|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Лечение заболевания
Консервативное лечение
Спонтанный пневмоторакс и его осложненные формы, - напряженный пневмоторакс с нарушением дыхания и гемодинамики, гемопневмоторакс, пиопневмоторакс - это ургентные патологические состояния, требующие экстренного лечения, которое должно включать в себя, с одной стороны, эвакуацию воздуха из плевральной полости, а с другой - ликвидацию причины, вызвавшей пневмоторакс.
По лечебной тактике при неосложненном СП специалисты активно дискутируют. Практика показывает, что ограничиваться консервативной терапией (постельный режим, наблюдение, симптоматическое медикаментозное лечение) нельзя. Приводятся данные по летальности при таком лечении (32,5%).
Плевроцентез - наиболее простое инвазивное вмешательство при СП любого характера - эффективен только в тех случаях, когда наблюдается герметичность легочной ткани, воздух дополнительно не поступает и его количество в плевральной полости является небольшим.
В большинстве случаев при СП, возникшем впервые, показано дренирование плевральной полости, которое выполняется ургентно в условиях специализированного отделения. Как правило, тонкий силиконовый дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии. Однако, при наличии массивного спаечного процесса в плевральной полости целесообразно устанавливать дренаж в точке, свободной от плевральных сращений в проекции наибольшего количества воздуха.
Активная аспирация воздуха из плевральной полости является более эффективной, чем подводное пассивное дренирование по Бюлау. Разрежение должно составлять 10-20 мм вод.ст. Удалять дренаж целесообразно через 24-48 часов после полного расправления легкого и прекращению поступления воздуха через дренаж. Решить вопрос о целесообразности удаления дренажа помогает проба с пережиманием дренажной трубки в течение 12 часов с последующей контрольной рентгенографией ОГП: если воздуха в плевральной полости отсутствует, дренаж можно удалять.
Частота рецидивов СП составляет при различных видах лечения 26,4-50,3%, что свидетельствует о необходимости установления причины СП и его ликвидации.
Когда легкое полностью расправлена, всем пациентам необходимо выполнить компьютерную томографию грудной клетки, что имеет большую диагностическую ценность чем стандартная рентгенография ОГП. При обнаружении буллезных изменений в легких показана видеоторакоскопия с последующим определением объема операции. Видеоторакоскопию необходимо выполнять также при длительном (более 1 недели) поступлении воздуха через дренаж и при рецидивирующем пневмотораксе, особенно если рецидив возник в течение года на ипсилатеральном легком.
При гемопневмотораксе всегда выполняют дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Если кровотечение продолжается, проводят гемостатическую терапию, по показаниям - инфузионную терапию, гемотрансфузии. В случае неэффективности консервативной терапии проводят видеоторакоскопию или торакотомию, ликвидируют источник кровотечения.
Хирургическое лечение
При пиопневмотораксе также необходимо дренирование плевральной полости, регулярное ее промывание антисептическими растворами, проводится антибактериальная терапия, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.
При напряженном пневмотораксе в ургентном порядке проводится декомпрессия плевральной полости. Иногда, в случае выраженных дыхательных и гемодинамических нарушений, выполняют торакоцентез, даже игнорируя правила асептики и анестезии. Неотложное лечение при напряженном СП на догоспитальном этапе - проведение пункции плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.
Объем оперативного вмешательства при СП может быть следующим:
1. Атипичная резекция легкого с буллой (булэктомия).
2. Париетальная (апикальная) плеврэктомия.
3. Химический плевродез (тальк), медикаментозный плевродез (тетрациклин, вибрамицинтаин и др.).
Обычно перечисленные методы объединяют. Если торакоскопическая резекция невозможна (массивный спаечный процесс, гигантские размеры булл или врожденных кист), показано проведение торакотомии, как правило, из мини-доступа в режиме видеосопровождения.
При обнаружении другой причины пневмоторакса лечение соответствующим образом корректируется. Иногда имеющиеся методы диагностики (включая КТ) не позволяют установить причину пневмоторакса. В таких случаях дальнейшее диагностический поиск на данном этапе не проводится, и пациента выписывают после удаления дренажа.
///***///
ПНЕВМОТОРАКС - ОПИСАНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ.
| Краткое описание
Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.
Классификация и этиология
• По этиологическому признаку: травматический, спонтанный, искусственный
•• Травматический
••• Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы
••• Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения
••• Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции
•• Спонтанный
••• Неспецифический: разрыв булл, кист, разрыв лёгкого спайками, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления (в сочетании с эмфиземой средостения), эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода
••• Туберкулёзный: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов
•• Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической — для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.
• Классификация по патофизиологическому механизму
•• Закрытый пневмоторакс — после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное •• Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой
•• Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном лёгком и сосудах. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная недостаточность
Факторы риска
• Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода)
• Игра на духовых музыкальных инструментах
• Энергичные или длительные физические нагрузки
• Высотные полёты
• Ныряние
• ХОБЛ (особенно эмфизема)
• Пневмокониозы
• Туберкулёз
• Опухоли лёгких
• Абсцессы лёгких
• Муковисцидоз
• Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocystis carini (у больных СПИДом)
• Интубация трахеи с ИВЛ
• Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса–Данло).
Патологическая физиология
• Сдавление лёгкого
• Смещение органов средостения в противоположную сторону (при напряжённом пневмотораксе)
•Шунтирование неоксигенированной крови из спавшегося лёгкого в большой круг кровообращения
• Образование серозного экссудата (раздражение плевры)
• Подкожная эмфизема
•Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6–12 сут
• Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться так называемое парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.
Клиническая картина
• Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка
• При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану
• При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь
• Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе • Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное
• Движения грудной клетки асимметричны
• Тимпанический перкуторный звук
• Аускультативно — ослабление дыхания
• Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен
• При неосложнённом неспецифическом спонтанном пневмотораксе состояние больных, как правило, компенсировано.
Лабораторные и инструментальные исследования
• pH <7,35
• paО2 <80 мм рт.ст
• paCО2 >45 мм рт.ст.
Специальные исследования — рентгенография органов грудной клетки
• Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону
• Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха
• У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум. Дифференциальная диагностика
• Гемоторакс
• Выпотной плеврит
• Асфиксия
• Перикардит
• ИМ
• ТЭЛА
• Диафрагмальная грыжа
• Расслаивающая аневризма грудной аорты
• Гигантские кисты и буллы лёгких
• Однолёгочная эмфизема (синдром МакЛеода)
• Лобарная эмфизема.
Лечение
• Немедленная госпитализация в хирургическое отделение
• Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха
•Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости.
Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс), неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, облитерация полости плевры для предупреждения рецидива. Возможны торакоскопические операции
• Открытый пневмоторакс
•• Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоёв марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка
•• Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого
•• Дренирование плевральной полости
• Клапанный пневмоторакс
•• Декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа
•• Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости
•• Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии. Осложнения
• Синдром шокового лёгкого
• Пиопневмоторакс
• Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.
МКБ-10
• J93 Пневмоторакс
|
///****///
Пневмоторакс (греч. pnéuma —воздух, thorax — грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав
|
