 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫИсследование сердечно-сосудистой системы, как уже было указано, занимает основное место в комплексе обследований спортсмена. Это объясняется не только тем, что сердечно-сосудистая система является одной из основных систем организма и наиболее ранима, но и тем, что по характеру ее адаптационных сдвигов, определяемых при динамических наблюдениях в состоянии покоя (долговременная адаптация) и в ответ на физические нагрузки (срочная адаптация), можно судить о функциональном состоянии не только этой системы, но и организма в целом [Ларин В. В., Баевский Р. М., 1970]. Под влиянием регулярных физических нагрузок ряд показателей этой системы уже в состоянии покоя претерпевает существенные изменения, которые являются следствием экономизации [Mellerowicz, 1956]. К ним относятся брадикардия, снижение АД и замедление скорости кровотока. Кроме того, в процессе долговременной адаптации к физическим нагрузкам развивается ряд морфологических сдвигов, из которых прежде всего следует указать на дилятацию полостей сердца и небольшую гипертрофию миокарда. Все эти сдвиги носят, как правило, физиологический характер и обеспечивают высокую производительность работы сердца при выполнении физических нагрузок. Характер этих адаптационных сдвигов во многом определяется направленностью тренировочного процесса (см. главу II). Так, брадикардия и увеличение объемов полостей сердца выражены у спортсменов, развивающих преимущественно выносливость и быстроту (динамические нагрузки); при тренировках, направленных преимущественно на развитие силы (статические нагрузки), более выражена гипертрофия миокарда. Существующее представление о том, что в основе адаптационных сдвигов со стороны сердечно-сосудистой системы у спортсменов лежит повышение тонуса блуждающего нерва, в настоящее время пересматривается. Оказалось, что под влиянием регулярных физических нагрузок чувствительность нервных приборов к нейро-гормонам, осуществляющим синаптическую передачу импульсов, существенно снижается и создается относительное преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [Колчин С. И., 1975; Ekblom et al., 1973]. При сборе анамнеза следует обратить специальное внимание на жалобы на боли в области сердца, сердцебиения, ощущение перебоев и одышку, неадекватную физической нагрузке. При жалобах на боли в области сердца следует прежде всего исключить их коронарный генез (ИБС). Боли в области сердца у спортсменов могут отмечаться при форсированных тренировках. В подобных случаях необходимо снижение тренировочных нагрузок и приведение их в соответствие с возможностями организма. Кроме того, боли и неприятные ощущения в области сердца могут возникать при резком прекращении тренировок по болезни, из-за травмы и в период выхода из спорта. Такие боли обычно исчезают при физической нагрузке. Они связаны с функциональной перестройкой, происходящей в сердце в период реадап- 7**
Ощущение сердцебиения без увеличения ЧСС может проявляться у спортсменов как невротическая реакция. Причиной сердцебиений, возникающих внезапно и сопровождающихся увеличением ЧСС, может быть приступ пароксизмальной тахикардии. В подобных случаях ЭКГ-обследование может выявить синдром преждевременного возбуждения желудочков (см. дальше). Причиной ощущения «перебоев», «замирания» может также являться экстрасистолия. Однако опыт показывает, что даже при наличии частой политопной экстрасистолии спортсмены редко предъявляют подобные жалобы. Поэтому отсутствие жалоб со стороны сердца у спортсменов не может служить основанием для исключения наличия кардиаль-ной патологии и необходимости физикального и инструментального исследования. Методика физикального исследования спортсменов не отличается от общепринятой в терапевтической практике. Наиболее выраженная брадикардия отмечается у спортсменов-мужчин высокого класса, развивающих качество выносливости. ЧСС в покое более 75—80 в 1 мин свидетельствует либо о низком функциональном состоянии сердца и требует врачебного анализа, либо о неполном восстановлении после тренировки. Распространенное представление о том, что у спортсменов, как и вообще у здоровых лиц молодого возраста, сердечная деятельность характеризуется высокой ритмичностью, регулярностью, как показывают исследования последних лет, ошибочно [Земцовский Э. В., 1979; Пасичниченко В. А., Шестакова Т. Н., 1980, и др.]. В состоянии покоя у спортсменов разница в длительности межсистолических интервалов достигает в покое 0,5 с, что при пальпаторном исследовании пульса может ошибочно расцениваться как экстрасистолическая аритмия. Поэтому для того, чтобы выявить или хотя бы заподозрить наличие экстрасистолической аритмии, надо в состоянии покоя пальпировать пульс не менее одной минуты. Поскольку при физической нагрузке наряду с увеличением ЧСС увеличивается и регулярность ритма, для оценки пульса можно ограничиться интервалом в 10 с. Всегда следует помнить: пальпаторное исследование пульса дает лишь ориентировочное представление о сос- тоянии ритма сердца, для уточнения которого необходимо ЭКГ- и ритмографическое исследование. При аускультации сердца у спортсменов особенностью является глухость тонов, особенно I тона. В основе глухости I тона лежат как экстракардиальные факторы (развитая мускулатура передней грудной стенки), так и состояние вегетативной регуляции. Дело в том, что преобладание парасимпатикотонических реакций в состоянии покоя приводит к замедлению скорости нарастания внутрижелудочкового давления, что и проявляется ослаблением 1 тона. Однако примерно у '/з спортсменов глухость тонов сопровождается отклонениями в состоянии здоровья, в частности ОХИ, различными изменениями ЭКГ и т.