АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гематомний тип кровоточивості.

Гемофілія. Гемофілія - це генетичне захворювання, наслідуване за рецесивним типом,яке залежить від статі людини. Ген, що контролює утворення VІІІ й ІX факторів зсідання, локалізується в Х-хромосомі, жінки є кондукторами генного дефекту, а занедужують практично тільки чоловіки.

Гемофілія А и В разом із хворобою Віллебранда зустрічаються в 80 - 85% випадків спадкоємних захворювань. Інші 15% являють собою дефіцити інших факторів системи гемостазу.

При зменшенні чи відсутності VІІІ, ІX, XІ факторів порушується внутрішній механізм згортання крові, і розвивається геморагічний синдром з гематомним типом кровотечі, який був описаним в розділі 3. При цьому важкість захворювання залежить від рівня антигемофільних факторів: рівень від 0 до 1% нормального змісту цих факторів - украй важка форма; від 1% до 2% - важка форма; від 2% до 5% - форма середньої важкості; вище 5% - легка форма.

У залежності від дефіциту того чи іншого плазмового фактора розрізняють гемофілію А - при дефіциті VІІІ фактора; гемофілію В - при дефіциті ІX фактора; гемофілію С - при дефіциті XІ фактора. Дефіцит останнього фактора виявляється надзвичайно різною клінічною картиною, але кровотеча, як правило, розвивається тільки в зв'язку з хірургічним втручанням чи травмою. У жінок ця патологія зрідка виявляється профузними менструальними кровотечами. Дефіцит успадковується за аутосомно-рецесивним механізмом і найчастіше зустрічається серед ашкеназських євреїв, де частота патологіі досягає 8%. Рівень фактора XІ в хворих частіше не перевищує 15 од/мл, а в гетерозиготних носіїв спостерігається в межах від 20 од/мл до нормальних величин. Хворі з дефіцитом фактора XІ можуть дати кровотечу після навіть невеликих утручань, особливо в місцях, що відрізняються підвищеною фібринолітичною активністю – слизові оболонки ротовоі порожнини чи сечовивідних шляхів. Варто підкреслити що, на відміну від класичноі гемофіліі, при цьому захворюванні не існує відповідності між рівнем фактора в крові і важкістю кровотеч. Тому в оцінці хворого дуже важливо спиратися на анамнез, що дозволяє при даній патологіі передбачати важкість ускладнень точніше, ніж аналізи.

У всіх хворих із гематомним типом кровоточивості, ураженням опорно-рухового апарату, а також стійкими пізніми кровотечами при хірургічних втручаннях необхідно запідозрити гемофілію або імунну інгібіцію VIII та IХ факторів зсідання крові.

Терапія гемофілії патогенетична. Основним методом лікування та профілактики гемофілійних геморагій будь-якої локалізації та будь-якого генезу є внутрішньовенне введення достатньої дози гемопрепаратів, які містять фактор VIIІ - при гемофілії А, фактор 1Х - при гемофілії В та фактор Х1 - при гемофілії С. Всі ці фактори містяться в антигемофільній плазмі, добре зберігаються в замороженій плазмі (90% активності виявляється через 42 дні та пізніше). Найбільш надійний та ефективний при гемофілії А концентрат фактору VIII – кріопреципітат (білковий препарат крові). На Україні використовують його з вмістом від 50 до 120 МО активності ф. VІІІ в 1 дозі. Основним недоліком його є те, що під час виробництва він не проходить противірусної обробки. Комерційні ліофілізовані концентрати ф. VІІІ випускаються під різними назвами та багатьма компаніями. Всі вони проходять ту чи іншу вірусінактиваційну обробку. Тривалість лікування залежить від ступеня важкості кровотечі. Частіше достатньо однієї чи двох доз концентрату дефіцитного фактора для зупинки кровотечі при невеликому крововиливі в суглоби або в м'які тканини.

