АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Загальні положення. Етіологія. Патогенез.

Серед процесів, які супроводжуються ДВЗ-синдромом, домінують слідуючі види патології:

1.Усі термінальні стани і види шока – травматичний, опіковий, септичний, кардіогенний, анафілактичний та інші.

2. Всі гострі інфекційно-септичні захворювання, незалежно від шляхів інфекції, виду інфекційного агенту та органної локалізації процесу.

3. З інфекційно-септичними формами зв’язана більшість гострих і підгострих ДВЗ-синдромів, які з’являються під час вагітності, при пологах, в після-операційному періоді, у немовлят.

4. Важкі травми, травматичні хірургічні втручання. При гострій масивній крововтрати, масивних необґрунтованих

5. Всі види гострого внутрисудинного гемолізу.гемотрансфузіях.

6. При акушерській патології.

7. Гострі масивні деструкції органів і тканин.

8. Отруєння гемокоагуліруючими отрутами гадюк.

Не зсідання крові із клінічною картиною змішаного типу кровоточивості (катастрофічні маточні, шлунково - кишкові, носові кровотечі одночасно із виникненням синців на шкірі), які сполучаються з блокадою кровообігу у легенях (задишка, ціаноз, ознаки інфарктів легенів та набряку їх) або в нирках (анурія, азотемія) дозволяє запідозрити ДВЗ-синдром. Цим терміном позначається неспецифічний загально-патологічний процес, пов'язаний з надходженням у кров активаторів зсідання крові та агрегації тромбоцитів, утворенням у ньому тромбіну, активацією та виснаженням плазмових ферментних систем (зсідаючої, калікреін-кінінової, фібринолітичної та ін.), утворенням у крові великої кількості мікрозгустків та агрегатів клітин, які блокують мікроциркуляцію в органах, що призводить до розвитку тромбогеморагій, гіпоксії, ацидозу, дистрофії та глибокої дисфункції органів, інтоксикації організму продуктами білкового розпаду та іншими метаболітами нерідко до виникнення повторних рясних кровотеч.

Таким чином, ДВЗ може започаткуватись різними механізмами:

— попаданням в циркулюючу кров тромбопластинових субстанцій, що зумовлює активацію зовнішнього механізму зсідання крові (травматичний шок, синдром розчавлювання, передчасне відшарування плаценти тощо);

— активацією фактора XII на уражених поверхнях і, як наслідок, активацією внутрішнього шляху зсідання крові (дія комплексів антиген-антитіло, аноксія, ацидоз тощо);

— активацією протромбіну і фактора X протеолітичними ензимами (отрута гадюк, гострий панкреатит);

— комбінацією вказаних механізмів (шок, сепсис).

Останнім часом, однак, домінує погляд, що активація зсідання крові при ДВЗ здійснюється, в основному, по зовнішньому шляху зсідання. Активація цього шляху починається з тканинного фактора (ТФ), який міститься в оболонках більшості тканин. В нормі оболонка клітин ендотелію судин не виділяє ТФ. При деяких патологічних станах спостерігається експресія ТФ на поверхні клітин ендотелію. Таку експресію можуть спричинити ендотоксини грам-додатніх мікробів, деякі екзотоксини цих мікробів, а також деякі віруси.

Рис.6. Патогенез ДВЗ-синдрому

В патогенезі ДВЗ-синдрому (рис. 6) центральне місце займає не тільки створення в судинному руслі тромбіну, але і зниження як гемокоагуляційного потенціалу, так і механізмів, перешкоджаючих зсіданню крові та агрегації тромбоцитів. Поява тромбіну у циркуляції - необхідна умова трансформації фібриногену в фібрин і виникнення не зворотної агрегації тромбоцитів та еритроцитів. Травматизація еритроцитів викликає симптомо-комплекс внутрішньосудинного гемолізу. У фізіологічних умовах активовані проміжні продукти зсідання крові нейтралізуються специфічними інгібіторами (антитромбін ІІІ - кофактор гепарину, протеїн С, про­теїн S) і разом з розчинним фібриногеном підлягають кліренсу в системі фагоцитуючих мононуклеарів. Перевантаження моноцитарно-макрофагальної системи зсідаючими субстанціями блокує функцію кліренсу, в зв'язку з чим нагромаджується потенціал зсідаючоактивних субстанцій, формується блокада мікроциркуляції.

Циркулюючий тромбін та утворені під його впливом волокна фібрину є стимуляторами звільнення тканинного кофактора плазміногену (t-PA) з ендотелію судин, тобто активуєтьсясистема фібринолізу. Активація фібринолізу при ДВЗ має вторинний характер системи, якзахисна реакція на внутрішньосудинне зсідання крові.