п. [Дибнер Р. Д., 1968]. Важно обращать внимание на усиление II тона в стандартных точках над основанием сердца. Если акцент II тона над легочной артерией у молодых людей, независимо от уровня их физической активности, может быть вариантом нормы, то акцент II тона над аортой может указывать на наклонность к повышению АД. У спортсменов достаточно часто (по некоторым авторам, до 90%) прослушиваются систолические шумы, главным образом над верхушкой сердца. Хотя в подавляющем большинстве случаев эти шумы носят функциональный характер, они требуют обязательной дифференциальной диагностики с шумами органической природы. В основе возникновения функционального систолического шума у спортсменов могут быть различные причины — увеличение ударного объема, сопровождающееся увеличением объемной скорости кровотока; увеличение объема полостей сердца; нарушение нормального соотношения между площадью сечения аорты и объемом левого желудочка с относительным преобладанием последнего, что, по-видимому, является одним из основных механизмов в возникновении функционального систолического шума, который по фонокардиографическим данным (см. дальше) является шумом изгнания. Известным подтверждением справедливости такого предположения является увеличение интенсивности и распространенности этих шумов от подготовительного к соревновательному периоду тренировки, когда происходит увеличение объема левого желудочка. Наконец, причиной функциональных систолических шумов у спортсменов могут быть изменение вегетативной регуляции и фазовой структуры систолы, гипертрофия
На последней причине следует остановиться подробнее. Синдром пролапса митрального клапана (СПМК) был описан Barlow (1953). С внедрением в практику эхокардиографического исследования (см. дальше) возможности диагностики и изучения этого синдрома существенно расширились. Под СПМК понимают выбухание одной или обеих створок митрального клапана во время систолы желудочков в полость левого предсердия, сопровождающееся различной степенью митральной регурги-тации и рядом клинических проявлений. К ним относятся кардиалгия, нарушения сердечного ритма, изменения процессов реполяризации на ЭКГ. Характерной звуковой картиной СПМК является систолический клик и поздний систолический шум. Пролабирование митрального клапана нередко определяется у спортсменов [Дем-бо А. Г., Земцовский Э. В., 1979; Минтян Г. В., 1980; Zeppilli et al., 1980]. Однако у них, как правило, речь идет не о СПМК, а лишь о феномене пролабирования клапана, поскольку такое пролабирование, как правило, не сопровождается описанным выше симптомокомплек-сом. Что же касается функциональных диастолических шумов у спортсменов и их оценки, то до настоящего времени этот вопрос не может считаться окончательно решенным. На возможность появления функциональных диастолических шумов у спортсменов указывают исследования Р. Д. Дибнер (1968), выявившей диастоличе-ские шумы у спортсменов при регистрации ФКГ сразу после пробы с физической нагрузкой. Как правило, речь шла о коротком протодиастолическом шуме малой амплитуды. Артериальное давление (АД). Занятия спортом, как уже было сказано, способствуют снижению АД, однако АД не выходит за пределы нормы. Учитывая общую тенденцию к развитию гипотонии при занятиях спортом, следует обращать внимание на показатели АД, находящиеся на верхних границах нормы. Важно также не только одновременное изменение максимального и минимального АД, но и отклонение одного из них. Уровень АД зависит также от направленности тренировочного процесса, а именно физические нагрузки динамического характера способствуют его снижению, статические нагрузки — подъему. Это следует учитывать при отборе для занятий теми или иными видами спорта. Учитывая генетическую детерминированность сосудистых реакций, следует считать целесообразным рекомендовать детям, родители которых страдают гипертонической болезнью, занятия теми видами спорта, которые развивают преимущественно выносливость. И наоборот, наклонность к гипотонии, выявляющейся у спортсменов и их родителей, дает все основания рекомендовать занятия теми видами спорта, в которых преобладают тренировки на развитие силы. Поскольку рациональные занятия спортом не могут явиться причиной подъема АД, любое повышение его у спортсмена, даже незначительное, выявленное хотя бы однократно, требует специального врачебного обследования. При анализе причин повышения АД следует уточнить характер и объем тренировочных нагрузок, поскольку одной из наиболее частых причин гипертонии являются чрезмерные физические и эмоциональные напряжения. Существенную помощь в понимании происхождения гипертонии могут оказать анамнестические данные о наследственной предрасположенности. В выявлении и оценке гипертонии существенную помощь могут оказать функциональные пробы. Среди них наиболее информативны прессорные пробы, к которым относятся холодовая проба и проба с задержкой дыхания [Дембо А. Г., 1984]. При выявлении у спортсменов наклонности к гипертоническим реакциям, которые в определенной части случаев можно рассматривать как предстадию гипертонической болезни (так называемые гиперреакторы), вопрос о допуске к занятиям спортом или продолжении тренировок должен решаться индивидуально. Следует учитывать при этом пол и возраст спортсмена, вид спорта и направленность тренировочного процесса. Занятия спортом для этих лиц возможны лишь под постоянным врачебным наблюдением. Исследование изменений ЧСС и уровня АД, происходящих под влиянием функциональных проб с физической нагрузкой, широко используется во врачебном контроле (см. главу IV). Основные инструментальные методы исследования. Электрокардиография (ЭКГ) оказывает существенную помощь в оценке состояния здоровья спортсмена, выявляет положительные сдвиги, возникающие
