АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (EXPLORATIO PER RECTUM)

Внутренняя пальпация через прямую кишку у травоядных, особенно у ло­шади, по справедливости считается одним из наиболее ценных методов иссле­дования.

Громадный объём'брюшной полости у лошади, своеобразное положение же­лудка, величина и расположение кишечника до крайности затрудняют исполь­зование таких методов исследования, как, например, наружная пальпация, кото­рая у мелких животных даёт очень хорошие результаты. Оценка данных аускультации здесь затрудняется тем, что у здоровых лошадей перистальтические шумы по своей интенсивности и характеру сильно варьируют. Вследствие этого в качестве патологических можно рассматривать лишь очень резкие изменения— значительные усиления, ослабления, полное отсутствие перистальтики и неко­торые качественные её изменения, например, «звук падающей капли». Кроме того, не следует забывать, что данные аускультации определяют собой лишь функциональные расстройства кишечника и совсем не выявляют причины этих расстройств, которые, конечно, могут быть весьма различны. Перкуссия также даёт весьма относительные результаты. Если данных этих методов исследования оказывается достаточно при определении функциональных расстройств, а также страданий, не угрожающих жизни животных, то по отношению к различ­ным формам колик, чрезвычайно распространённым среди лошадей, они абсо­лютно недостаточны. Определение характера страдания и его локализации, т. е. установление форм колик, во многих случаях обязано исключительно данным ректального исследования.

При помощи внутренней пальпации удаётся легко определить состояние пря­мой кишки, свойства её стенок и содержимого, состояние мочевого пузыря, задней части аорты и ее конечных ветвей, а также состояние, т. е. величину, форму, положение, степень наполнения и свойства содержимого отделов кишечника, расположенных в верхней части мезогастрия и всей задней трети брюха (гипо-гастрия), а также левой почки и селезёнки.

Вся передняя треть брюшной полости (эпигастрий) и нижняя часть мезога­стрия исследованию недоступны.

В тех случаях, когда измене­ния локализуются в отделах брю­ха, доступных внутренней паль­пации, они могут быть легко установлены при помощи рек­тального исследования. Кроме того, per rectum удаётся пальпи­ровать довольно большую часть поверхности брюшины, ощупать паховые кольца и половые орга­ны, состояние которых имеет так­же большое значение.

Метод ректального исследова­ния требует точных знаний то­пографической анатомии, знаком­ства с методикой исследования, а также ясного представления о характере тех изменений, с кото­рыми можно столкнуться. При оценке обнаруженного требуется, кроме того, большой клинический опыт, который их значительно уточняет.

Среди недостатков, ограничи­вающих значение этого метода, необходимо указать на то, что непосредственно ощупать рукой удаётся лишь стенки rectum и её содержимое. Все остальные орга­ны и ткани приходится пальпи­ровать через довольно напряжён­ную стенку rectum, что значи­тельно усложняет исследование.

Кроме того, внутренней пальпации совершенно недоступны органы передней трети и нижней части средней трети брюха. Создать представление об их состоя­нии можно лишь на основании косвенных данных. Это обстоятельство значи­тельно ограничивает ценность ректального исследования.

Методика ректального исследования. При введении руки в полость прямой кишки ясно ощущается напряжение сфинктеров заднего прохода. Особенно по­вышенным тонус оказывается у молодых животных, у жеребцов и кобыл, а также у нервных, горячих лошадей. Сдавливание плеча здесь оказывается на­столько сильным, что вызывает болезненные ощущения, а при продолжительном исследовании даже онемение пальпирующей руки. Наоборот, тонус ослаблен у старых, истощённых лошадей, а также животных, часто подвергавшихся рек­тальному исследованию.

Болезненное повышение тонуса сфинктеров осо­бенно характерно для некоторых форм кишечной непроходимости, например, закупорок тонкого отдела кишечника, различного рода смещений, заворотов, скручиваний, перепутывания кишечника. Кроме того, его обнаруживают при инфекционном энцефаломиэлите, судорожных страданиях, а также столбняке.

