Побочные эффекты при приеме АРВ-препаратов, особенно ИП, - распространенное явление (табл. 11).
• Лопинавир/ритонавир и нелфинавир могут вызвать острую диарею.
• Лопинавир/ритонавир ассоциируется с гиперлипопротеидемией (особенно гипер-триглицеридемией).
• Почти все ИП могут нарушать липидный обмен.
• Отдаленные побочные эффекты и риск сердечно-сосудистых осложнений требуют оценки в долгосрочных исследованиях.
· Токсичность может быть причиной замены назначенного АРВ-препарата в той же схеме. Переход на другую схему лечения из-за проявлений токсичности не рекомендуется.
| Таблица 11. Подтвержденная токсичность АРВ-препаратов и предложения по тактике ведения пациентов при ее проявлениях
|
| АРВ-препарат
| Токсичность
| Тактика
|
| Некроз печени (угрожающий жизни)
|
| Невирапин
|
• Лихорадка, сыпь (50%), тошнота, рвота, эозинофилия, повышение активности АлАТ и АсАТ
• Обычно проявляется в первые 6—18 недель лечения, после 48-й недели наблюдается редко
• Развивается у 1—2% пациентов, получавших невирапин; риск выше у женщин с числом лимфоцитов CD4 >250/ мкл и у мужчин с числом лимфоцитов CD4 >400/мкл
|
• Оценивать биохимические показатели функции печени на 2-, 4-, 8-, 16-й неделе лечения и затем раз в 3 месяца
• Лечение симптоматическое
• Некроз печени угрожает жизни; в тяжелых случаях нужно отменить все препараты сразу
|
| Лактацидоз (угрожающий жизни)
|
| Риск по убыванию:
• Ставудин с диданозином
• Диданозин
• Ставудин
• Зидовудин
|
• Тошнота, рвота, похудание, слабость, панкреатит, полиорганная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром
• 1—10 на 1000 пациентов в год для диданозина и ставудина
|
• Наблюдать за появлением клинических признаков лактацидоза; определять ранние признаки (КФК, HCO3)
• Симптоматическое лечение бикарбонатом
• Заменить препарат на абакавир, тенофовир, ламивудин или эмтрицитабин
|
| Гиперчувствительность (при повторном назначении абакавира угрожает жизни: анафилактический шок)
|
| Абакавир
|
• Лихорадка и сыпь (почти всегда), слабость и тошнота
• 5%, после 6-й недели лечения развивается редко
|
• Осматривать кожу; не начинать лечение абакавиром вместе с другими препаратами, вызывающими сыпь
• При уверенности в диагнозе отменить абакавир, и больше лечение им не возобновлять
• Заменить абакавир на зидовудин, тенофовир или ставудин
|
| Синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла
|
| Невирапин
Реже эфавиренз
|
• Лихорадка, сыпь с волдырями, миалгия
• Невирапин — 0,3%; эфавиренз — 0,1%
|
• Осматривать кожу
• Назначить антибиотики; проводить интенсивное лечение раневых поверхностей, возможно в ожоговом центре
|
| Панкреатит
|
| Риск по убыванию:
• Ставудин с диданозином
• Диданозин
• Ставудин
|
• Боль, высокая активность липазы.
• Диданозин 1—7%, при коррекции дозы реже
|
• Следить за активностью липазы.
• Симптоматическое лечение: обезболивание, парентеральное питание; отменить препарат.
• Заменить препарат на зидовудин, тенофовир или абакавир
|
| Нефротоксичность
|
| Тенофовир
|
• Почечная недостаточность и синдром Фанкони
• Чаще развивается у пациентов с исходными нарушениями функции почек
|
• Следить за сывороточным уровнем креатинина, с осторожностью назначать больным с почечной недостаточностью в анамнезе
• Симптоматическое лечение
• Возобновить лечение тенофовиром, снизив дозу (необходимо знать клиренс креатинина: препарат принимать через день)
• Заменить тенофовир на зидовудин, абакавир или ставудин
|
| Анемия
|
| Зидовудин
|
• Анемия, нейтропения (небольшое снижение — нормальное явление при лечении зидовудином).