Благодаря высокой специфичности в распознавании аритмий ЭКГ-заключение о состоянии ритма является самостоятельным диагностическим заключением и может быть перенесено в диагноз. Напротив, ЭКГ-синдромы, характеризующие форму предсердно-желудочкового комплекса (за исключением нарушений внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости), обладают невысокой специфичностью, и их правильная трактовка возможна лишь с учетом других клинических, инструментальных и лабораторных данных. Это относится к ЭКГ-синдрому «гипертрофия левого желудочка» (см. дальше) и изменениям зубца Т, которые далеко не всегда следует оценивать как признак ДМФП. Врач-электрокардиолог должен отдавать предпочтение электрофизиологической терминологии перед терминами клинико-мор-фологическими, что способствует предупреждению многих диагностических ошибок [Дембо А. Г., Земцов-ский Э. В., 1984; Земцовский Э. В., 1985]. ЭКГ спортсменов по ряду признаков имеет свои особенности. Так, форма предсердно-желудочкового комплекса характеризуется меньшей амплитудой зубцов Р и относительно небольшим укорочением интервала PQ [Бутченко Л. А. и др., 1980]. В целом длительность интервала PQ находится в пределах от 0,12 до 0,18 с и, несмотря на брадикардию, не превышает 0,20 с. Электрическая ось сердца, определяемая по величине угла oqrs, нормальна (oqrs от 40 до 69°) или имеется вертикальное (<xqrs от 70 до 89°) положение электрической оси. Отклонения электрической оси сердца вправо (oqrs от
Рис. 5. Расположение электродов на грудной клетке в отведениях Ni, N2, N3 и в отведении А по Небу [Бутченко Л. А., 1980]. 90 до 119°) или влево (aQRS от 0 до 29°) встречается весьма редко и должны рассматриваться соответственно как косвенные признаки гипертрофии правого или левого желудочков. Длительность комплекса QRS у спортсменов такая же, как у лиц, не занимающихся спортом, соответствующего возраста и составляет обычно 0,06—0,10 с. Что же касается амплитуды его отдельных зубцов, то она зависит от возраста, пола, направленности спортивной тренировки и многих других причин и, что очень важно, от частотного диапазона электрокардиографа. Амплитудные характеристики зубцов желудочкового комплекса приведены в монографии Л. А. Бутченко и соавт. (1980). У спортсменов в отведениях 11,111, AVF, V3_5 нередко встречаются зазубренности терминальной части желудочкового комплекса. Если такая зазубренность не сопровождается увеличением длительности Q^S-комплекса до 0,11 и более и выявляется постоянно, ее следует расценивать как физиологический вариант, связанный с особенностями развития проводящей системы сердца. Весьма часто выявляются зазубрины на восходящем колене зубца S в отведении Vi_2 или дополнительный R в этих отведениях. В основе этого могут лежать различные причины: так называемый синдром запаздывания возбуждения правого наджелудочкового-гребешка (СЗВПНГ), гипертрофия правого желудочка и неполная
Существенные трудности возникают при дифференциальной диагностике между неполной блокадой правой ножки пучка Гиса и гипертрофией правого желудочка, которые проявляются на ЭКГ дополнительным зубцом г' в правых грудных отведениях без увеличения длительности комплекса QRS. В основе этих трудностей лежит то, что ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются составной частью ЭКГ-синдрома диастолической перегрузки правого желудочка [Маколкин В. И., 1973; Cabrera, 1952]. Кроме того, гипертрофия правого желудочка, по нашим наблюдениям, может приводить к появлению признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса [Земцовский Э. В^, 1979]. Таким образом, появление признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса, особенно в процессе интенсивных тренировок, не является патологией, и его следует расценивать как косвенный признак гипертрофии правого желудочка. Безусловно патологической следует считать неполную блокаду правой ножки, сопровождающуюся увеличением длительности QRS. Анализ процессов реполяризации желудочков имеет огромное значение в спортивной кардиологии, так как только на основе изменений ЭКГ нередко строится диагностика ДМФП. Сегмент ST у спортсменов чаще расположен на изолинии или несколько выше нее. Реже встречается незначительная депрессия сегмента ST, не превышающая 0,5 мм и не имеющая диагностического значения. Нередко встречается подъем сегмента ST над изолинией, достигающий 2—3 мм. При этом точка J располагается выше изолинии, а выпуклость сегмента ST обращена книзу (синдром ранней реполяризации). Такие изменения ST, как правило, сочетаются с появлением г' в терминальной части QRS и высокими зубцами Т и регистрируются во II, AVF, V5,6 отведениях. Все эти изменения являются следствием физиологической асинхронности процесса реполяризации в различных слоях миокарда и представляют собой вариант нормы. Другим вариантом нормальной ЭКГ спортсмена является косовосходящий подъем сегмента ST в правых грудных отведениях с плавным его переходом в зубец Т. Зубец Т у спортсменов имеет существенно большую амплитуду, что объясняется преобладанием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Нередко высокие зубцы Т сочетаются с подъемом сегмента ST, укладываясь в синдром ранней реполяризации. Последний, как уже было сказано, следует оценивать как вариант нормы. Отрицательные двухфазные или низкие зубцы Т часто встречаются в III отведении, что является вариантом нормы. В оценке генеза отрицательных Тш существенную помощь оказывает анализ зубцов Т в III отведении на глубоком вдохе и в отведении AVF, где в норме они становятся положительными. Важно учитывать и амплитуду зубца Т, и ее соотношение с амплитудой R в отведениях, отражающих электрические потенциалы нижнебоковых отделов левого желудочка (отведения