АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — это ациклические маточные кровотечения, которые возникают вследствие функциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, не связанные с анатомическими (органическими) изменениями в половых органах женщины, системными заболеваниями или осложнениями беременности. Это патология, обусловленная функциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежит нарушение ритма продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. Термин «дисфункциональные» подчеркивает отсутствие анатомической патологии, которая может быть причиной кровотечения. ДМК встречаются в разные возрастные периоды жизни женщины.

В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляют 15–20 %.

Классификация ДМК:

1) по возрасту:

— ДМК в пубертатном или ювенильном возрасте — (ювенильные маточные кровотечения — ЮМК) (12–18 лет);

— ДМК в репродуктивном возрасте (18–45 лет);

— ДМК в neрименопаузальном возрасте (45–55 лет).

2) по патогенезу:

— ановуляторные ДМК:

а) кратковременная или длительная персистенция фолликула;

б) атрезия фолликулов;

— овуляторные ДМК:

а) укорочение 1-й фазы цикла;

б) укорочение 2-й фазы цикла;

в) удлинение 2-й фазы цикла.

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде составляют 20 % от всех гинекологических заболеваний детского возраста.

Этиология:

· психические и физические стрессы, переутомление;

· неблагоприятные бытовые условия;

· гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и (или) коры надпочечников;

· как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит);

· осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Патогенез:

— ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения ГнРГ.

— Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция.

— В яичниках наблюдается ановуляция чаше по типу атрезии фолликула или недостаточность лютеиновой фазы.

— В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям (овуляция, не происходит, желтое тело не образуется), функционирует до определенного времени, а в последующем атрезирующиеся фолликулы распадаются или превращаются в мелкие кисты.

— Уровень эстрогенов при атрезии фолликулов может быть низким, но они действуют на эндометрий продолжительно (относительная гиперэстрогения).

— В эндометрии отсутствует фаза секреции, наблюдаются гиперпластические процессы, при рецидивирующих ЮМК возможна его атипическая гиперплазия. Отторжение эндометрия может сопровождаться обильным кровотечением или кровотечение может иметь умеренный, но продолжительный характер.

Клиническая картина:

· Появление кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций от 14–16 дней до 1,5–6 мес. Кровотечения наблюдаются в первые 2 года после менархе, могут начинаться с менархе.

· Кровотечение различной интенсивности и продолжительности, всегда безболезненное, чаще быстро приводит к выраженной анемии и гиповолемии. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, но продолжаться 10–15 дней и более вследствие вторичных нарушений свертывающей системы крови.

· Длительному кровотечению способствуют дистрофические процессы в гиперплазированном эндометрии, недостаточная сократительная способность матки, вторичные изменения в системе гемостаза.

· У трети девочек кровотечения рецидивируют.

Диагностика:

· основывается на данных анамнеза, клинической картины, общего осмотра, гинекологического обследования (осмотр в зеркалах, бимануальное или прямокишечно-брюшностеночное исследование);

· лабораторных исследований (клинический анализ крови, включая число тромбоцитов, коагулограмма, биохимический анализ крови);

· УЗИ органов малого таза (при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика, у живущих половой жизнью — с использованием влагалищного датчика).

После остановки кровотечения:

— обследование тестами функциональной диагностики, определение в сыворотке крови уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4);

— УЗИ органов малого таза в динамике;

— рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; ЭЭГ и эхо-ЭГ, РЭГ, КТ, ЯМРТ (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы;

— консультации специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения), гематолога, отоларинголога.

Дифференциальная диагностика:

Маточные кровотечения в пубертатном периоде также могут возникать в результате:

· первичных дефектов в системе гемостаза (тромбоцитопении, тромбастении и др.);

· органических заболеваний (гормонопродуцирующие опухоли яичников, доброкачественные и злокачественные опухоли матки, шейки матки и влагалища, генитальный эндометриоз);

· воспалительных заболеваний женских половых органов;

· прерывающейся маточной и внематочной беременностей, остатков плодного яйца после аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарного полипа после родов или аборта;

· органических повреждений ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса).

Лечение проводится в 2 этапа:

1) 1-й — остановка кровотечения (гемостаз), восстановление гемодинамических показателей;

2) 2-й — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

Виды гемостаза при ЮМК:

— симптоматический;

— гормональный;

— хирургический.

Выбор метода определяется состоянием больной, объемом кровопотери и уровнем гемоглобина. Пациенткам с анемией легкой степени (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30 %), с отсутствием УЗИ признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия.

Симптоматический гемостаз:

1) средства, сокращающие мускулатуру матки:

а) окситоцин — 5 ЕД (1 мл) в 500 мл физ. р-ра в/венно капельно;

б) метилэргометрин — 1 мл 0,02 %-ного р-ра в/мышечно 1–2 раз/сут.;

в) эрготамин — 1 мл 0,05 %-ного р-ра в/мышечно 3 раз в сут или 1 драже 0,001 г 3 раза в сут;

г) настойка водяного перца — по 25 капель 3 раза в сут внутрь;

д) экстракт пастушьей сумки — по 25 капель 3 раза в сут внутрь;

2) антигеморрагические и гемостатические средства:

а) дицинон (этамзилат) — по 2–4 мл 12,5 %-ного р-ра в/мышечно или в/венно с последующим приемом по 1–2 табл. 3–4 раза в сут внутрь;

б) аминокапроновая кислота — по 2–3 г в порошках 3 раза в сут внутрь (суточная доза — 10–15 г);

в) кальция хлорид — 10 мл 10 %-ного р-ра в/венно медленно, глюконат кальция — 10 мл 10 % р-ра в/венно или в/мышечно или по 0,5 г 3 раза в сут внутрь;

г) витамин К (викасол) — по 0,015 г 3 раза в сут внутрь;

д) аскорбиновая кислота — по 300 мг 3 раза в сут внутрь.

3) синусоидальные модулированные токи на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3–5 дней;

4) иглорефлексотерапия или электропунктура.

При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз.

Схемы гормонального гемостаза:

· монофазными эстроген-гестагенными КОК с содержанием этинилэстрадиола — 30–35 мкг (ригевидон, регулон, марвелон) по 1/2–1 табл. каждые 4 ч до полного гемостаза с последующим снижением суточной дозы (4 табл.) КОК по 1/2 табл. ежедневно до 1 табл. в сут. Прием КОК по 1 табл. ежедневно продолжают в течение 21-го дня с начала лечения;

· 17β-эстрадиол (прогинова) — по 2 мг 2 раза в сут до остановки кровотечения с последующим уменьшением суточной дозы до 2 мг в сут., продолжительность приема — 21 день, в последние 10 дней приема — добавление гестагенных препаратов: дюфастон — по 10 мг 1–2 раза в сут;

· при наличии гиперплазии эндометрия (ГЭ) на УЗИ гемостаз проводят гестагенами: оргаметрил, норколут — по 5 мг или дюфастон — 10 мг 2 раза в сут — 10 дней.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 666 | Нарушение авторских прав