В результаті активації фібринолізу утворюється велика кількість продуктів деградації фібрину, які гальмують агрегацію тромбоцитів та полімеризацію мономерів фібрину. Молекулярні продукти деградації фібрину утворюють розчинні комплекси з мономерами фібрину. Висока концентрація продуктів деградації фібриногену повністю гальмує конверсію фібриногену в фібрин, тобто справжньої афібриногенемії при ДВЗ-синдромі немає. Фібриноген є заблокований у відповідних комплексах, в зв'язку з чим не може здійснюватися його функція. Таким чином, розвивається більш або менш виразна кровоточивість, включно з повним незсіданням крові. Процес може перебігати:

1) з перевагою коагулопатії спожиття;

2) коагулопатією спожиття з незначним вторинним фібринолізом;

3) коагулопатією спожиття з домінуючим гіперфібринолізом.

У процесі розвитку ДВЗ неухильно прогресує зниження рівня у плазмі основних фізіологічних антикоагулянтів – антитромбіну ІІІ, а також компонентів фібринолітичної системи - плазміногену та його активторів (прекалікреіну, високомолекулярного кіниногену та ін.). При септицемії зниження у плазмі рівня антитромбіну ІІІ та плазміногену попереджує клінічні прояви хвороби, у зв'язку з чим ці зміни розглядаються як ранні маркери появи у крові ендотоксину.

Клініка. Перебіг ДВЗ-синдрома може бути гострим, підгострим, затяжним і хвилеподібним. При цьому для різних варіантів його характерні "свої" етіологічні фактори. Гострий ДВЗ-синдром розвивається при шокових станах, важких формах сепсису, масивних травмах і опіках, гострому внутрішньосудинному гемолізі, укусах деяких видів змій. Затяжний ДВЗ-синдром спостерігається при онкологічних захворюваннях, іммунокомплексних і мієлопроліферативних процесах, недостатності кровообігу у хворих на кардіоміопатіі, цирози печінки, при важких активних гепатитах, хронічному гемодіалізі. Хвилеподібний, рецидивуючий перебіг хвороби спостерігається при деструктивних процесах в органах, обумовлених вірулентною мікрофлорою чи токсичними впливами.

Хронічна форма ДВЗ може тривати місяцями і навіть роками, і спостерігаться при гігантській гемангіомі, масивному кавернозному переродженні судин, вроджених ціанотичних вадах серця, портальному декомпенсованому цирозі печінки, при портальному шунті. При хронічних формах ДВЗ може перебігати латентно і споживання прокоагулянтів для внутрішньосудинного зсідання крові в таких випадках компенсується підвищеним їх синтезом.

Для ДВЗ-синдрома характерне сполучення геморагічних розладів поруч із синдромами, обумовленими порушеннями мікроциркуляції в органах, їхньою дистрофією і дисфункцією. Розвиваються "шокові" легені і гостра дихальна недостатність, гостра ниркова недостатність, дисциркуляторна енцефалопатія, надниркова недостатність, гострі ерозії і виразки в шлунку та кишечнику. Сполучення блокади мікроциркуляції в органах з поліорганною недостатністю і глибокою гіпокоагуляцією крові з політопною кровоточивістю характерні лише для ДВЗ-синдрома і не спостерігається ні при яких інших геморагічних діатезах.

Геморагічні прояви при ДВЗ-синдромі мають свої особливості. Можуть бути кровотечі локального типу чи розповсюджені крововиливи. У першому випадку спостерігаються геморагіі з ран при травмах, післяпологові і післяабортні маткові кровотечі, гематурія. Ці кровотечі тривалі і резистентні до рутинної гемостатичної терапії. У випадку розповсюджених геморагій визначається змішаний плямисто-гематомний тип кровотечії в сполученні з носовими, шлунково-кишковими, легеневими, матковими кровотечами, дифузійним пропотіванням крові в плевральну і черевну порожнини, перикард.

Ураження слизової оболонки шлунка і кишковика проявляється при гострому ДВЗ-синдромі виникненням гіпоксичних (шокових) ерозій і виразок, які рясно кровоточать діапедезною кровоточивістю слизових оболонок, зниженням бар’єрної функції слизової оболонки кишковика, яка стає проникливою для його мікрофлори. Це приводить до розвитку вторинного ендогенного сепсису, трансформації асептичного ДВЗ-синдрому в септичну форму хвороби з розвитком відповідних симптомів – лихоманки, ознобів, лейкоцитозу, очагів інфекції в різних органах. Нестабільність гемодинаміки посилюється при ДВЗ-синдромі крововиливами в надниркові залози, що особливо часто спостерігається у дітей з менінгококкцемією.