Ослабление тонуса сфинктеров ануса обычно наблю­дают при заболеваниях, связанных с продолжительными поносами, истощением, при спинномозговых параличах, а также при вынужденном лежании. Высшей стадией

расстройства является зияние заднего прохода, причиной которого чаще бывает паралич сфинктеров ануса; это наблюдается, например, при пара­личе хвоста, параплегиях.

Задачей исследования прямой кишки является определение степени её напол­нения и свойств содержимого, а также исследование стенок кишки. Пальпацию следует вести чрезвычайно осторожно, особенно внимательным следует быть при продвижении руки вперёд, так как на раздражение слизистой оболочки живот­ное отвечает сильным натуживанием, жилением; грубая пальпация, неосторож­ное продвижение руки может быть причиной разрывов прямой кишки.

Бутылеобразное расширение кишки всегда запол­нено массами фекалий, которые необходимо удалить, прежде чем приступить к исследованию.

При заболеваниях, связанных с расстройствами со­знания, болезненностью при дефекации, например, при перитоните, а также при спинномозговых параличах, прямая кишка заполнена громадным количеством содер­жимого и настолько растянута, что выполняет собой почти всю полость таза, сдавливая находящиеся здесь органы.

Отсутствие фекалий в бутылеоб-разном расширении говорит о прекращении передвижения кишечного содержимого, что может быть следствием его застоя или непроходимости кишеч­ника.

Прекращение периодического на­полнения фекалиями прямой кишки при острых формах колик является одним из наиболее типичных симптомов непроходимости кишечника и требует самого детального исследования всего кишеч­ника. Во многих случаях таким путём удаётся уста­новить место и характер процесса, вызвавшего непро­ходимость.

За бутылеобразным расширением, в широкой полости которого у здоровых лошадей можно свободно, не касаясь стенок, вращать руку с широко растяну­тыми пальцами, идёт суженная часть прямой кишки. Просвет этого отдела на­столько уменьшается, что стенки кишки в момент сокращения кольцевого слоя мускулатуры плотно, как перчатка, облегают кисть руки, создавая препятствие к дальнейшему её продвижению.

При параличах прямой кишки тонус её стенок совершенно исчезает, и рука свободно продвигается, не вызывая сокращения мускулатуры.

Сильно препятствуют продвижению руки натуживания и жиления животного, особенно резко выраженные в случаях патологических, например, при метеориз-мах кишечника, его закупорках и т. д. При исследовании следует терпеливо вы­ждать, пока не прекратятся этого рода сопротивления со стороны прямой кишки, и продвигать руку вперед лишь в промежутках между спазмами. Исследование лучше производить концами пальцев всей руки, согнутыми во вторых фалангах; ощупывание верхушкой пальцев особенно опасно при метеоризмах, когда неосторожное исследование может быть причиной разрыва стенки кишки.

У здоровых лошадей слизистая оболочка прямой кишки на всём своём протя­жении создаёт одни и те же ощущения при пальпации — она всегда однообразно ровная, влажная, скользкая и тёплая. У крупного рогатого скота она значи­тельно влажнее. При закупорках кишечника, когда периодическое наполнение фекалиями прямой кишки становится невозможным, слизистая оболочка бывает сухой, горячей и шероховатой. На её поверхности во многих местах можно обна­ружить плотно приставшие частицы фекалий. При поранениях, разрывах и отё­ках слизистая оболочка в определённом участке, а иногда и на большом протя­жении, кажется инфильтрированной, опухшей, складчатой, создавая ощущение зыбления. При поранениях и разрывах, часто являющихся причиной воспали­тельных инфильтраций стенки кишки, края раны вдаются в просвет кишки в виде лоскута и, вследствие внедрения в рыхлую подслизистую оболочку частиц фекалий и газов, наощупь тестоваты или даже кренитируют.

Раны чаще всего обнаруживают в бутылеобразном расширении; обычно они поверхностные и захватывают лишь слизистую оболочку. Местом разрывов чаще оказывается верхняя стенка кишки на месте перехода бутылеобразного рас­ширения в суженную часть кишки. Они представляются в форме маленького отверстия (через него порою с трудом проходит палец), иногда в виде большой, шириной в 2—3 пальца щели, расположенной поперечно.