Унаслідок короткого періоду напіврозпаду фактору VIII в крові реципієнта (біля 6 - 8 годин) введення його повинно проводитися не менш трьох разів за добу. Сухий кріопреципітат перед вживанням розбавляють апірогенною дистильованою водою, або фізіологічним розчином до 1/3 - 1/2 початкового обсягу (20 мл чи більше).

Розрахунок необхідних доз препарату оснований на тому, що 1 МО фактора VIII, що введений внутрішньовенно струменево (з розрахунку на 1 кг маси тіла хворого), підвищує його активність в плазмі на 1,5 - 2,0%, а 1 МО фактора IX підвищує його активність в організмі пацієнта на 0,8%. Доза препарату при цьому розраховується за наступними формулами:

- при гемофілії А: необхідна доза концентрату фактора VIII = маса тіла (кг) х бажане підвищення ф. VІІІ (%) х О,4 МО/кг;

- при гемофілії В: необхідна доза концентрату фактора IX (МО ф. ІХ) = маса тіла (кг) х бажане підвищення ф. ІХ (в%) х І,2 МО/кг.

При дуже важкому крововиливі в м'які тканини терапія має тривати до пом'якшення області крововиливу та розсмоктування гематоми. Після оперативного втручання лікування повинно тривати до повного заживлення рани, що настає, як правило, між 10 і 14 днями після операції на животі та грудній клітині.

При ортопедичних операціях необхідний рівень фактора часто тре­ба підтримувати протягом 3 - 6 тижнів. Деякі лікарі нерідко відміняють замісну терапію на третій чи четвертий день після операції, що призводить до розвитку гематоми в краях рани і розходження швів. Через наявність значного об'єму крові відбувається інфікування рани, що потребує тривалого введення концентрату дефіцитного фактора під час лікування вторинної інфекції.

Препаратом вибору для жінок-носіїв гену гемофілії А з рівнем VIII фактора менше 50,0% і хворих на легку форму гемофілії з рівнем фактора ви­ще 10,0% є десмопресин (1-де-аміно-8-Б-аргінин, аналог вазопресину). Препарат вводиться внутрішньовенно в дозі 0,3 мкг/кг протягом 15 хвилин і призводить до підвищення рівня фактора в циркулярному руслі пацієнта в 3 - 4 рази. Цього достатньо для проведення більшості "малих" хірургічних втручань, а також для проведення операцій у жінок-носіїв. При кровотечах, що загрожують життю хворого чи операціях на слизових оболонках (носа, синусів, тонзилектомія, трансуретральна резекція передміхурової залози чи біопсія шийки матки) рівень, що досягається використанням десмопресину, як правило, недостатній, і більш ефективним методом лікування є введення рекомбінантного чи моноклонального VIII фактора, який очищений. Введення десмопресину не призводить до підвищення рівня IX фактора згортання.

Для зупинки кровотечі при інгібіторній формі гемофілії застосовуються різні формули розрахунку доз концентратів ф. УІІІ чи ф. ІХ. Найбільше поширення має протокол, який базується на наступній формулі:

Д = 2 x bw x 80 x (100 - Ht): 100 ХІ

Примітка: Д - доза препарату; bw - маса тіла хворого; Ht - гематокрит; І - інгібітор в ВU/ml.

Однак, доза препарату, розрахована за допомогою цієї формули, не завжди адекватна і введення препарату в такому дозуванні не завжди призводить до зупинки кровотечі. У таких випадках рекомендується застосування концентрату факторів протромбінового комплексу (FEIBA (Autoplex)), концентратів свинячого ф. VІІІ (Porcine FVIII (Hyate C, Speywood)). Терапія інгибіторних форм гемофілії являє собою дуже складну клінічну задачу. Найбільш прогресивні методи корекції гемостазу зв'язані з активацією шунтуючих механізмів коагуляції. Для цього використовують препарати активованого протромбінового комплексу - Аутоплекс, ФЕЙБА (компанія "Бакстер"). ФЕЙБА є серонегативним стосовно ВІЧ, гепатитам і ін. інфекціям, переданим через кров.