ДВЗ-синдром - методи діагностики. Діагностика ДВЗ-синдрома базується на комплексі досліджень, що характеризують систему гемостазу. Вони повинні призначатися якомога раніше, повторюватися в динаміці. Це зв'язано з тим, що при ДВЗ-синдромі порушуються практично усі ланки гемостазу, нерідко ці порушення різного напрямку. Крім того, ДВЗ-синдром проходить визначені стадії у своєму розвитку, справді, не строго фіксовані. Загальна тенденція змін гемокоагуляційних тестів така: кількість тромбоцитів зменшується, час згортання подовжується, зміст фібриногену і протромбіновий індекс зменшуються, продукти деградації фібриногену збільшуються, ретракція згустку зменшується.

При діагностиці ДВЗ-синдрому важливо ураховувати, що тромбінемія не одразу веде до внутрішньосудинного зсідання крові, а формує розчинні комплекси фібрин - мономерів з фібриногеном (РФ, РФМК), ранніми продуктами деградації фібриногену і фібрину (ПДФ). Це лімітує внутрішньосудинне зсідання крові, забезпечує лізис фібринових комплексів, які ще не зсілися. Виявлення, ідентифікація, якісне і почасти кількісне визначення цих компонентів (продукти паракоагуляції) мають важливе діагностичне значення, дають змогу оцінити ступінь прояву тромбінемії і фібринолізу. У вітчизняній літературі у різноманітних варіантах найчастіше використовується наведена класифікація фаз (стадій) ДВЗ-синдрому (табл. 6):

Фаза І - гіперкоагуляція і агрегація тромбоцитів;

Фаза II - перехідна з наростаючою коагулопатією і тромбоцитопенією, різнонаправленими відхиленнями в загальних коагуляційних тестах;

Фаза Ш - глибока гіпокоагуляція (навіть до повного не зсідання крові);

Фаза IV - відшкодування (або при неблагоприємному перебігу – фаза виходу та ускладнень).

Виявлення гіперкоагуляції не потребує особливих зусиль - вона спостерігаєтьея вже при набиранні крові з вени: кров негайно зсідається у голці або ж у пробірці (часто ще до того, як перемішається з цитратом). У таких випадках з лабораторії надходить відповідь, що обстежити зсідаючу систему крові неможливо, через те, що прислана кров зсілася. Якщо при набиранні крові не було технічної помилки, то така відповідь вже говорить сама за себе і має діагностичне значення, тобто свідчить про виражену гіперкоагуляцію. При цьому - позитивні паракоагуляційні тести, які виявляють ранні продукти фібринолізу. Підвищена спонтанна агрегація тромбоцитів і фрагментація еритроцитів у мазках підтверджують висновок про ДВЗ-синдром.

Для визначення РФМК в клініці традиційно використовують етаноловий (ЕТ) і протамінсульфатний (ПСТ) тести. При відомих їх позитивностей вони не досить інформативні, дають помилково позитивні результати при гіперфібриногенемії і помилково негативні при гіпофібриногенемії. При цьому вони лише якісно відображають процес трансформації фібриногену у фібрин, у зв’язку з чим багато дослідників враховують ці тести застарілими, які не вживають. Кількісні і напівкількісні варіанти ПСТ мало точні і мають низьку повторюваність із-за різних властивостей різних видів протамін сульфату. Крім того, він зв’язується з гепарином, тому у осіб, які получають гепаринотерапію ПСТ частіше показує помилково негативні результати. Тому опис цих методів не включено в наш посібник. В останній час розроблено і широко розповсюджено паракоагуляційний орто-фенантроліновий тест, який відбиває вміст розчинного фібрину в плазмі і наявність тромбінемії. Для визначення ПДФ найбільш доступні - визначення комплексів тромбін-антитромбін ІІІ (ТАТ) або Д-дімера (продукт лізису зшитого поперек фібрину).

У другій фазі одні коагуляційні тести виявляють гіперкоагуляцію, а інші - гіпокоагуляцію. Різнонаправленість цих відхилень, є також типовою лабораторною ознакою ДВЗ-синдрому. Паракоагуляційні тести залишаються позитивними, збільшується рівень продуктів деградації фібриногену у плазмі. Спостерігається помірна тромбоцитопенія, агрегаційна функція тромбоцитів значно знижена.

У фазу гіпокоагуляції значно різко подовжується тромбіновий час, змінюються і інші показники коагулограми - згустки малі, рихлі або зовсім не утворюються. Як правило, спостерігається гіпо- або афібриногенемія, знижується вміст протромбіну, факторів V, VIII, X, ХІІІ. В наслідок використання факторів протромбінового комплексу подовжується протромбіновий час. Збільшується час фібринолізу.