II, V5i6). Снижение амплитуды зубцов Т в этих отведениях (отношение Г/Ж1/10) или низкие абсолютные значения амплитуды Т в этих отведениях (меньше 1 мм) в сочетании с отрицательными Тш должны наводить на мысль о возможных нарушениях реполяризации в нижних и заднебоковых отделах левого желудочка. Интервал QT, условно обозначаемый как электрическая систола желудочков, имеет у спортсменов заметно большую длительность. Для расчета должных величин длительности QT пользуются формулой В. Л. Карпмана и соавт. (1970), специально разработанными нормативами [Бутченко Л. А. с соавт., 1980]. Диагностическая значимость должных величин длительности QT невелика, а трактовка случаев выхода величины QT за пределы допустимого диапазона весьма затруднительна. ЭКГ-исследование в процессе выполнения физической нагрузки и после нее может дать важную информацию о функциональном состоянии сердца спортсмена. При регистрации ЭКГ во время физической нагрузки следует отдать предпочтение многоканальному электрокардиографу для одновременной записи 3 отведений и более. Как правило, такими отведениями являются дву-полюсные отведения по Небу (D, А, I) или по Бутченко (Ni, N2, N3) (см. выше). При регистрации ЭКГ во время нагрузки нередко возникают трудности, связанные с появлением помех, затрудняющих анализ ЭКГ. Чтобы избежать этих помех, следует использовать специальные электроды с низким сопротивлением, выпускающиеся отечественной промышленностью, провести обработку кожи (обезжиривание, легкая экскориация) для уменьшения кожного сопротивления и использовать специальную
Регистрация ЭКГ во время нагрузки проводится непрерывно или дискретно через необходимые промежутки времени. Во время физической нагрузки форма пред-сердно-желудочкового комплекса у спортсменов существенно изменяется, что связано с изменением положения сердца, его вегетативной регуляцией и нейроэндокрин-ными сдвигами. По мере нарастания физической нагрузки с возрастанием ЧСС укорачиваются интервалы PQ и QT. Одновременно отмечается увеличение амплитуды зубцов R и снижение Г, сочетающееся с умеренной депрессией сегмента ST. Следует обращать особое внимание на характер депрессии сегмента ST, которая может быть весьма выраженной (до 3 мм), однако в норме должна носить косовосходящий характер. Важное диагностическое значение имеет положение точки, отстоящей на 0,08 с от J. В норме она не должна быть ниже изолинии больше чем на 1 мм. Интерпретация изменений амплитуды зубцов Т, возникающих во время физической нагрузки, затруднительна, поскольку на основании увеличения или уменьшения амплитуды Т на высоте нагрузки нельзя с уверенностью судить ни о дистрофических изменениях в сердечной мышце, ни тем более о функциональном состоянии миокарда. Существенным ориентиром для оценки клинической значимости ЭКГ-изменений, возникающих на высоте физических нагрузок, является их стабильность. Изменения зубцов Т, возникающие во время физических нагрузок, можно относить к функциональным и клинически незначимым, если они исчезают в ближайшие 3—5 мин после прекращения физической нагрузки [Дембо А. Г., 1984]. Среди круга диагностических вопросов, традиционно решающихся во врачебном контроле с помощью ЭКГ-метода, существенными являются вопросы о гипертрофии миокарда и ДМФП. Строго говоря, ЭКГ-метод позволяет диагностировать не гипертрофию того или иного отдела миокарда, а лишь абсолютное или относительное преобладание электрической активности соответствующего отдела. Это значит, что преобладание электрической активности правого или левого желудочка может возникнуть как при увеличении суммарного потенциала одного из желудочков, так и при уменьшении потенциала дру- гого. С другой стороны, при равномерной гипертрофии обоих желудочков, что, как правило, и имеет место при гиперфункции сердца, сопряженной с большими физическими нагрузками, ЭКГ-синдром гипертрофии может не развиваться, даже при значительном увеличении массы миокарда. Все сказанное существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании гипертрофии миокарда. Исследования Ю. М. Лыткина (1983) показали, что амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка Соколова и Лайона, используемые в клинической практике, даже в усовершенствованном виде [Бутченко Л. А. и др., 1983] плохо коррелируют с эхокардиографиче-скими данными о массе миокарда и обладают крайне низкой специфичностью и чувствительностью [Дембо А. Г. и др., 1979; Граевская Н. Д., Семиколен-ных В. Г., 1980; Земцовский Э. В., Сальников Е. М., 1986]. Все это свидетельствует о необходимости крайне осторожной оценки ЭКГ-признаков преобладания электрической активности одного из желудочков и необходимости широкого привлечения для диагностики гипертрофии миокарда таких современных и высокоинформативных методов, каким является эхокардиогра-фия. В оценке состояния ритма сердца ЭКГ является основным и высокоспецифичным методом инструментального исследования. Состояние ритма сердца спортсмена по ЭКГ следует определять по следующим основным параметрам — локализации водителя ритма, ЧСС и регулярности. В состоянии покоя водителем ритма, как правило, является синусовый узел. Если смещение водителя ритма из синусового узла в предсердия и обратно происходит в зависимости от фазы дыхания, это является физиологическим вариантом миграции суправентрикулярного водителя. Частота синусового ритма в покое обычно не бывает ниже 40—45 в 1 мин. Она рассчитывается по средней величине RR (RRcp) на ЭКГ, регулярность ритма — по величине разности между максимальным и минимальным значениями интервалов RR, которая в норме у спортсменов не должна превышать 0,50 с. Правильней характеризовать регулярность относительным показателем регулярности(ПР):
Его величина не должна превышать 50% от RRcp.