• 1— 4%, зависит от дозы
|
• Сделать анализ крови через 2, 4, 8 и 12 недель лечения. Часто обнаруживается макроцитоз и анемия легкой степени (уровень гемоглобина до 10 г%)
• Лечение: трансфузия препаратов эритропоэтина (очень дорогие) или замена зидовудина на другой НИОТ (тенофовир, абакавир или ставудин)
|
| Периферическая нейропатия
|
| Диданозин, ставудин
(d-препараты)
|
• Боль, парестезии в конечностях
• 10—30%, может развиваться через несколько лет
|
• Следить за симптомами нейропатии, предупредить пациента
• Лечение: обезболивание, замена d-препарата на другой НИОТ (зидовудин, тенофовир или абакавир)
|
| · Атрофия жировой ткани
|
| Ставудин и другие НИОТ
|
• Уменьшение жировой ткани в области щек и конечностей
• Часто встречается при длительном лечении (митохондриальная токсичность)
|
• Наблюдать за пациентом, сравнивать изменения с исходной картиной
• Заменить ставудин на тенофовир или абакавир. Если атрофия необратима, прибегают к пластической операции
|
| · Накопление жировой ткани
|
| ИП
|
• Ожирение туловища, молочных желез, «бычий горб»
• 20—80%
|
• Определять антропометрические показатели и сравнивать их с предыдущими
• Заменить ИП на ННИОТ, если пациент тяжело переносит липодистрофию/липоатрофию; может потребоваться пластическая операция
|
| · Сыпь
|
| В порядке убывания: ННИОТ > ампрена-вир/фосампренавир > абакавир
|
• Пятнисто-папулезная зудящая сыпь
• ННИОТ - 15%, ампренавир - 20%, абакавир - 5%
|
• Часто измерять температуру тела и оценивать биохимические показатели функции печени и КФК
• Исключить аллергию на другие препараты (ТМП/СМК, антибиотики); в некоторых случаях на фоне АРТ происходит спонтанное разрешение сыпи
• Можно заменить невирапин на эфавиренз и наоборот; если сыпь сохраняется, попробовать другую схему
|
| · Повышение активности аминотрансфераз
|
| ННИОТ (все) и ИП (все)
|
• Повышение активности печеночных ферментов без других видимых причин.
• При лечении ИП и ННИОТ 8—15%
• Чаще развивается у пациентов с хроническим гепатитом B или C
|
• Измерять активность АлАТ каждые 3 месяца; исключить другие причины (гепатит, лекарственные средства)
• Часто уровни ферментов нормализуются при продолжении лечения ННИОТ или ИП
• Отменить ННИОТ или ИП
|
| · Желудочно-кишечные нарушения
|
| ИП (все), зидовудин, диданозин
|
• Тошнота и рвота диарея
• Распространенное явление
|
• Исключить другие причины (ЦМВ-колит, криптоспоридиоз и микроспоридиоз при ВСВИ, который также может развиваться в первые недели после начала АРТ)
• Если других причин диареи нет, назначить лоперамид; при тошноте и рвоте назначить метоклопрамид или ондансетрон
|
| · Нарушения со стороны ЦНС
|
| Эфавиренз
|
• Ночные кошмары, нарушения концентрации, депрессия (риск самоубийства)
• 50%
|
• Предупредить пациента, собрать психиатрический анамнез, направить на консультацию к психиатру
• Лечение обычно не требуется; симптомы проходят через 5—21 сутки
|
| · Инсулинорезистентность
|
| ИП (все, кроме атазанавира), особенно индинавир
|
• Повышение уровня глюкозы при пероральном тесте на толерантность к глюкозе, повышение уровня глюкозы утром натощак
• 5%
|
• Следить за уровнем глюкозы крови натощак.
• Лечение: диета, физические упражнения, метформин или производные тиазолидиндиона
• Заменить ИП на ННИОТ
|
| · Гиперлипидемия
|
| Ставудин > ИП (все кроме атазанавира)
|
• Повышение уровня липидов в крови, повышение уровней ЛПНП, холестерина, триглицеридов (гипер-триглицеридемия особенно выражена при лечении ставудином)
• Частота варьирует
|
• Измерять уровни липидов натощак перед началом АРТ и каждые 6 месяцев
• Лечить в соответствии с рекомендациями по лечению при повышении уровня липидов, холестерина и триглицеридов
• Назначить гиполипидемические средства: ингибиторы ГМГКоА-редуктазы и производные фиброевой кислоты; соблюдать осторожность в отношении лекарственных взаимодействий (не назначать с симвастатином, ловастатином)
|
| · Гипербилирубинемия
|
| Атазанавир > ин-динавир
|
• Повышение уровня билирубина (безопасно; возможен зуд; длительного поражения печени не наблюдается, изменения обратимы)
• Частота варьирует
|
• Измерять уровень билирубина в крови и следить за симптоматикой
• Отменять препарат только при непереносимости. Заменить ИП
|
| · Нефролитиаз
|
| Индинавир
|
• Боль в животе, гематурия, почечная колика
• 10—20% в год, при употреблении более 3 л жидкости в сутки — реже
|
• Следить за анализом мочи, уровнем креатинина
• Лечение как при других видах нефролитиаза
|
| Источник: Bartlett, 2006г.
|