Як вказувалося вище, на протязі розвитку гострого і підострого ДВЗ-синдрому прогресує виснаження вмісту і активності важливих фізіологічних антикоагулянтів – в першу чергу протеїну С, антитромбіну ІІІ і інгібітора зовнішнього механізму зсідання. Це зв’язано як із вживанням, так і з інгібіцією цих антикоагулянтів, депресія яких більш значима і набагато перебільшує вживання плазмових факторів зсідання крові. Визначення зниження рівня чи активності антикоагулянтів має значну цінність не для діагностики ДВС-синдрому, а для оцінки важкості дизфункції системи гемостаза і індивідуального прогнозу. В разі підвищення антикоагулянтного потенціалу крові під час терапії – прогноз благоприємний.

В ургентних випадках, якщо неможливо провести повне лабораторне обстеження для підтвердження причини кровотечі використовують пробу Лі-Уайта: кров набирають у пробірку з вени кількістю 3 - 4 мл і вміщують на водяну баню при температурі + 37 градусів. У нормі через 5 - 9 хвилин утворюється щільний згусток. При гіпофібриногенемії згусток формується своєчасно, однак він рихлий, невеликий, швидко ретрагує, а при посиленому фібринолізі розчиняється. При повній блокаді фібриногену кров протягом декількох годин не зсідається. Прямим підтвердженням діагнозу є не зсідання крові після додавання тромбіну. Показники гемостазу при різних стадіях ДВЗ-синдрома (за Є.П. Івановим) наведені в таблиці 15.

Диференційний діагноз ДВЗ-синдрома проводять із спадковою афібриногенемією, гіпофібриногенемією, зумовленою тяжким враженням паренхіми печінки, а також з первинним фібринолізом. Для розпізнавання перших двох форм основне значення мають анамнез і дані лабораторного обстеження. Для диференціації первинного і вторинного, обумовленого ДВЗ, фібринолізу найбільш простим тестом є визначення кількості тромбоцитів. При ДВЗ завжди спостерігається тромбоцитопенія. При первинному фібринолізі кількість тромбоцитів не зменшується. При різкій активації фібринолізу розпадається не тільки фібрин, але і фібриноген, фактори V, УІІІ, ХІІІ. У період фібринолізу фактори протромбінового комплексу не руйнуються. Таким чином, при первинному фібринолізі їх вміст знаходиться у нормі. Зменшення вмісту факторів протромбінового комплексу свідчить про ДВЗ і вторинний фібриноліз.

Таблиця 15

Показники гемостазу при різних стадіях ДВЗ-синдрома

(за Є.П. Івановим)

Таким чином, на даний час клініка має у своєму розпорядженні достатній набір методик, які відносно легко і швидко виконуються, і за допомогою яких може ідентифікуватися тромбінемія і інтенсивне внутрішньосудинне зсідання крові. До них відносяться окрім скринінгових глобальних коагуляційних показників (кількість тромбоцитів у аналізі крові, час зсідання крові, активований парціальний тромбопластиновий час, протромбіновий (МНВ), тромбіновий час, вміст фібриногену), спеціальні диференціально-діагностичні тести, які визначають:

1) пошкодження і фрагментація еритроцитів

2) агрегацію тромбоцитів (підвищення);

3) наявність розчинних фібрин-мономірних комплексів (орто-фенантроліновий тест і інші);

4) продукти деградації фібриногена (Д-дімер);

5) гепарин-кофакторну активність антитромбіну III (зниження);

6) фібринолітичну активність плазми крові (зменшення).

Гіпофібриногенемія і депресія інших факторів зсідання, якщо тільки вони є, служать допоміжним підтвердженням діагнозу, але їх відсутність не дає підстави виключити наявність ДВЗ-синдрому. При наявності відповідної клінічної ситуації і симптомів ДВЗ-синдрому виявлення хоча б 4 - 5 разом із переліченими вище основними і допоміжними лабораторними показниками повинно розглядатися як підтвердження діагнозу і служити основою для проведення необхідної патогенетичної терапії.

У термінальній фазі гіпокоагуляції і профузної кровотечі важливо звертати увагу на повне або майже повне не зсідання крові, яку втратив хворий. Додавання тромбіну до такої незсідаючої крові не відновлює у неї створення консолідованих згустків, чого не буває ни при яких інших геморагічних діатезах. Ця легка для виконання біля ліжка хворого «тромбінова проба» допомагає експрес-діагностиці ДВЗ-синдрома.