При кишечной непроходимости, а также при проктитах в полости прямой кишки лошади обнаруживают большое количество густой слизи в форме плёнок. Эту слизь нередко смешивают с крупозными наложениями, характерными для мембранозиых энтеритов. Однако истинные крупозные и дифтеритические плёнки находят лишь в редких случаях и при известных воспалениях кишок. Большое значение придают обнаружению крови, которая в одних случаях только примешивается к массам фекалий, придавая им характерное окраши­вание, в других изливается свободно через заднепроходное отверстие. Такого рода профузные кишечные кровотечения наблюдают иногда у крупного рогатого скота при сибирской язве, при кокцидиозе и глубоких поранениях заднего отдела кишечника. Примесь крови обнаруживают в фекалиях лошади иногда при тромбоэмболических коликах, инвагинации кишечника и после исправления заворотов ободочной кишки. Из посторонних включений в виде примеси к фе­калиям находят часто песок, выделяющийся иногда в больших количествах. Очень часто при ректальном исследовании обнаруживают личинки овода (Gastrophilus haemorrhoidalis и G. pecorum), присосавшиеся к слизистой обо­лочке или лежащие свободно в массах фекалий. Серьёзные расстройства они вызывают при оседании в полости желудка, являясь причиной тяжёлых гастритов, отсутствия аппетита, истощения, потери работоспособности. При локализации в прямой кишке они создают зуд в заднем проходе; животные постоянно чешутся задом, следствием чего являются расчёсы хвоста.

Большое диагностическое значение имеют затем сужения просвета прямой кишки, сопровождающиеся, как правило, тяжёлыми запорами, частыми позы­вами на дефекацию, постоянными натуживапиями, жилением. Причина сужения — отёки слизистой оболочки при травмах, при morbus maculosus и т. д., абсцессы в области прямой кишки, довольно частые при мыте, новообразова­ния, например, меланомы у серых лошадей, полипы, иногда, рубцовые стяги­вания, в некоторых случаях дивертикулы прямой кишки и т. д. При внутрен­ней пальпации нетрудно установить место сужения, его степень и характер. Впереди сужения прощупываются резко растянутые фекалиями отделы пря­мой кишки.

Задачей исследования органов брюш ной полости является определение величины, формы, положения, степени наполнения и ха­рактера содержимого прощупываемых отделов кишечника.

Среди многочисленных изменений особо важное значение имеют: 1) метео­ризм кишечника, 2) скопление фекалий в просвете толстых кишок (завалы) и 3) различные формы смещения кишечных петель.

Каждое из этих состояний ни в коем случае не следует рассматривать как изолированную и вполне законченную форму изменений. Так, например, метеоризм кишечника является обычной причиной его смещений, а смещения, в свою очередь, неизбежно вызывают явления завала и метеоризма, в отделах, расположенных впереди места непроходимости. Завалы также нередко сопро­вождаются метеоризмом, а в некоторых случаях в дальнейшем они являются причиной заворотов. Таким образом, в процессе дальнейшего развития пато­логического состояния каждая из указанных форм может осложняться, обусло­вливая развитие другой формы.

Метеоризм. Дряблая при небольшом наполнении полости кишки, почти не прощупываемая ректально, кишечная петля при скоплении в её просвете газов, образующихся в процессе пищеварения, выступает яснее, становится напряжённой, эластичной и, постепенно увеличиваясь, достигает иногда огром­ного объёма. В зависимости от распространения процесса, в одних случаях ограничивающегося отдельными петлями кишок, в других захватывающего иногда кишечник на всём протяжении его — от двенадцатиперстной кишки до прямой, — различают метеоризм общий и местный.

При общем метеоризме равномерно увеличивающиеся петли кишечника создают препятствия для непомерного увеличения какой-либо отдельной кишки. Вследствие этого при ректальном исследовании все отделы кишечника хорошо прощупываются и кажутся равномерно вздутыми. Брюшная полость при этом настолько заполнена метеоризированными петлями кишок, что лишь с большим трудом удаётся ввести руку в брюшную полость и пере­двигать её в нужном направлении. Внутрибрюшное давление настолько повы­шено, что часть кишечника выпадает в тазовую полость, сдавливая соответ­ствующие органы. Объём брюха резко увеличен, подвздохи и голодные ямки выравнены и даже выпячены, и брюхо поэтому принимает округлую форму. Причиной общего метеоризма чаще всего являются ветреные колики. В менее выраженных формах общие метеоризмы развиваются иногда при перитонитах, диффузных катарах, воспалениях кишечника и закупорках малой ободоч­ной кишки.

