АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургический гемостаз

· При длительном и обильном кровотечении с анемией и геморрагическим шоком (при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 25 %), при отсутствии эффекта от комплексной гемостатической терапии, при рецидивирующих ЮМК следует использовать хирургический гемостаз — выскабливание матки. Это наиболее быстрый путь гемостаза, который также позволяет судить о состоянии эндометрия (пролиферация, гиперплазия и т. д.). При выскабливании, во избежание дефлорации, гимен обкалывают раствором новокаина с лидазой и пользуются маленькими (детскими) зеркалами.

Общее лечение ЮМК:

· постельный режим;

· седативная терапия — психотерапия, настойка пустырника, валериана, «Новопассит»;

· антианемическая терапия: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер в/венно);

· по показаниям проводится инфузионная терапия, трансфузия свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы;

· циклическая витаминотерапия (глутаминовая кислота, витамин Е ежедневно, фолиевая кислота во 2-ю фазу цикла);

· циклическая фитотерапия (отвар шалфея в 1-ю фазу, настой цветов хмеля, отвар травы чернобыльника — во 2-ю фазу);

· ноотропные препараты (пирацетам и др.);

· фитогомеопатические препараты (циклодинон, мастодинон);

· физиотерапия:

— электрофорез с сульфатом меди ежедневно в первой фазе цикла и с сульфатом цинка — во 2-й фазе цикла;

— шейно-лицевая гальванизация или эндоназальный электрофорез с витамином В1;

— эндоназальный электрофорез с новокаином.

Профилактика рецидивов кровотечения:

· устранение этиологических факторов (общее оздоровление, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции);

· негормональная корригирующая терапия (см. выше);

· гормональная корригирующая терапия.

Гормональная корригирующая терапия назначается на 3–6 циклов.

1) при нормальном или повышенном уровне эстрадиола в крови:

а) низко- и микродозированые КОК (логест, силест по 1 табл., начиная с 1-го или 5-го дня цикла — в течение 21 дня);

б) гестагены (дюфастон, утрожестан) — с 16-го по 25-й день цикла.

2) при снижении уровня эстрадиола в крови:

— циклическая гормонотерапия (назначение чистых эстрогенов в 1-ю фазу и гестагенов или препаратов для ЗГТ во 2-ю фазу цикла) — прогинова + дюфастон, прогинова + климен, дивина, климонорм.

ДМК репродуктивного периода — 4–5 % гинекологических заболеваний репродуктивного периода. В анамнезе у этих женщин нередко были ювенильные кровотечения или нарушения цикла в пубертатном возрасте.

Этиология:

· стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление;

· профессиональные вредности;

· неблагоприятные материально-бытовые условия;

· гиповитаминозы;

· интоксикации и инфекции;

· нарушения гормонального гомеостаза после абортов;

· прием некоторых лекарственных препаратов;

· первичные нарушения на уровне яичников — в 75 % случаев при воспалительных заболеваниях придатков матки развиваются различные нарушения менструальной функции.

Патогенез:

· Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к функционально-морфологическим изменениям в яичниках и матке.

· Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников с персистенцией фолликула. Персистенция фолликула — остановка нормального его развития в сроке, близком к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений (отсутствует овуляция), желтое тело не образуется. Фолликул продолжает выделять эстрогены (абсолютная гиперэстрогения).

· Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов приводит к развитию гиперпластических процессов и риску развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. В связи с отсутствием овуляции и желтого тела секреции прогестерона для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и его нормального отторжения не происходит.

· Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями в ответ на спад уровня гормонов: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов, что приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия.

Клиническая картина:

— Основной жалобой больных с ДМК является нарушение ритма менструаций.

— Чаще персистенция фолликула бывает длительной и кровотечение наступает после задержки менструации (задержка может составить 6–8 нед). Персистенция фолликула может быть кратковременной, в пределах нормального менструального цикла. При обратном развитии персистирующего фолликула и связанного с ним падения уровня гормонов маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации.

— Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова увеличивается, продолжается очень долго. Длительное кровотечение может приводить к выраженной анемии.

— Нарушение функции яичников у больных с ДМК может привести к бесплодию.

Диагностика: см. ЮМК.

Дифференциальная диагностика:

· доброкачественные и злокачественные опухоли гениталий;

· эндометриоз;

· травмы половых органов;

· воспалительные процессы матки и придатков;

· прервавшаяся маточная и внематочная беременность;

· остатки плодного яйца после аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта;

· маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии.

Лечение ДМК репродуктивного периода включает 3 этапа:

· гемостаз;

· профилактика рецидивов кровотечения;

· реабилитация нарушенной репродуктивной функции при снижении фертильности или бесплодии,

· Гемостаз проводится путем раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки матки и цервикального канала под контролем гистероскопии (гистероскопия позволяет убедиться в удалении всей слизистой и диагностировать сопутствующую патологию (аденомиоз, субмукозная миома матки, полипы эндометрия).

! Гормональный гемостаз без предварительного раздельного диагностического выскабливания является ошибкой:

1) удаленный соскоб подвергают гистологическому исследованию, результат которого определяет тактику дальнейшего лечения;

2) в подавляющем большинстве случаев удаленный эндометрий находится в состоянии гиперплазии;

3) пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали гиперпластические процессы эндометрия, назначают гормональную терапию;

4) принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов;

5) при выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, экстрагенитальной и гинекологической патологии;

6) оценка эффективности лечения проводится по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса лечения путем контрольной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания;

7) при аденоматозной гиперплазии контроль за лечением проводится через 3 месяца с последующим продолжением терапии. Для внутриматочной системы с левоноргестрелом проводится УЗ-контроль.

Симптоматическая гемостатическая терапия включает ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат), ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота).

Общая неспецифическая терапия направлена на устранение этиологических факторов и состоит из воздействия на ЦНС (психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, седативные, снотворные средства и транквилизаторы, витамины) и антианемической терапии.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1468 | Нарушение авторских прав