ДВЗ-синдром при еритремії і інших мієлопроліферативних захворюваннь, при симптоматичних поліглобуліях характеризується високим гематокритним показником, підвищеною в'язкістю крові, порушенням мікроциркуляціі в органах, схильністю до тромбозів і інфарктів, розладом мозкового кровообігу, втратою кінцівок із-за розвитку тромбозів артерій і гангрени. При цих формах часто розвиваються хронічні, нерідко безсимптомні, гастродуоденальні виразки, які дають профузні кровотечі при гепариновій терапії або при переході ДВЗ у термінальну фазу. Властивий міелопроліферативним захворюванням гіпертромбоцитоз піддержує схильність до тромбозів і ДВЗ. До цих форм патології примикають порушення гемостазу, пов'язані із тромбоцитеміями (у крові міститься тромбоцитів більш ніж 800 - 1000 Г/л), при яких тромбогеморагічні прояви зумовлені, в основному, гіперагрегацією кров'яних пластинок і послабленням антитромботичних якостей ендотелію.

ДВЗ-синдром - терапія. Загальна схема лікування ДВЗ-синдрома представлена на рисунку 7.

Рис. 7. Основні напрямки патогенетичної терапіі ДВЗ-синдрому.

У цілому, лікування ДВЗ-синдрому завжди складна клінічна проблема, яка потребує комплексного впливу на різні ланцюги його патогенезу - гемокоагуляційні, гемодинамічні, метаболічні і органні прояви цього процесу. Вимоги ранньої комплексної терапії змушують строго придержуватися наступних принципів:

1) наявність ситуацій, які постійно або часто ускладнюються ДВЗ (дивись вище), при яких до того ж неможливі інші порушення гемостазу, потребує невідкладного використання впливів, які є перепоною для виутрішньосудинного зсідання крові, порушенням гемореології і мікроциркуляції. При наявності ознак гострого ДВЗ-синдому початок цих терапевтичних втручань не повинен відкладатися до моменту повного лабораторного обстеження системи гемостазу. Лікування слід починати зразу ж після забору крові на обстеження. Лише при хронічному протіканні ДВЗ допускається попереднє проведення всіх необхідних обстежень;

2) негайно повинні прийматися заходи по усуненню всіх причинних факторів розвитку ДВЗ-синдрому, а також втручань, які можуть його підтримувати і поглиблювати. При цьому у першу чергу повинні прийматися міри по швидкому усуненню шоку і ліквідації септичної інтоксикації - найчастіших причин гострого ДВЗ-синдрому;

З) при проведенні лікування завжди повинна правильно оцінюватися клінічна ситуація і братися до уваги потенційна загроза "лікувальних" втручань, які можуть стати причиною посилення ДВЗ і розвитку профузних кровотеч.

Лікувальна тактика при ДВЗ-синдромі залежить від причини, яка викликала даний синдром, його форми та стадії. Комплексна терапія при ДВЗ-синдромі включає:

1) лікування захворювання, яке викликало ДВЗ-синдром;

2) гальмування процесів внутрішньосудинного зсідання крові або надмірного фібринолізу;

3) протишокову терапію;

4) поповнення організму недостаючими прокоагулянтами та іншими компонентами крові;

5) лікування наслідків ДВЗ.

Для успішного лікування ДВЗ-синдрому важливе значення має своєчасна терапія основного захворювання, яке зумовило розвиток ДВЗ. При септичних процесах - це масивна антибактеріальна терапія; при ускладнених пологах - ліквідація ускладнення; цитостатична терапія у хворих лейкемією; видалення злоякісної пухлини в онкологічних хворих. У хворих з шоком необхідно дотримуватися основних принципів боротьби з цією патологією: ліквідація гіповолемії, розладів мікроциркулящї та метаболічного ацидозу.

Лікування шоку проводиться переважно внутрішньовенними інфузіями кровозамінників (сольових розчинів, реополіглюкіну, декстранів, розчину альбуміну) з гепарином і введенням у вену великих доз глюкокортикоідів (гідрокортизон внутрішньовенно у добовій дозі від 1000 до 1500 мг, або преднізолон - до 600 мг і більше, або дексаметазон до 150 - 200 мг/добу. При край тяжкому шоку вся добова доза повинна ввестися одноразово (пульс-терапія).

Лише при анафілактичному і екзотоксичному шоку показане внутрішньовенне краплинне введення норадреналину, мезатону або подібних їм препаратів. Введення адреналіну та інших симпатикоміметичних препаратів при ДВЗ не вказане.