При местном метеоризме вздуты лишь отдельные петли кишеч­ника, в то время как остальные его отделы при пальпации совершенно не пока­зывают каких-либо отклонений. Так как увеличивающиеся в объёме петли кишечника не встречают никаких препятствий со стороны соседних органов, вздутие при местном метеоризме достигает громадных размеров. Поэтому са­мым характерным симптомом здесь является резкий контраст между кишечными петлями, из которых одни оказываются непомерно вздутыми, другие совер­шенно нормальными. Причиной местного метеоризма обычно являются нзпро-ходимость кишечной петли, сужение просвета или геморрагический инфаркт кишечника. Особенно сильные вздутия обнаруживают при ущемлении и спуты­вании тонкого кишечника, завале слепой кишки и тромбоэмболических коли­ках. Местом локализации процесса оказываются слепая и ободочная кишки, а также петли тонких кишок. Метеоризм двенадцатиперстной кишки нередко осложняется острым расширением желудка. При закупорках тонкой кишки и местных воспалениях слизистой вздутие лишь в редких случаях достигает высокой степени развития.

Завалами называют скопление большого количества фекалий в просвете кишечника. Местом их локализации чаще бывают слепая кишка, желудко-образное расширение ободочной и левые столбы большой ободочной кишки. Значительно реже обнаруживают завалы концевой части подвздошной, малой ободочной и прямой кишок. Образование завалов в ободочной и слепой кишках происходит медленно, на протяжении нескольких дней и даже недель, так как для закрытия широкого просвета толстых кишок и полной приостановки про­движения содержимого кишечника требуется скопление колоссального коли­чества фекальных масс; узкий просвет малой ободочной и подвздошной кишок может быть закрыт в течение очень короткого времени.

При ректальном исследовании лишь в начальной стадии образования за­вала кишка кажется наощупь тестоватой и при надавливании даёт ямку, чаще поверхность её плотная, иногда твёрдая, как камень, а сама кишка-мало подвижная. При далеко зашедшем процессе, когда в результате завала раз­вивается воспаление кишечника, при давлении на стенку кишки обнаруживают болевые ощущения, которые в некоторых случаях настолько сильны, что живот­ные оказывают сопротивление пальпации.

При завалах слепой кишки её обнаруживают в правой подвздошной области в виде громадного неподвижного тела, выполняющего сплошь всю область правого подвздоха. В то время как в верхней части её дна порой обнаруживают скопления газов, вся остальная часть её поверхности кажется наощупь плотной или почти твёрдой, как камень.

По величине, месту расположения и задней тении, которая идёт в напра­влении сверху и сзади, вниз и вперёд, слепую кишку нетрудно отличить от дру­гих кишок. Образование завала ободочной кишки чаще начинается с желудко-образного расширения, где массы фекалий скопляются перед узким просветом малой ободочной кишки. Отсюда завал может распространиться на всё верхнее положение ободочной кишки, а при подходящих условиях захватить и нижние столбы. В иных случаях завалы начинаются с тазового изгиба, представляю­щего собой самый узкий отдел большой ободочной кишки, откуда они распро­страняются на левый нижний столб, захватывая нижний поперечный, а иногда и начальную часть ободочной кишки, т. е. правый нижний столб.

Прилокализации завала в желудкообразном расширении оно прощупы­вается впереди слепой кишки в виде полукруглого крупного тела с совершенно гладкой поверхностью, двигающегося синхронично дыхательным экскурсиям. Так как завалы желудкообразного расширения часто распространяются на всё верхнее положение colon, пальпацией слева одновременно можно обна­ружить левое верхнее колено в виде длинного, с гладкой поверхностью тела толщиной с плечо человека, переходящего кзади в дугу тазового изгиба.

