АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Васкулітно-пурпурний тип кровоточивості.

Геморагічний васкуліт, геморагічні лихоманки (рис. 8). Етіологія та патогенез

АГ + АТ ----- ЦІК ЦІК ЦІК ----- Комплемент

Рис. 8. Патогенез геморагічного васкуліта.

Етіологія захворювання невідома. Основна роль у патогенезі належить циркулюючим імунним комплексам (ЦІК). Вони утворюються в результаті взаємодії антигенів і антитіл, уражають стінку мікросудин. Підвищується судинна проникність, плазма й еритроцити проникають у тканини, виникають набряк, блокада мікроциркуляції, геморагіі, дистрофічні зміни, іноді розвиваються некрози. Виділяють різні клінічні форми геморагічного васкуліта: кістково-суглобну, абдомінальну, ниркову, змішану. За плином його визначаються блискавичний, гострий, затяжний, хронічний перебіг. Ускладнення: кишкова кровотеча, перфорація, перитоніт, ДВЗ-синдром, анемія, тромбози й інфаркти в органах.

Для простої чи шкірно-суглобової форми геморагічного васкуліта (ГВ) характерним є папульозно-геморагічний висип, іноді з уртікарними проявами. На початку захворювання всі елементи висипки однакової величини і форми, при натисненні не зникають, у важких випадках папули некротизуються. Сип розташовується на шкірі кінцівок і тулуба, навколо суглобів. Після видужання довгостроково зберігається гіперпігментація шкіри. Суглоби уражаються одночасно з шкірою чи їхні зміни виявляються через кілька годин після появи висипку. Взагалі хворі скаржаться на болі у великих суглобах, їх припухлість, порушення функції. Рідко суглобний синдром буває тривалим.

Абдомінальна форма характеризується сильними болями в животі без чіткої локалізації, що обумовлено крововиливами у субсерозний шар, очеревину і стінку кишки. Слідом за цим можуть розвитися шлункові і кишкові кровотечі (блювота кров'ю, мелена). При масивних кровотечах може бути картина колапсу і гострої післягеморагічної анемії. Діагноз неважкий, якщо абдомінальна форма сполучається зі шкірно-суглобними проявами, і дуже утруднений при ізольованому абдомінальному синдромі. Поразка нирок виникає звичайно в частині хворих на 1 - 4 тижні захворювання, у сечі з'являються еритроцити, білок, циліндри; іноді розвивається нефротичний синдром.

Кількість тромбоцитів, час згортання і тривалість кровотечі при геморагічному васкуліті не виходять за межі нормальних величин. Симптом джгута, як правило, позитивний. За даними З.С. Баркагана ряд спеціальних тестів - аутокоагуляційний, зміст продуктів деградації фібрину, продуктів паракоагуляціі - змінюються, що дозволяє розшифровувати деякі ланки патогенезу цього захворювання.

Основою патогенетичного лікування геморагічного васкуліта є призначення гепарина за звичайною схемою. Спочатку препарат уводиться внутрішньовенно, потім підшкірно через 6 годин. Призначається також свіжозаморожена плазма – 300 - 400 мл протягом 3 - 4 днів внутрішньовенно, нікотинова кислота. З метою поліпшення реології крові можна призначати антиагреганти - трентал і курантил. Глюкокортикоїди призначають на 5 – 7 діб по 0,5 – 0,7 мг/кг на добу на фоні гепарину по 400 – 800 од/кг на добу (в/в рівномірно на протязі доби або тривала ін- фузія), можливе підшкірне введення фраксіпарина (НМГ) по 3850 – 5700 од/на добу при важкому перебігу захворювання, виражених ознаках активності запального процесу. Якщо значно виражені суглобні прояви, можна призначати нестероїдні протизапальні засоби. З цією метою може використовуватись внутрішньо клопідогрел (плавікс) по 37 – 75 мг на добу. При поразці нирок гепаринотерапію сполучать з іммунодепресантами.

Одним з основних методів лікування ГВ є етапний (дискретний) - плазмаферез. Під час його видаляють плазму від 200 – 350 до 700 мл через день з введенням адекватної кількості фізіологічного розчину. За один курс такого лікування повинно бути видалено 3 – 6 л плазми, у дітей - відповідно менша кількість. При рецидивах хвороби такі курси плазмафереза слід проводити повторно до 3 разів у рік з призначенням антикоагулянтів чи протизапальних засобів.

Під час лікування найшвидше, інколи за декілька годин, зникає абдомінальний синдром і повільніше - шкірні та ниркові прояви. Періодичні незначні геморагічні висипки на гомілках і ступнях без будь-якої іншої симптоматики не потребує повторної госпіталізації до стаціонару і проведення інтенсивної терапії. Ці висипки безпечні і через деякий час зникають самостійно.

Не повинні призначатися при геморагічному васкуліті препарати вітаміна К і групи В, хлорід кальцію, амінокапронова кислота, антигистамінні препарати. В даному разі вони або некорисні, або шкідливі. Протипоказані вакцинації, тому що вони можуть спричинити загострення хвороби. Останнє може визване психоемоційними факторами. Тому створення хворому психологічного спокою, допомога психолога, призначення при необхідності седативних засобів є нерідко важливими компонентами комплексної терапії.

У профілактиці загострення геморагічного васкуліту важливу роль мають: усунення вогнищ інфекції; відмова від застосування антибіотиків без значних показань для їх призначення (особливо похідних тетрацикліну і хлорамфеніколу, які викликають дисбактеріоз); індивідуальний підбір продуктів харчування.

Рецидиви можуть викликати переохолодження, прийом алкогольних напоїв, інсоляція, надмірні фізичні навантаження.

Геморагічні лихоманки - це група своєрідних захворювань вірусної етіологіі з природною очаговістю. Назви цим захворюванням давалися відповідно тому місцю, де вони вивчалися - далекосхідна, омська, тульська, ярославська, карельська і т.п. геморагічні лихоманки. Загальною клінічною ознакою для всієї цієї групи хвороб є поява геморагічного висипу різного ступеня виразності. Висип розташовується в пахвових западинах, по бічних сторонах грудей, внутрішньої поверхні пліч, на грудях і спині. Часто бувають носові кровотечі. Шкірні висипання з'являються звичайно на 3 - 4 день пропасного стану. Потім виникають інші прояви геморагічного синдрому - крововиливи у повіки і склери, маткові і кишкові кровотечі.

Дуже характерним є поразка нирок паралельно з геморагічним синдромом за типом підгострого гломерулонефриту. У сечі виявляються протеінурія, гематурія, цилиндрурія. Спостерігаються оліго - і анурія, азотемія. У цей період у клінічній картині відзначаються такі симптоми, як біль в животі, блювота, менінгеальні явища. Стан хворого залишається важким протягом 2 - 3 тижнів. При сприятливому перебігу хвороби стан хворого поступово поліпшується до кінця 4 тижні. Діагноз установлюється на підставі даних епідеміологічного анамнезу, характерної клінічної картини. З другого тижня можна використовувати реакцію зв'язування комплементу в парних дослідженнях через 5 - 10 днів. Лікування симптоматичне.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 594 | Нарушение авторских прав