Хирургический гемостаз
· При длительном и обильном кровотечении с анемией и геморрагическим шоком (при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 25 %), при отсутствии эффекта от комплексной гемостатической терапии, при рецидивирующих ЮМК следует использовать хирургический гемостаз — выскабливание матки. Это наиболее быстрый путь гемостаза, который также позволяет судить о состоянии эндометрия (пролиферация, гиперплазия и т. д.). При выскабливании, во избежание дефлорации, гимен обкалывают раствором новокаина с лидазой и пользуются маленькими (детскими) зеркалами.
Общее лечение ЮМК:
· постельный режим;
· седативная терапия — психотерапия, настойка пустырника, валериана, «Новопассит»;
· антианемическая терапия: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер в/венно);
· по показаниям проводится инфузионная терапия, трансфузия свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы;
· циклическая витаминотерапия (глутаминовая кислота, витамин Е ежедневно, фолиевая кислота во 2-ю фазу цикла);
· циклическая фитотерапия (отвар шалфея в 1-ю фазу, настой цветов хмеля, отвар травы чернобыльника — во 2-ю фазу);
· ноотропные препараты (пирацетам и др.);
· фитогомеопатические препараты (циклодинон, мастодинон);
· физиотерапия:
— электрофорез с сульфатом меди ежедневно в первой фазе цикла и с сульфатом цинка — во 2-й фазе цикла;
— шейно-лицевая гальванизация или эндоназальный электрофорез с витамином В1;
— эндоназальный электрофорез с новокаином.
Профилактика рецидивов кровотечения:
· устранение этиологических факторов (общее оздоровление, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции);
· негормональная корригирующая терапия (см. выше);
· гормональная корригирующая терапия.
Гормональная корригирующая терапия назначается на 3–6 циклов.
1) при нормальном или повышенном уровне эстрадиола в крови:
а) низко- и микродозированые КОК (логест, силест по 1 табл., начиная с 1-го или 5-го дня цикла — в течение 21 дня);
б) гестагены (дюфастон, утрожестан) — с 16-го по 25-й день цикла.
2) при снижении уровня эстрадиола в крови:
— циклическая гормонотерапия (назначение чистых эстрогенов в 1-ю фазу и гестагенов или препаратов для ЗГТ во 2-ю фазу цикла) — прогинова + дюфастон, прогинова + климен, дивина, климонорм.
ДМК репродуктивного периода — 4–5 % гинекологических заболеваний репродуктивного периода. В анамнезе у этих женщин нередко были ювенильные кровотечения или нарушения цикла в пубертатном возрасте.
Этиология:
· стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление;
· профессиональные вредности;
· неблагоприятные материально-бытовые условия;
· гиповитаминозы;
· интоксикации и инфекции;
· нарушения гормонального гомеостаза после абортов;
· прием некоторых лекарственных препаратов;
· первичные нарушения на уровне яичников — в 75 % случаев при воспалительных заболеваниях придатков матки развиваются различные нарушения менструальной функции.
Патогенез:
· Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к функционально-морфологическим изменениям в яичниках и матке.
· Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников с персистенцией фолликула. Персистенция фолликула — остановка нормального его развития в сроке, близком к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений (отсутствует овуляция), желтое тело не образуется. Фолликул продолжает выделять эстрогены (абсолютная гиперэстрогения).
· Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов приводит к развитию гиперпластических процессов и риску развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. В связи с отсутствием овуляции и желтого тела секреции прогестерона для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и его нормального отторжения не происходит.
· Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями в ответ на спад уровня гормонов: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов, что приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия.
Клиническая картина:
— Основной жалобой больных с ДМК является нарушение ритма менструаций.
— Чаще персистенция фолликула бывает длительной и кровотечение наступает после задержки менструации (задержка может составить 6–8 нед). Персистенция фолликула может быть кратковременной, в пределах нормального менструального цикла. При обратном развитии персистирующего фолликула и связанного с ним падения уровня гормонов маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации.
— Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова увеличивается, продолжается очень долго. Длительное кровотечение может приводить к выраженной анемии.
— Нарушение функции яичников у больных с ДМК может привести к бесплодию.
Диагностика: см. ЮМК.
Дифференциальная диагностика:
· доброкачественные и злокачественные опухоли гениталий;
· эндометриоз;
· травмы половых органов;
· воспалительные процессы матки и придатков;
· прервавшаяся маточная и внематочная беременность;
· остатки плодного яйца после аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта;
· маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии.
Лечение ДМК репродуктивного периода включает 3 этапа:
· гемостаз;
· профилактика рецидивов кровотечения;
· реабилитация нарушенной репродуктивной функции при снижении фертильности или бесплодии,
· Гемостаз проводится путем раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки матки и цервикального канала под контролем гистероскопии (гистероскопия позволяет убедиться в удалении всей слизистой и диагностировать сопутствующую патологию (аденомиоз, субмукозная миома матки, полипы эндометрия).
! Гормональный гемостаз без предварительного раздельного диагностического выскабливания является ошибкой:
1) удаленный соскоб подвергают гистологическому исследованию, результат которого определяет тактику дальнейшего лечения;
2) в подавляющем большинстве случаев удаленный эндометрий находится в состоянии гиперплазии;
3) пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали гиперпластические процессы эндометрия, назначают гормональную терапию;
4) принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов;
5) при выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, экстрагенитальной и гинекологической патологии;
6) оценка эффективности лечения проводится по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса лечения путем контрольной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания;
7) при аденоматозной гиперплазии контроль за лечением проводится через 3 месяца с последующим продолжением терапии. Для внутриматочной системы с левоноргестрелом проводится УЗ-контроль.
Симптоматическая гемостатическая терапия включает ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат), ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота).
Общая неспецифическая терапия направлена на устранение этиологических факторов и состоит из воздействия на ЦНС (психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, седативные, снотворные средства и транквилизаторы, витамины) и антианемической терапии.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1391 | Нарушение авторских прав
|