Время внутрипредсердной, АВ и внутрижелудочко-вой проводимости у спортсменов не выходит за пределы существующих нормативов. Основной причиной возникновения отклонений и патологических ЭКГ-изменений у спортсменов являются чрезмерные физические нагрузки, приводящие к поражению миокарда и прежде всего к ДМФП. ДМФП может проявляться на ЭКГ нарушением процессов реполяризации (НПР) и (или) нарушениями сердечного ритма и проводимости. В зависимости от степени выраженности НПР различают 3 стадии ДМФП [Дембо А. Г., 1960, 1962]. При I стадии ДМФП происходит снижение амплитуды, двугорбость зубцов Т и депрессия сегмента ST в отведениях, соответствующих локализации дистрофии, при II стадии — появление двухфазных зубцов Г, а в III стадии зубцы Т становятся отрицательными [Дембо А. Г., 1984]. Нарушения ритма сердца могут быть одним из ранних, а иногда единственным проявлением ДМФП [Земцовский Э. В., 1979; Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1980; Рихсиев А. И., 1983]. Однако они могут возникать и от других причин. Экстрасистолические аритмии встречаются у спортсменов в 2,5 раза чаще, чем у неспортсменов, причем эти отличия носят не только количественный, но и качественный характер, поскольку у спортсменов могут наблюдаться полиморфные, частые, ранние и групповые экстрасистолы. Они нередко возникают при чрезмерных физических нагрузках и исчезают после прекращения или существенного снижения их объема и интенсивности, что позволяет рассматривать экстрасистолию как самостоятельное проявление ДМФП. Все спортсмены с экстрасистолической аритмией требуют клинического обследования для выяснения причин ее возникновения. При оценке клинической значимости экстрасистолии следует обращать внимание на частоту ее возникновения (три и более в 1 мин) и фоновые характеристики синусового ритма. Исследования Г. И. Смирнова (1985) показали, что наибольшее клиническое значение имеют экстрасистолы, возникающие на фоне частого синусового ритма (ЧСС более 80 в 1 мин). Напротив, редкие экстрасистолы, возникающие на фоне синусовой брадикардии, следует оценивать как прогностически наиболее благоприятные. Среди аритмий, вызванных нарушением проводимости импульсов АВ, блокада I степени выявляется у спортсменов в 2 раза чаще, чем у неспортсменов, блокада II степени хотя и является у здоровых людей казуистикой, все же обнаруживается у спортсменов. Нарушения АВ проводимости также тесно связаны с чрезмерными физическими нагрузками и, так же как экстрасистолические аритмии, нередко исчезают после прекращения регулярных тренировок. Резко выраженную синусовую брадикардию {RR — 1,30 с), резко выраженную синусовую аритмию (с величиной ПР>0,50 с или 50%, при RR мако-1,30 с), полифокусный водитель ритма пассивного типа, медленный предсердный водитель и АВ диссоциацию, вызванные стойким или транзиторным угнетением пейсмекерной активности синусового узла, следует объединить в одну группу, поскольку в основе всех этих аритмий лежит угнетение активности синусового водителя ритма — нарушение автоматизма пассивного типа. Это позволяет объединить их в единый ЭКГ-синдром «подавленного синусового узла» (СПСУ) [Земцовский Э. В., 1984]. В основе развития СПСУ, видимо, лежит чрезмерное преобладание парасимпатикотонии вследствие истощения адренергических механизмов адаптации сердца к гиперфункции. Аритмии СПСУ встречаются среди спортсменов в 5 раз чаще, чем у неспортсменов. Несмотря на сходство ЭКГ-проявлений СПСУ у спортсменов с ЭКГ-проявлениями синдрома слабости синусового узла, широко известного в клинике [Lown, 1965], их необходимо различать. В то время как основой синдрома слабости синусового узла является его функциональная неполноценность, вызванная глубокими структурными изменениями, в основе СПСУ лежит только нарушение вегетативной регуляции. Это подтверждается полной нормализацией ритма сердца при пробе с физической нагрузкой. Вместе с тем о клинической значимости СПСУ свидетельствует то, что у спортсменов с аритмиями СПСУ достоверно чаще выявляются ОХИ и НПР на ЭКГ. Группа аритмий, вызванных изменениями проведения, к которым относятся синдромы предвозбуждения (Вольфа — Паркинсона — Уайта и синдром укороченного PQ), выявляется у спортсменов и неспортсменов одинаково редко (0,2% случаев). Они вызывают серьезные затруднения при решении вопроса о допуске к занятиям спортом или продолжении тренировок. Если эти ЭКГ-изменения не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями и прежде всего пароксизмами тахикардии, вопрос о возможности продолжения спортивных занятий, как правило, следует решать положительно. Однако, учитывая определенную опасность, которую таит в себе синдром предвозбуждения, и, в частности, описанную в литературе возможность внезапной смерти, выявление этого феномена на стадии отбора позволяет рекомендовать только занятия физической культурой. Для правильной оценки патогенетических механизмов, лежащих в основе развития ДМФП, проводится ряд фармакологических и функциональных проб. Среди фармакологических проб наиболее употребительными являются пробы с искусственной гиперкалиемией (8,0 г хлорида калия внутрь), блокадой