АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поиски адекватной дозы. принципы

Просмотрите результаты определения уровней глюкозы перед каждой едой, желательно проверенных пациентам регулярно. Для снижения гликемии в какое-то определенное время, необходимо увеличить дозу инсулина, действующего в это время, и наоборот. Как правило, доза изменяется на 2-4 ЕД единовременно.

1. Сначала повысьте сниженные уровни ГК (<3-3,5 ммоль/л).

Проверьте, что снижение уровня глюкозы происходит не по причине:

– Запаздывания с приемом пищи.

– Недостаточного содержания углеводов в диете.

– Повышенной физической активности.

Если нет, уменьшайте дозу по 1-2 ЕД до достижения нормогликемии. Это необходимо сделать даже при отсутствии симптомов гипогликемии.

2. Затем снизьте высокие показатели глюкозы(>10ммоль/л).

Проверьте, что повышение глюкозы происходит не по причине:

- Избыточного питания.

- Стресса.

- Снижения физической активности.

- Инфекционного или другого заболевания.

- Постгипогликемической реакции.

Если нет, а уровень глюкозы устойчиво повышен, требуется увеличить дозу инсулина. Проверьте уровень глюкозы за несколько дней, чтобы определить, в какое время присходит максимальное повышение гликемии. Увеличивайте дозу того инсулина, который действует в это время по 1-2 ЕД.

3. Далее определите, сколько инъекций в день (и какого инсулина) требуется данному больному.

А. Начните с одной инъекции инсулина средней продолжительности действия в день. При удовлетворительном результате не требуется дальнейшей корректировки лечения. Если нет, то определите пик действия этого инсулина у вашего больного (этот показатель часто отличается от цифр, приведенных в учебниках, и должен быть определен индивидуально у каждого больного). Уточните дозу инсулина, как было описано выше, чтобы уровень глюкозы был не ниже 4 ммоль/л, учитывая время максимального действия инсулина у больного. Это то время, когда у больного может развиться гипогликемия.

Удостоверьтесь, что уровень глюкозы перед временем основного действия инсулина не слишком высок. Если наблюдается сильное повышение уровня глюкозы между завтраком и обедом, необходимо добавлять больному простой инсулин к утренней инъекции, до получения хороших результатов. Часто бывает необходимо соответственно снизить дозу инсулина средней продолжительности действия (увеличение дозы инсулина средней продолжительности действия не может скорригировать такое повышение глюкозы и может привести к гипогликемии, когда через несколько часов наступит пик действия этого инсулина). Затем уточняется доза инсулина короткого действия, исходя из значения ГК перед обедом, а инсулина средней продолжительности действия – в соответствии с уровнем ГК после обеда.

Б. Переходите на двухкратный режим инъекции инсулина, если одна комбинированная инъекция простого и пролонгированного инсулина не приводит к хорошему результату. Двухкратные инъекции потребуются и в случае, когда инсулин при однократном введении «используется» пациентом быстрее, т.к. пик действия наступает ранее теоретически рассчитанного. У таких больных в конце дня уровень инсулина в крови становится недостаточным, что приводит к сильному повышению гликемии вечером или ночью. Больному легче согласиться на двухкратный режим введения инсулина, если:

- Ему даны соответствующие объяснения.

- Показать ему профиль глюкозы (или он осуществляет самостоятельный контроль глюкозы крови).

- Обучить и обеспечить ему удобную инъекционную технику, например, с помощью шприц-ручки.

Вначале попробуйте назначить 2/3 суточной дозы инсулина перед завтраком, а оставшуюся 1/3 перед ужином. Подберите правильное соотношение этих доз, а также соотношение НПХ и простого инсулина, как это было описано выше, т.е., исходя из времени их действия.

В. Если двухкратный режим инъекций для больного неадекватен, или, если вам необходим более тщательный метаболический контроль, используйте режим многократных инъекций («базис-болюсный» режим). Пример этого приведен ниже. Пример времени основного действия:

2инъекции в день, в примере простой инсулин в смеси с НПХ или ИЦС.

Суточная доза 45 ЕД.

Инъекция перед завтраком: 2/3 суточная доза = 30ЕД.

10 ЕД простой. Действие: от завтрака до обеда.

20 ЕД НПХ / ИЦС Действие: от обеда до ужина.

Инъекция перед ужином: 1/3 суточной дозы = 15 ЕД.

5 ЕД простой Действие: от ужина до сна.

10 ЕД НПХ / ИЦС Действие: во время сна.

5 инъекций в день (простой инсулин перед едой, а НПХ / ИЦС утром и перед сном).

Суточная доза 46 ЕД.

8 ЕД простой перед завтраком Действие: от завтрака до обеда.

8 ЕД НПХ/ИЦС Действие: в течение дня.

8 ЕД простой перед обедом Действие: от обеда до ужина.

8 ЕД простой перед ужином Действие: от ужина до сна.

14 ЕД НПХ / ИЦС перед сном Действие: во время сна.