У фазі підвищеного зсідання крові, коли останню важко взяти на обстеження із-за негайної коагуляціі у вені, гольці або пробірці, а також значному скороченні часу організації згустку у різних коагуляційних тестах, негайно треба починати внутрішньовенне введення гепарину. Гепарин зупиняє дію плазмових факторів згортання крові, перешкоджає перетворенню фібриногену у фібрин.

Трансфузійна терапія переслідує наступні основні цілі:

1) корекцію порушеного гемостазу, у першу чергу відшкодування компонентів, які підтримують антитромботичний потенціал крові (антитромбіну III, плазміногену і його активаторів, протеіну С, фібронектину, фізіологічних антиагрегантів) і нормалізують процес зсідання;

2) відновлення антипротеазної активності плазми;

3) відзбиткування обсягу рідини у циркуляції і відшкодування центрального венозного тиску, порушених внаслідок шоку і (чи) крововтрати;

4) заміна клітин крові - еритроцитів і тромбоцитів.

Перші дві мети досягаються масивними трансфузіями свіжозамороженоі плазми (кріоплазми). Найбільш оптимальний засіб її застосування після нагрівання до 37 градусів є внутрішньовенне струминне введення у початковій дозі 600 - 800 мл (10 - 15 мл/кг) кожні 8 - 12 години. Перед початком кожної трансфузії внутришньовенно вводять по 2500 - 5000 ОД гепарину (у фазі гіперкоагуляціі - по 15 – 20 тис. од/на добу і по 10 – 15 тис. од/на добу разом з свіжозамороженою плазмою у ІІ та ІІІ фазах процесу) з метою активації антитромбіну ІІІ, який вводиться із плазмою і попереджає її зсідання циркулюючим тромбіном. Показник ефективності гепаринотерапії - подовження часу зсідання у активованому парціальному тромбопластиновому тесті на 10-й хвилині інкубації у 2 рази, перехід позитивних паракоагуляційних тестів у негативні). Більш високі дози гепарину нераціональні і суттєво збільшують ризик геморагічних ускладнень.

У наступні дні добова доза кріоплазми підбирається в залежності від особливостей протікання ДВЗ у рамках від 400 до 800 мл (у двох - трьох трансфузіях). Повільні краплинні введення кріоплазми малоефективні.

Кріоплазмову терапію слід починати як можна раніше - у стадіі гіперкоагуляції і продовжувати до ліквідації всіх проявів ДВЗ. При відсутності свіжозамороженоі плазми аналогічне лікування можна проводити за допомогою нативної плазми, хоча набагато ефективнішою є свіжозаморожена. Свіжозаморожена плазма містить всі необхідні компоненти для корекції порушеного гемостазу (фібриноген та інші прокоагулянти, AT III, протеїн С, компоненти фібринолітичної системи, фізіологічні антиагреганти, фібронектин). Введення кріоплазми сприяє відновленню антипротеазної активності плазми, гемодинаміки, дезінтоксикації, поповненню об'єму рідини в циркуляції. Трансфузії плазми є одним з основних методів ліквідації ДВЗ-синдрому. Лікування плазмою проводиться при всіх його формах та на різних стадіях. Введення кріопреципітату та інших концентратів прокоагулянтів небажане в зв'язку з тим, що вони є незбалансованими препаратами.

У терапії ДВЗ-синдрому широко застосовують також препарати, які покращують мікроциркуляцію у органах і викликають дезагрегацію тромбоцитів – внутрішньовенно трентал, який додають по 100 мг у 5 мл будь-якого інфузійного розчину, рефортан, реополіглюкін, у середину тричі на день курантіл по 100-300 мг, тіклід по 300 мг та їх аналоги.

Ацетилсаліцілову кислоту при гострих і підгострих ДВЗ-синдромах застосовувати не повинні, так як вона різко збільшує ризик виникнення тяжких шлунково-кишкових кровотеч, але є високоефективним засобом лікування хронічних форм ДВЗ-синдрому при тромбоцитемії, еритремії і інших мієлопроліферативних захворюваннях. У відносно малих дозах (по 0,1 - 0,3 г 2 - 3 рази на день) вона знімає у хворих прояви розладу мікроциркуляції у мозкових і термінальних судинах кінцівок, відчуття болю, парестезії, запоморочення голови, обморочний стан. Ще кращий ефект у таких випадках дає комплексна терапія ацетилсаліціловою кислотою з кавінтоном або тренталом, серміоном. Гепарін же при всіх різновидах ДВЗ, обумовлених гіпертромбоцитозом, поліглобулією і гіперагрегацією клітин крові малоефективний або ж зовсім непотрібний

Маються рекомендації з диференційованого лікування ДВЗ-синдрома в залежності від клінічного варіанта його перебігу (А.А.Мартинов). І варіант - порушення функцій шокових органів, помірні геморагіі. Показано переливання свіжозамороженої плазми, уведення гепарина й антиагрегантів. ІІ варіант - виражений геморагічний синдром. Доцільне введення антипротеаз у великих дозах, малі дози гепарина, свіжозаморожена плазма й антиагреганти. ІІІ варіант - масивні локальні тромбози і/чи тромбоемболіі. Необхідне введення тромболітичних засобів, переривчасте уведення свіжозамороженої плазми і призначення антиагрегантів.