При завале тазового изгиба в левой паховой области обнаруживают левый нижний столб в виде громадного тела, сзади переходящего в полукруг тазового изгиба. Распознать нижний столб легко по верхней тении, идущей в продоль­ном направлении, и боковым кармашкам.

При завале, ограничивающемся одной малой ободочной кишкой, впереди лонного сращения то справа, то слева прощупывают петли ободочной кишки в виде колбасовидного тела с продольными полосами, легко перемещающегося в любом направлении.

Для завала подвздошной кишки характерна связь прощупываемой в виде колбасы с руку толщиной подвздошной кишки со слепой кишкой, постепенно ограничивающаяся, по мере приближения к месту стыка, подвижность кишки и, наконец, её направление от слепой кишки сверху, сзади и справа -вниз, вперёд и влево.

Смещениями кишечника называют изменения места расположения или хода (направления) какой-либо кишечной петли в брюшной полости. Высокая по­движность отдельных петель кишечника, неравномерное их наполнение, гро­мадная разница в ширине просвета и, наконец, масса свободного, незаполнен­ного органами пространства брюшной полости способствуют у лошади различ­ного рода смещениям кишок, которые нередко являются причиной непроходи­мости кишечника. Некоторые формы смещений довольно часто встречаются и у других домашних животных, особенно у овец и собак.

В зависимости от состояния просвета перемещающихся отделов кишечника, различают смещения истинные и ложные.

Ложные смещения представляют собой простые перемещения кишечных петель, которые, при увеличении объёма, встречая сопротивление со стороны соседних органов, передвигаются в том или другом направлении.

Истинные смещения связаны всегда с закрытием просвета того или другого отдела кишечника и представляют собой крайне опасные для жизни состояния.

Обычной причиной ложных смещений является метеоризм кишечника.

При общем метеоризме особый интерес представляет смещение очень по­движных левых столбов ободочной кишки, которое нередко приводит к полному закрытию просвета, вследствие изменения положения верхнего и нижнего стол­бов относительно друг друга. Наиболее распространённые формы ложных сме­щений: а) внедрение тазового изгиба в полость таза; б) перемещение тазового изгиба с пограничными отделами столбов вправо, в область расположения сле­пой кишки, причём кишка занимает поперечное положение в брюшной по­лости, а тения нижнего столба получает спиральный ход; в) смещение тазового изгиба по нижней стенке брюха вперёд по направлению к диафрагме; этого рода смещение связано с перегибом левых столбов, вследствие чего тения нижнего столба получает дугообразное направление, а тазовый изгиб прощу­пывается далеко впереди и в некоторых случаях, спускаясь до области мезо-гастрия, совершенно выходит из областей, доступных пальпации; г) смещения тазового изгиба по верхней стенке брюха в направлении к диафрагме, также связанные с дугообразным ходом тении.

Этого рода общие смещения вследствие разницы в удельном весе столбов обычно бывают, кроме того, связаны с перемещением столбов относительно друг друга.

Обычно более объёмистый, сильнее наполненный газами нижний столб, непо­средственно впереди тазового изгиба приподнимаясь кверху, располагается выше верхнего столба, который размещается внизу, то справа ближе к медиаль­ной линии, то слева, прижатый к брюшной стенке; только далеко спереди, часто в области, недоступной пальпации, положение столбов относительно друг друга исправляется, т. е. верхний снова занимает место над нижним. Главный ориен­тир—тения нижнего столба при этом идёт спирально, теряясь где-то впереди.

Этого рода внутренние смещения столбов в дальнейшем развитии процесса могут легко привести к настоящему завороту, т. е. закрытию просвета кишки вследствие полного поворота кишки вокруг своей горизонтальной оси.

Так как местом заворота чаще всего являются поперечные отделы colon, лежащие вне. сферы пальпации, диагностика заворотов обычно основана на косвенных данных, среди которых большое значение имеют: а) внутреннее сме­щение столбов со спиральным ходом тений; б) болезненность тении; в) явления резкого метеоризма левых столбов; г) отсутствие фекалий в прямой кишке и д) остальные данные клиники и особенности течения болезни.