бета-адренорецепторов (40 мг индерала внутрь), стимуляцией бета-адренорецеп-торов (10 мг изадрина внутрь), блокадой холинергиче-ских рецепторов (1 мг атропина подкожно). К функциональным пробам, использующимся для выяснения патогенеза ДМФП, следует прежде всего отнести пробы с дозированной физической нагрузкой, активную ортостатическую пробу и пробу Вальсальвы. Методика проведения проб и подходы к оценке полученных результатов подробно описаны в работах [Дибнер Р. Д., 1976; Дибнер Р. Д., Ткач В. Т., 1977; Дембо А. Г., 1984; Бут-ченко Л. А. и др., 1980]. В практической работе по врачебному контролю следует отдать предпочтение фармакологическим пробам с калием и индералом, позволяющим выявить роль гипо-калии- и гиперадренергии в развитии ДМФП, а среди функциональных проб — ортостатической пробе и пробе с физической нагрузкой, выявляющим влияние холинерги-ческого компонента в патогенезе ДМФП. Выявление генеза ДМФП позволяет назначить правильное лечение. Исследование состояния ритма и его вегетативной регуляции представляется очень ценным во врачебном конт-
роле. Как известно, регуляция ритма сердца реализуется в основном водителе ритма — синусовом узле через сложные нервные и гуморальные механизмы, которые позволяют ему тонко и точно изменять свою автоматическую функцию в соответствии с требованиями организма. На активность синусового водителя постоянное влияние оказывает колебание тонуса вегетативной иннервации и венозного притока к правому сердцу, связанных с актом дыхания. Вследствие этого у здорового человека постоянно выявляются плавные колебания длительности межсистолических интервалов (интервалы RR) в ритме дыхания, т. е. имеет место дыхательная синусовая аритмия. Период этих волн равен 4—6 с. Кроме того, на активность синусового водителя существенное влияние оказывают изменение гормонального фона (гуморальный канал регуляции, по Р. М. Баевскому, 1968) и состояние центральной нервной системы (центральный канал регуляции). В зависимости от активности того или иного канала активность синусового водителя ритма меняется, он увеличивает или уменьшает частоту импульсации. В результате этого появляются колебания интервалов RR с периодом 10—20 с, 30—60 с и более (так называемые медленные волны I, II порядка и т. д.). Помимо дыхательных и медленных колебаний длительности интервалов RR, которые называют периодическими, имеют место колебания интервалов RR без четкой волновой структуры, которые связаны с перестройкой систем регуляции и случайными влияниями. Их называют апериодическими. Улучшение функционального состояния сердца, как правило, сопровождается увеличением амплитуды дыхательных и уменьшением выраженности медленных волн [Белецкий Ю. В., 1976; Воробьев В. И., 1980]. Среди методов анализа ритма сердца широкое распространение получил метод вариационной пуль-сографии (ВПГ), сущность которого состоит в построении гистограммы распределения ряда интервалов RR [Баевский Р. М., 1968]. На основании типичной динамики основных показателей ВПГ в процессе спортивной тренировки предложены интегральные показатели ритма — вегетативный показатель ритма [Сидоренко Г. И., 1973] и «индекс напряжения» [Баевский Р. М., 1979]. Однако эти показатели не учитывают нелинейный характер связи функционального состояния сердца и параметров ритма, а также волновую структуру ритма. Поэтому их использование для оценки функционального состояния сердца
Рис. 6. Ритмокардиоскоп РКС-01. спортсменов чревато серьезными ошибками. Сведения о величине дыхательных и медленных волн и выраженности апериодических колебаний можно получить также с помощью ритмографии (РГ), в основе которой лежит преобразование длительности каждого интервала RR в амплитуду. Еще одним методом анализа ритма сердца, дающим интегральную оценку его структуры, является скаттеро-г рафия (СГ), или корреляционная ритмография. СГ получается путем последовательного нанесения на оси прямоугольной системы координат каждого предыдущего и последующего интервалов RR. Широкие возможности использования СГ во врачебном контроле появились благодаря разработке и серийному выпуску прибора ритмо-кардиоскопа — РКС-01 (рис. 6), позволяющего строить СГ автоматически непосредственно в процессе обследования [Дембо А. Г., Земцовский Э. В., Фролов Б. А., 1979]. В настоящее время имеется положительный опыт использования этого прибора для определения функционального состояния сердца по параметрам СГ путем расчета
Рис. 7. Типы реакции ритма сердца на ортопробу. индекса функционального состояния (ИФС), предложенного в 1979 г. Э. В. Земцовским [Иорданская Ф. А., Джумаев X. К., 1985; Смирнов Г. И., 1985]. Необходимо указать, что оценка функционального состояния сердца спортсмена только по данным ритма сердца в состоянии покоя требует большой осторожности. Помимо исследования ритма сердца в процессе выполнения физических нагрузок, необходимо проведение функциональных проб. Состояние адаптации к нагрузкам характеризуют просто и достаточно информативно показатели, учитывающие количество сердечных сокращений за время выполнения работы. К таким показателям относятся ватт-пульс [Амосов Н. М., Бендет Я. А., 1975].