Аналогічна початкова терапія повинна проводитися при всіх грамнегативних інфекційно-септичних процесах і ендотоксиновому шоку, але у цьому випадку до лікування зразу ж (ще до бактеріологічного підтвердження) підключають масивну внутрішньовенну антибактеріальну терапію.

Анемізація, зниження гематокриту, профузні кровотечі служать показниками для підключення до терапії заміщення еритроцитів. При крововтраті до 800—1000 мл крові доцільно обмежитися введенням реополіглюкіну та інших кровозамінників і тільки при більш значній крововтраті доцільне поповнення еритроцитів. Це досягається призначенням еритроцитарної маси або заготовленої безпосередньо перед трансфузією "теплої" цитратної крові. Консервована кров і препарати еритроцитів повинні бути свіжими (однодобові). Непомірно інтенсивна трансфузійна терапія із введенням за добу 6 літрів крові (особливо консервованої) і більше, загрожує тяжкими ускладненнями, робить ДВЗ-синдром незворотним і важко піддається подальшому лікуванню. Небажані також прямі трансфузії хворому від донора. Достатньо підвищити рівень гематокриту вище 25%. При проведенні трансфузійної терапії необхідно скрупульозно підраховувати кількість введеної рідини, бо надмірна кількість перелитої рідини може бути причиною набряку легень.

У випадку профузних кровотеч та значної тромбоци­топенії переливають концентрат тромбоцитів, виділених на сепараторі клітин.

Таким чином, правилами трансфузійної терапії ДВЗ-синдрому повинні бути найскоріше відшкодування обсягу циркулюючої крові і гемодинаміки (кріоплазмою, альбуміном, сольовими розчинами, поліглюкіном і реополіглюкіном) і підтримання маси еритроцитів у крові вище за 2,5 Т/л. Якщо вказаного вище рівня досягнути не вдається, то винна в цьому не недостатність трансфузійної терапії, а явна або прихована крововтрата, яка продовжується. Одночасним застосуванням свіжозамороженої плазми і концентратів тромбоцитів (по 4 - 8 доз) від одного донора її вдається зупинити.

Новим важливим кроком в удосконалені терапії ДВЗ-синдрома є застосування з метою відновлення антикоагуляційного потенціалу крові концентратів антитромбіну ІІІ, який одержують з плазми або рекомбінантний, протеіну С (препарат цепротин), тромбомодуліну. Як в експериментальних роботах, так і в клініці було показано, що за допомогою цих препаратів вдається підвищити майже до нормального рівня концентрацію в плазмі фізіологічних антикоагулянтів як у тварин з експериментальним ДВЗ, так і у хворих з даним синдромом, і що така терапія була більш ефективною ніж застосування лише свіжозамороженої плазми.

На пізніх стадіях ДВЗ-синдрому ефективна зупинка кровотеч, особливо маткових, досягається також одночасним внутрішньовенним введенням великих доз контрикалу (по 50 000 - 100 000 ОД і більше, добова доза - до 500 000 ОД і більше). Застосовуються і локальні впливи - зрошення кровоточивих ділянок, ерозій, ран адроксоном, 6% розчином Е-амінокапронової кислоти, нанесеня на ці ділянки біологічного клею і тому подібне.

Не можна ігнорувати негативні сторони гепаринотерапіі. Вони зводяться взагалі до того, що гепарин посилює метаболізацію і знижує рівень антитромбіну 111 у плазмі, який при ДВЗ-синдромі і без того посилено споживається. Це утворює високу загрозу повторного ("рикошетного") тромбоутворення. Тому терапія гепарином сама по собі не визначає успішного лікування ДВЗ-синдрому. Швидко прогресуюча тромбоцитопенія, прояви геморагічного колапсу і анемізація є показниками для відміни гепарину. В комплексній терапії ДВЗ-синдромузамість гепарину можуть застосовувати також в помірних дозах низькомолекулярні гепарини (підшкірно менше 5000 анти-Ха од. на добу), особливо найменш токсичний з них – надропарин (фраксіпарин).

