо выработать технику бережного выделения тонкостен­ных паравертебральных вен из забрюшинной клетчатки и технику остановки кровотечения из них при помощи быстрой и энергичной тампонады или перевязки поврежденных сосудов (Я. Л. Цивьян, 1971). Не остановленное вовремя кровотечение может способст­вовать развитию забрюшинной гематомы, при которой вмешательст­во становится или крайне затрудненным или совершенно невозмож­ным. Наиболее испытанным способом в подобном случае является сильное прижатие кровоточащего места и окружающих его участ­ков марлевыми тампонами. Это позволяет остановить кровотече­ние наложением лигатуры и избежать быстрого и обильного пропи­тывания кровью забрюшинной клетчатки на большом участке. Не­обходимо иметь ввиду и возможность ранения более крупных сосудов, в частности, повреждение нижней полой вены, отрыв люмбальных сосудов у места впадения их в нижнюю полую или общие подвздошные вены. Ранение этих крупных венозных стволов может служить причиной образования воздушной эмболии, и пото­му такие венозные кровотечения всегда рекомендуется останав­ливать как можно быстрее.

Резюмируя сказанное можно отметить, что для предупрежде­ния еще встречающихся осложнений в хирургии позвоночника очень важно выполнение тщательной, педантичной техники опера­тивного лечения и строгое соблюдение режима в послеоперацион­ном периоде.

Противопоказания для хирургического лечения на телах позвон­ков мы различаем общие и специальные. Общие ничем не отли­чаются от противопоказаний для всех других видов хирургическо­го лечения больных, в том числе травматический шок (до вы­ведения из шока), тяжелое состояние пострадавшего, обуслов­ленное сочетанной травмой (черепа, органов грудной и брюш­ной полостей, конечностей), заболевание внутренних органов, пожилой возраст. Специальными называются противопоказания, которые могут осложнить технику выполнения операции и явиться причиной неудовлетворительного исхода. В грудном отделе ими являются перенесенный плеврит со спаечным процессом плевраль­ной полости, различные острые и хронические заболевания лег­ких, в поясничном и пояснично-крестцовом—воспалительные заболевания забрюшинного пространства, аднекситы, параметри­ты, операции, произведенные больному на органах малого таза. Опасность хирургического вмешательства на телах поясничных позвонков в этих случаях следует объяснять образованием рубцовых изменений в забрюшинной клетчатке, повышенным риском повреждения сегментарных паравертебральных кровеносных сосу­дов и массивного смертельного кровотечения. Противопоказани­ем для оперативного лечения на телах поясничных позвонков считаем и ожирение 2-й и более степени (резко увеличивается глубина раны, трудность выделения сегментарных сосудов, воз­можность кровопотери во время операции и осложнений в после­операционном периоде).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 497 | Нарушение авторских прав