Среди других форм смещений кишечника большое значение имеют: а) уще­мления отдельных петель в естественных или патологически образовавшихся отверстиях брюха; б) спутывание кишечника; в) образование узлов; г) странгу­ляция кишечника; д) закупорка кишечника инородными телами и е) перегибы отдельных петель.

Ущемления петель кишечника, выпавших в естественные или под влия­нием патологического процесса образовавшиеся отверстия в брюшной полости, являются частой причиной смертельно протекающих колик у лошадей и быков. Особо распространёнными формами ущемления считаются паховые и пупочные грыжи, внутренние грыжи и, наконец, перешнуровка кишечника связками, например, внутренняя семенная грыжа у быков. Наиболее часто ущемляются тонкие кишки, большая подвижность и небольшой диаметр которых делают легко возможным выпадение их в даже сравнительно небольшие, шириной 1—2—3 см, естественные отверстия.

Диагностика этих форм колик связана с большими затруднениями, так как лишь в редких случаях исследование даёт достаточно убедительные данные для определения характера ущемления. Наиболее яркие признаки и здесь доста­вляет ректальное исследование; местный; крайне резко выраженный, метео­ризм, отсутствие дефекации и прекращение наполнения фекалиями прямой кишки, скопление слизи в просвете прямой кишки, резкое повышение тонуса сфинктеров ануса дают весьма обоснованное подозрение на развившуюся не­проходимость. Диагноз становится несомненным в тех случаях, когда удаётся per rectum определить локализацию ущемления или перешнуровки кишечника. Так, например, при паховых грыжах в задней части брюшной полости прощу­пывается напряжённый и болезненный тяж, опускающийся через паховое кольцо в мошонку, которая значительно увеличивается при этом в объёме.

При внутренней семенной грыже быка можно нащупать круглый тяж семен­ного канатика и проследить его от тазовой полости до пахового кольца, а на нижней брюшной стенке удаётся ощупать и потерявшую проходимость кишку.

При локализации спутывания в доступных внутренней пальпации отделах полости нетрудно обнаружить, как сильно вздутые и напряжённые петли ки­шечника вдруг переходят в мясистый узел, болезненный при пальпации и сме­щении в сторону. При локализации вне сферы внутренней пальпации исследо­ванием устанавливаются уже разобранные косвенные симптомы непроходимости кишок.

При закупорке кишечника инородными телами, например, закупорке начального отверстия малой ободочной кишки камнями и конкрементами, у небольших лошадей нередко удаётся немного вправо от средней линии тела, впереди слепой кишки, коснуться пальцами, а иногда и ощупать закрывающее просвет кишок тело — установить его величину, форму, свойства поверхности и место закупорки. Ранняя диагностика страдания значительно повышает шансы на благополучный исход оперативного вмешательства, во многих случаях являющегося единственным рациональным методом лечения. При закупорке подвздошной кишки можно также путём ректального исследования обнаружить место страдания и определить его характер (см. выше о завалах кишок).

Перегибы ободочной кишки, являющиеся обычно следствием сращения её с брюшной стенкой, определяются легко благодаря ясному сужению просвета, через который, если перегиб лежит в задней части кишки, с трудом удаётся пропустить 2—3 пальца руки, потере малой ободочной кишкой подвижности, скоплению фекалий и расширению кишки впереди места перегиба. При пораже­нии слепой и ободочной кишок ясно прощупывается место перегиба, опреде­ляется неподвижность кишки и резкий метеоризм лежащего впереди неё отрезка.

Кроме уже отмеченных изменений, иногда можно ректальным исследова­нием установить шероховатость брюшины и свободно разместившуюся жид­кость в брюшной полости, что характерно для перитонитов, сращения отдель­ных петель кишечника между собой и с кишечной стенкой, содержимое же­лудка и кишечника, выпавшие в брюшную полость при их разрывах. У неболь­ших лошадей нетрудно определить ректально аневризму передней мезенте-риальной артерии. При туберкулёзе и мыте иногда удаётся ощупать изменён­ные, резко увеличенные лимфатические узлы брыжейки, при morbus macu-losus —отёчные инфильтрации брыжейки. Кроме того, иногда можно обнаружить опухоли и новообразования.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 947 | Нарушение авторских прав