НАУЧИТЕ ПАЦИЕНТА ВНОСИТЬ ОДНОКРАТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА

Эти однократные изменения в дневной дозе инсулина необходимы в некоторых нетипичных случаях, когда нарушается привычный стиль жизни пациента (например, перед обильным обедом, во время поста или при повышенной физической нагрузке). На следующий день доза инсулина возвращается к обычной. Не изменяйте дозу ночного инсулина. Однократные изменения в режиме введения инсулина могут быть:

КОМПЕНСАТОРНЫЕ, когда при повышении уровня глюкозы более 10 ммоль/л вводится 1-2 ЕД простого инсулина дополнительно и 2-4 ЕД при гликемии более15ммоль/л.

ПРЕДУПРЕЖДАЮЩЕЕ ПОВЫШЕНИЕ ИЛИ СОКРАЩЕНИЕ ДОЗЫ, например, 2 дополнительные единицы простого инсулина перед (более, чем обычно) приемом пищи, и уменьшением дозы на 2 ЕД, если планируется меньший, чем обычно, прием пищи или увеличение физической активности.

НАУЧИТЕ БОЛЬНОГО, КАК ПОСТУПАТЬ В СЛУЧАЕ СОПУТСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Многие пациенты связывают необходимость введения инсулина с приемом пищи (смотрят на него почти как на лекарство для улучшения пищеварения) и некоторые из них могут решить, что, если во время сопутствующего заболевания у них уменьшается аппетит, то можно не делать инъекции инсулина. Это может привести к развитию тяжелого кетоацидоза при СД 1 типа. Обучите их распознавать признаки и симптомы кетоацидоза и научите их «пяти правилам во время болезни».

1. Продолжайте инъекции инсулина – по крайней мере, обычную дозу, если вы не едите, с дополнительным введением простого инсулина каждые 4-6 часов, при повышении уровня глюкозы.

2. Избегайте дегидратации, особенно, если у вас рвота или понос. Каждый час выпивайте по одному стакану воды. Если уровень глюкозы невысокий (<15 ммоль/л), а вы мало едите – пейте сладкие напитки.

3. Часто измеряйте уровень глюкозы (каждые 24 часа). Используйте дополнительные подколки простого инсулина для удержания гликемии на уровне менее 15 ммоль/л. Это может составить до 5-10 дополнительных единиц простого инсулина каждые 4 часа.

4. Часто проверяйте содержание кетоновых тел в моче.

5. Срочно свяжитесь с лечащим врачом:

Если: содержание кетоновых тел в моче превышает «следы»

Или у вас продолжающаяся рвота

Или уровень глюкозы постоянно > 15 ммоль/л

Или у вас инфекционное заболевание или высокая температура.

Если невозможно определять уровень глюкозы, старайтесь поддержать уровень сахара в моче между 1% и 2% (что соответствует глюкозе не выше 15 ммоль/л).

Невозможность поддержания глюкозы на нормальном уровне при помощи описанного выше метода часто происходит от передозировки инсулина и возникшей на этом фоне постгипогликемической гипер-гликемии.

Вторичная гипергликемия (эффект Сомоджи) часто возникает после гипогликемии, хотя механизм ее возникновения все еще дискутируется. Гипогликемия может быть выявлена при самостоятельном контроле глюкозы крови в том случае, если она протекает бессимптомно. Однако гипогликемия может быть очень короткой или развиваться ночью, и оставаться неустановленной. Это может проявляться:

– В «прыгающем уровне глюкозы», от низких до высоких значений (в результате гипогликемии или ее контррегуляции).

– В высоких дозах инсулина более 40 ЕД в день (для взрослых) в результате попытки снижения постгипогликемической гипергликемии.

– В прибавке веса (в результате повышения аппетита из-за колебаний ГК).

– В ночных гипогликемиях, наличие которых можно предложить по:

§ потливости во время сна и головной боли утром;

§ нормальному или низкому уровню глюкозы перед сном (<5ммоль/л) и высокому уровню глюкозы перед завтраком;

§ низкому или нормальному уровню глюкозы при пробуждении, но повышению его перед обедом.

Лечение вторичной гипергликемии, как правило, заключается в снижении дозы инсулина, который действует в это время. Это может показаться парадоксом тем, кого учили, что высокий уровень глюкозы всегда снижают при помощи дополнительного введения инсулина. При подозрении на гипогликемию и вторичную гипергликемию достаточное снижение дозы приводит к улучшению контроля, что, таким образом, подтверждает диагноз. Если произошла вторичная гипергликемия, необходимо дождаться нормализации уровня гликемии (это может занять несколько дней). Несвоевременная диагностика вторичной гипергликемии приводит к «нестабильности» уровня глюкозы и неудаче при попытке установить контроль уровня глюкозы при помощи повышения дозы инсулина. Предвзятое мнение о необходимом режиме введения инсулина может мешать определению оптимальной дозы. Режим введения инсулина следует подбирать, основываясь на профиле глюкозы, и «подгонять» для каждого пациента индивидуально.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 437 | Нарушение авторских прав