мощность выполненной работы число сердечных сокращений Можно также рассчитать пульсовую стоимость работы, которая определяется числом сокращений сердца, затраченных на выполнение определенной работы. Увеличение значения ВтП и снижение пульсовой стоимости работы
Важную информацию о состоянии ритма сердца и его вегетативной регуляции дает активная ортопроба, выполнение которой не требует большого времени и специального оборудования. Такая проба может быть выполнена с помощью электрокардиографа, на котором при скорости 25 мм/с должна непрерывно регистрироваться ЭКГ в течение 1 мин в клиноположении и 1 мин в ортопо-ложении. При этом определяют ЧСС в клино- и ортополо-жении, а также характер и параметры ритма с помощью РГ. На рис. 7 представлены два наиболее типичных варианта РГ в ответ на ортопробу. Векторкардиография. Векторкардиограмма (ВКГ) в отличие от ЭКГ позволяет не только получить данные о величине разности потенциалов между точками на поверхности тела, но и определить направление и пространственную ориентацию электрического поля сердца. Среди систем отведений, использующихся для регистрации ВКГ, широкое распространение нашла прекардиаль-ная система И. Т. Акулиничева [Тартаковский М. Б., 1964; Тесленко Ж. А., 1968]. В последнее десятилетие все больше распространяется система корригированных ортогональных отведений ВКГ Франка и Мак Фи Пурунгао. Использование ВКГ в известной мере дополняет ЭКГ-диагностику, особенно в отношении распознавания гипертрофии желудочков сердца. Гипертрофия левого желудочка проявляется на ВКГ увеличением суммарной площади петель QRS, причем такое увеличение площадей петель обнаруживается существенно раньше, чем на ЭКГ появляются амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Существенную помощь оказывает ВКГ при дифференциальном диагнозе между гипертрофией правого желудочка, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса и синдромом запаздывания возбуждения правого наджелудоч-кового гребешка (см. выше). При неполной блокаде правой ножки на ВКГ выявляются узлы на петлях QRS в некоторых ВКГ-отведениях, при гипертрофии правого желудочка изменяется ориентация и направленность петель QRS, для которых характерны самопересечения и переходы из одного варианта в другой в зависимости от фаз дыхания [Тесленко Ж. А., 1968]. Фонокардиография не имеет самостоятельного значения, а только дополняет аускультацию, обеспечивая возможность объективизации звуковой симптоматики, более точной оценки интенсивности тонов и шумов. ФКГ позволяет также определить временные соотношения между акустическими и электрическими явлениями, форму шума и его частотную характеристику. К недостаткам ФКГ относятся невозможность зарегистрировать шумы слабой интенсивности и определить их тембр. Проведение ФКГ-исследования без предварительной аускультации только в стандартных точках может стать причиной серьезных диагностических ошибок. На ФКГ выделяются две группы осцилляции, соответствующие I и II тонам. Тон у спортсменов имеет большую длительность, но меньшую амплитуду, чем у лиц, не занимающихся спортом. Снижение амплитуды I тона принято определять по его соотношению с ампли II тон у спортсменов также имеет большую длительность, чем у лиц, не занимающихся спортом [Михнев А. Л. и др., 1963]. Нередко выявляется его расщепление, связанное с асинхронизмом закрытия клапанов аорты и легочной артерии. Выраженность расщепления II тона обычно меняется в зависимости от фаз дыхания Функциональные систолические шумы на ФКГ характеризуются преимущественным расположением в первой половине систолы, наличием интервала между I тоном и шумом веретенообразной или убывающей формы. Амплитуда такого шума, как правило, не превышает половины амплитуды I тона. Они регистрируются на среднечастотных каналах, существенно уменьшаются при регистрации ФКГ в положении стоя, но усиливаются после проведения пробы с физической нагрузкой [Диб-нер Р. Д., 1983]. Поликардиография (ПКГ). В ее классическом варианте предусматривается одновременная запись трех кривых: сфигмограммы сонной артерии, ЭКГ и ФКГ. На основании временных соотношений узловых точек этих кривых проводится анализ фазовой структуры сердечного цикла [Карпман В. Л., 1968]. Такой анализ получил широкое распространение в спортивно-медицинских исследованиях, так как считалось, что он дает важную информацию о сократительной функции миокарда. Однако современные данные показывают, что для более точного расчета длительности фаз систолы и особенно диастолы левого желудочка следует отдать предпочтение регистрации ПКГ, включающей апекскардиограмму (АКГ) — кривую верхушечного толчка [Карпман В. Л., 1982], а количественное определение сократимости миокарда по показателям ПКГ принципиально невозможно [Душанин С. А. и др., 1983]. При сочетанном анализе различных фаз сердечного цикла выделяют 5 основных фазовых синдромов [Карпман В. Л., 1982]. Это фазовые синдромы гиподинамии, гипердинамии, нагрузки объемом, нагрузки эластическим и гидравлическим сопротивлением. У спортсменов, особенно развивающих выносливость, в состоянии покоя выявляется фазовый синдром регулируемой гиподинамии. При выполнении физической нагрузки возникают фазовые сдвиги, характерные для синдрома гипердинамики. В настоящее время складывается мнение, что диагностическая ценность фазовых синдромов в оценке функционального состояния спортсменов невысока, а деление сердечного цикла на фазы условно. Исследования В. Н. Фатенкова (1983) показывают, что сложившееся представление о внутрисердечной гемодинамике в ряде фаз сердечного цикла, определенное по ПКГ, требует уточнения. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения физиологического содержания различных фаз сердечного цикла и их диагностической значимости. Рентгенологическое исследование. До недавнего времени рентгенография была единственным доступным методом исследования размеров сердца. По рентгенограммам и рентгенокимограммам, сделанным в различных проекциях, судили о положении сердца в грудной клетке, его наружных размерах, особенностях формы, характере и глубине пульсации. В настоящее время с этой целью используется метод биплановой рентгенографии, т. н. телерентгенографии. Существо метода сводится к производству двух рентгеновских снимков сердца при фокусном расстоянии, равном двум метрам. По специальной формуле рассчитывается объем сердца, который определяется в относительных единицах, т. е. отнесенных к единице массы тела или к единице его поверхности. Метод биплановой телерентгенографии нашел широкое применение при врачебном контроле. Оказалось, что размеры сердца зависят от пола, направленности тренировочного процесса, стажа и периода спортивной подготовки. Полученные с помощью телерентгенографии данные об объемах сердца у спортсменов и их связи с показателями работоспособности дали важные сведения о закономерностях адаптации сердца к физическим нагрузкам [Карпман В. Л. и др., 1978]. Однако телерентегенография не позволяет провести раздельного определения объема отдельных камер и массы миокарда, что существенно снижает ее диагностическую ценность. Сегодня, когда в практику спортивно-медицинских исследований все шире входит метод ультразвукового исследования сердца — эхокардиография (ЭхоКГ), телерентгенография в значительной степени утратила свое значение. Эхокардиография (ЭхоКГ) — метод ультразвуковой диагностики сердца, основанный на свойстве ультразвука отражаться от границ структур с различной плотностью. Благодаря тому что миокард и кровь в полости сердца имеют различную акустическую плотность, на эхокардиограмме удается получить изображение внутренних структур работающего сердца, сокращающегося миокарда, створок клапанов и т. д. Это открывает возможность прижизненной морфометрии сердца и весьма точной оценки показателей центральной гемодинамики [Мухарлямов Н. М., Беленков Ю. Н., 1981]. Высокая точность получаемых данных, возможность неограниченных повторных исследований делает метод ЭхоКГ особенно ценным для врачебного контроля. Первые исследования, проведенные у спортсменов, показали большие возможности этого метода в изучении путей адаптации к физическим нагрузкам и влияния 215 Для правильной оценки ЭхоКГ-показателей морфо-метрии и центральной гемодинамики разработаны нормативы, полученные при ЭхоКГ-обследовании здоровых людей, не занимающихся спортом [Лыткин Ю. М., 1983]. Исходя из этих нормативов, за верхнюю границу нормы ММЛЖ принимается величина, равная 170 г. При ММЛЖ в пределах от 170 до 195 г имеется умеренная гипертрофия миокарда, при ММЛЖ выше 200 г речь идет о выраженной гипертрофии миокарда. Однако при оценке гипертрофии необходимо учитывать также величину КДО/ММЛЖ и диагностировать гипертрофию даже при небольшой абсолютной величине ММЛЖ, но при одновременно выраженном ее преобладании над КДО. Тщательно проведенные многочисленные ЭхоКГ-ис-следования спортсменов полностью опровергают отстаиваемую рядом авторов позицию об обязательности гипертрофии миокарда у спортсменов. Они неоспоримо доказывают, что достижение высоких спортивных результатов может не сопровождаться сколько-нибудь заметной гипертрофией миокарда, о чем говорилось еще в 1968 г. (А. Г. Дембо, Л.И.Левина). Эти результаты полностью соответствуют представлению о том, что при физических
нагрузках адаптация сердца обеспечивается прежде всего за счет увеличения мощности систем энергообеспечения, утилизации энергии и ионного транспорта [Ме-ерсон Ф. 3., 1978]. Помимо решения вопроса о путях адаптации сердца к гиперфункции, диагностики гипертрофии миокарда и дилятации полостей сердца, ЭхоКГ помогает в оценке функции клапанного аппарата сердца, в частности, как уже было указано, в диагностике пролабирования створок митрального клапана (ПСМК)- Таким образом, внедрение ЭхоКГ в практику врачебного контроля дает ценную информацию о морфометрн-ческих и функциональных характеристиках сердца и способствует существенному повышению эффективности функционально-диагностических исследований. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 908 | Нарушение авторских прав |
тации к условиям относительной гиподинамии, и никакой опасности для здоровья не представляют.
и дистрофия миокарда и, что особенно важно, гемоди-намически несущественное пролабирование створок митрального и редко трикуспидального клапанов.
под влиянием занятий спортом, а также предпатологи-ческие состояния и патологические изменения, возникающие при нерациональных занятиях спортом. ЭКГ-исследование проводится как в покое, так и во время и после различных физических и других нагрузок. ЭКГ снимается в 12 общепринятых отведениях (I, II, III — стандартные, AVR, AVL, AVF — однополюсные отведения от конечностей, Vi—Уб — однополюсные грудные отведения) и трех отведениях по Небу. При съемке ЭКГ непосредственно во время выполнения физической нагрузки (удлиненный провод или телеметрия) используются специальные отведения по Небу в модификации Л. А. Бутченко (рис. 5). При таком расположении электродов почти полностью исключается влияние токов действия работающих мышц конечностей и туловища.
блокада правой ножки пучка Гиса. СЗВПНГ не сопровождается увеличением общей длительности комплекса QRS и является вариантом нормы.
электродную или зубную пасту с большим содержанием солей.
В основе физиологической нерегулярности ритма лежит прежде всего колебание активности синусового водителя в зависимости от фаз дыхания (дыхательная синусовая аритмия). Кроме того, вклад в нерегулярность ритма вносят апериодические и случайные составляющие, а также медленные волны. Тонкий и углубленный анализ структуры синусового ритма дает весьма ценные данные о функциональном состоянии сердца спортсмена, однако такой анализ невозможен с помощью обычной ЭКГ и требует использования специальных методов (см. дальше).
свидетельствуют об улучшении функционального состояния сердца. Расчет этих показателей требует постоянной регистрации ЧСС в процессе выполнения физической нагрузки.