| 1.
| Выраженность/тяжесть заболевания/проблемы в настоящее время
|
| 1.1
| Выраженность/тяжесть симптомов
| i
| j
| k
| l
| m
| r
|
| 1.2
| ООФ[11] максимум на протяжении последних 7 дней
|
| 
|
|
|
| r
|
| 1.3
| EQ-5D[12] общий балл
___6___оценок шкал "
| 1._
| 2._
| 3._
| 4._
| 5._
| r
|
| 2.
| Продолжительность заболевания/проблемы
|
| 2.1
| Продолжительность заболевания
| < 6
месяцев
| 6-24
месяцев
| 2-5 лет
| 5-10 лет
| > 10 лет
| r
|
| 2.2
| Возраст при первом возникновении заболевания
|  в годах
|
| |
|
| r
|
