| ФИО:
| Адрес(рабочий):
| Адрес (домашний):
|
| Дата рождения:
| Пол:
| | | Телефон:
|
| Дата/время контакта:
| Где произошел контакт:
| Действия в момент контакта:
|
| Характер контакта (например, укол иглой, порез, забрызгивание):
|
| Подробное описание действий в момент контакта с указанием того, когда и как произошел контакт:
|
| Подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта
|
| Сведения о лице, с биологическими жидкостями которого произошел контакт:
Материал содержал: ВГВ:
ВГС:
ВИЧ:
Если лицо ВИЧ-инфицировано:
Стадия заболевания:
Вирусная нагрузка:
Сведения об APT:
Резистентность к APT:
Проведено предтестовое консультирование:
| Сведения о лице, подвергшемся контакту:
Инфицирован: ВГВ:
ВГС:
ВИЧ:
Сопутствующие заболевания:
Вакцинация против гепатита В:
Поствакцинальный иммунитет:
Проведено предтестовое консультирование:
|
| Результаты исследований:
ВГВ
ВГС
ВИЧ
Проведено предтестовое консультирование:
Направления:
| Результаты исследований:
ВГВ
ВГС
ВИЧ
Проведено предтестовое консультирование:
Направления
|
| | Предложена постконтактная профилактика:
Получено информированное согласие:
Препараты:
|
| Обследования после контакта:
| Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
| Активность печеночных ферментов
| Подпись
|
| 1-я неделя
|
|
|
|
| 2-я неделя
|
|
|
|
| 3-я неделя
|
|
|
|
| 4-я неделя
|
|
|
|
| Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через:
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
|
|
| Подпись/Печать
| Дата:
|
| | | | | | | | | | |