Прогрес у цьому відношенні досягнут також після розробки і впровадження в практику рекомбінантного фактора VІІа - препарату НовоСевен, створеного на основі новітніх досягнень молекулярної біології і біотехнології. Оскільки при гемофілії активність фактора Х не змінюється, то шляхом екзогенного уведення ф. VІІа (неактивна форма) і наступної його активації в організмі до ф. VІІ відбувається переключення процесу згортання на "обхідний шлях", минаючи фактори VІІІ і ІХ і виключаючи їх з даного процесу. Таким чином, ні відсутність самого ф. VІІІ, ні наявність антитіл до нього вже не буде принциповим моментом, що регулює реакції згортання крові. Препарат НовоСевен зареєстрований в Україні компанією Ново Нордикс у 2001 році.

Зовнішні кровотечі з ушкодженої шкіри, носові кровотечі та геморагії із рани у ротовій порожнині уривають як трансфузійною терапією, так і обробкою ділянки, що кровоточить тромбопластином, тромбіном або охолодженим 5 - 6 % розчином Е-амінокапронової кислоти, а також призначенням її всередину по 0,15 - 0,2 г/кг/добу. На ранки накладають давлячі пов'язки або шви, які обробляють за загальними правилами. Подібним чином уривають кровотечі після екстракції зубів. При носових кровотечах слід уникати тугого тампонування, особливо заднього, бо після видалення тампонів кровотеча у хворих на гемофілію часто відновлюється з іще більшою силою. Преднізолон (20 - 30 мг/доб для дорослих хворих) істотно потенціює ефект антигемофільних препаратів, особливо при вживанні їх в середніх дозах. Призначення його слід уникати при шлунково-кишковій кровотечі, якщо немає повної впевненості в тому, що у хворого відсутня виразкова хвороба шлунку або 12 - палої кишки.

Для замісної терапії ХІ фактора успішно використовується свіжозаморожена плазма. До 93% уведеного фактора виявляється в крові відразу після інфузіі, зберігаючись там тривалий час. Період напіврозпаду введеного у кров фактору XI після першої трансфузії триває біля 60 годин, а після повторних - збільшується до 120 годин і більш. Отже для забезпечення гемостазу достатньо у даному разі трансфузії плазми кожні 48 годин, а далі через 72 години.

Лікування класичної гемофілії за останнє десятиліття кардинально покращилося. Поява інактивованих та рекомбінантних концентратів факторів зсідання УІІІ і ІХ практично виключило ризик трансмісії вірусів. Сьогодні в арсеналі лікаря маються вже 2 концентрати фактора XІ - БПЛ і Хемолевен, ЛФБ. Перший довів свою ефективність і безпеку, другий поки обмежено використовується для ряду конкретних пацієнтів. Під час призначення концентратів особлива увага повинна приділятися хворим з підвищеним ризиком тромбоутворення. Замісна терапія, як правило, потрібна тільки у випадку хірургічних втручань. Рівень фактора XІ до операції повинний бути від 30 до 45 од/мл.

При дефіциті факторів У і УІІІ, ф. ХІ, імунній інгібіції ф. УІІІ застосовують десмопресин.

Для більш рідких порушень основою лікувального арсеналу усе ще залишаються свіжозаморожена плазма і кріопреципітат, що при всій ефективності несуть у собі потенційні ризики передачі вірусів, об'ємного перевантаження хворого і виражених алергійних реакцій. При деяких з цих станів можна використовувати і плазматичні препарати відповідних факторів.

Симптоматична терапія застосовується в основному у хворих з гемартрозами. Показана імобілізація ушкоджених суглобів, призначення нестероїдних протизапальних препаратів, вживання глюкокортикоїдів у місті гемартрозу.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 738 | Нарушение авторских прав