При ДВЗ-синдромах, виникаючих уже на фоні існуючих кровотеч або зв'язаних із деструктивними процесами в органах, великі дози контрикалу повинні включатися у терапію разом із гепарином із самого початку лікування, що не тільки буде зменшувати прояви ДВЗ, але і подавляти розпад тканин, ліквідувати інтоксікацію, припиняти надходження тромбопластину у кров. Як відомо, в літературі можна ще до цього часу зустріти рекомендацію введення при гіперфібринолізі епсилон-амінокапронову кислоту (Е-АКК) або інших подібних препаратів. Але відомо, що Е-АКК гальмує тільки фібриноліз, не впливаючи на інші види протеолізу. Крім того, Е-АКК блокує фібрин в дрібних судинах, в результаті чого він не піддається фібринолізу, що сприяє важкому ураженню паренхіматозних органів. Враховуючи сказане, введення Е-АКК при ДВЗ-синдромі не рекомендується.

Враховуючи блокаду мікроциркуляції фібриновими згустками при ДВЗ, були проведені спроби застосування в таких випадках фібринолітичних препаратів (фібринолізин, стрептокіназа, урокіназа), однак ефект такого лікування виявився негативним. Введення вказаних препаратів при гострих та підгострих формах ДВЗ не тільки неефективне, але і небезпечне.

В наш час у комплексному лікуванні хворих з підгострою та хронічною формою ДВЗ широко застосується плазмацитаферез, особливо при вираже­них токсико-септичних проявах, ниркової недостатності, високому вмісті у плазмі фібриногену і білків гострої фази, гіпертермії, імунокомплексної патології, синдромах підвищеного зсідання, поліглобуліях. Забирають по 500 - 1000 мл плазми у день, замінюючи її частково кровозамінниками, частково - свіжозамороженою плазмою. Частіше більш ефективний не чистий плазмаферез, а видалення плазми разом із верхньою частиною клітинного шару, що містить велику кількість активованих моноцитів, які виробля­ють тканинний тромбопластин, активовані фактори протромбінового комплексу і значну частину агрегатів тромбоцитів. Особливо показаний такий плазмацитаферез при гнійно-деструктивних, септичних процесах і ДВЗ-синдромах, які протікають із нирковою недостатністю або гепаторенальним синдромом.

При гострій нирковій недостатності найкращий ефект дає краплинне внутрішньовенне введення допаміну у 0,05% розчині на 5% глюкозі швидкістю 5 - 10 краплин на хвилину (добова доза 200 - 400 мг) з стимуляцією діурезу лазіксом або фуросемідом внутрішньовенно по 40 - 80 мг і інфузією свіжозамороженої плазми з гепарином. Таке ж лікування застосовується при гепаторенальному синдромі, але доповнюється глюкокортикоїдами у великих дозах.

Останнім часом ведеться пошук препаратів, які б вибірково лізували лише фібрин і не руйнували фібриноген, та інші прокоагулянти. Одним з таких препаратів є дефібротид. Цей препарат підвищує рівень тканинного активатора фібринолізу і простацикліну в крові, за рахунок якого посилюється лізис фібринних тромбів. Дефібротид вводять в дозі 15—40 мг/ кг внутрішньовенно.

Особливо потрібно зауважити, що при ДВЗ-синдромах слід уникати внутрішньовенних введень фібриногену, необхідно підкреслити неефективність та небезпеку його введення. По-перше, у відношенні до системи гемостазу він є незбалансованим препаратом (не вміщує в достатній кількості інших прокоагулянтів, антитромбіну III). По-друге, введення фібриногену в умовах великої кількості продуктів деградації фібриногену/фібрину небезпечне, бо фібриноген може блокуватися цими продуктами в фібрин-мономерних комплексах, що посилює блокаду мікроциркуляції. При тромбінемії введений ззовні фібриноген може підлягати коагуляції і посилювати тромбування судин і блокаду мікроциркуляції у органах, посилювати ниркову і легеневу недостатність. При трансфузіях свіжозамороженоі плазми і інших гемопрепаратів вводиться цілком достатня кількість фібриногену (у 1 л плазми 2 - 4 г).

Принципово важливе при лікуванні ДВЗ-синдрому – не призначати трансфузійну терапію з введення еритроцитарної маси і, тем більш, нативної донорської крові, оскільки при цьому посилюється тромботичний процес і блокада мікро циркуляції в органах, що приводить до посилення, а не послабленню гіпоксичних явищ в тканинах. Тому загальним правилом при наданні допомоги хворим з ДВЗ-синдромом є, насамперед, застосування свіжозамороженої плазми і гемоділюції, а потім при необхідності – відшкодування крововтрати еритромасою.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 714 | Нарушение авторских прав