АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диспансеризация и профилактика

- Диспансеризацию больных хроническим гепатитом осуществляет участковый терапевт.

- При ХПГ диспансеризация носит профилактический характер: ограничение физических нагрузок, рациональное трудоустройство, лечебное питание, поливитаминотерапия, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

- Контрольные осмотры проводят 1 раз в 2-4 месяца в течение первых двух лет, а затем 1-2 раза в год. Функциональные пробы проводят 2 раза в год, УЗИ печени - 1 раз в год, 1-2 раза в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепатита В.

- При ХАГ диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Продолжаются поддерживающие курсы иммунодепрессантной терапии.

- Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3-4 месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии - 1-2 раза в месяц.

Студент должен знать:

- Вопросы этики и деонтологии;

- Патогенез заболеваний печени;

- Патологическую анатомию заболеваний печени;

- Клиническую фармакологию лекарственных средств, противовирусных средств, гепатопротекторов, витаминов;

- Клиническую симптоматику, особенности течения, прогноз заболеваний печени;

- Диагностическую значимость, условия проведения, показания и противопоказания лабораторных, биохимических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и других методов исследования применительно к диагностике и ведению больных с заболеваниями печени;

- Принципы проведения образовательной программы, лечебного питания, фармакотерапии, физиотерапии, диспансеризации и реабилитации, показания и противопоказания к хирургическому лечению заболеваний печени.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

- Выяснить основные жалобы больного, определить их патогенетическую значимость;

- Выделить основные синдромы и поставить предварительный диагноз на основе: изучения истории жизни и настоящего заболевания, результатов объективного исследования больного;

- Составить программу обследования больного, и на основании полученных клинических и лабораторно-инструментальных данных сформулировать развернутый клинический диагноз, с определением активности и стадии патологического процесса;

- Обозначить круг синдромосходных заболеваний, провести дифференциальный диагноз;

- Назначить адекватное этиотропное, патогенетическое, синдромное и сиптоматическое лечение больному;

- Разработать конкретные меры вакцинопрофилактики и вторичной профилактики и реабилитационной терапии больного;

- Правильно интерпретировать результаты лабораторных методов исследования: общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Зимницкому и Ничипоренко, биохимический анализ крови на сахар, билирубин, ACT, АЛТ, КФК, холестерин, мочевину, креатинин, белковые фракции;

- Правильно расшифровать ЭКГ при острых нарушениях коронарного кровообращения и тахи-брадиаритмиях;

- Интерпретировать данные иммунологических методов (ИФА, ПЦР);

- Интерпретировать данные инструментального исследования (морфологического исследования биоптата печени, ультразвуковых, радионуклидных методов);

- Оказать первую врачебную помощь при острой печеночной недостаточности;

- Оформлять медицинскую документацию.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ:

– Дифференциальный диагноз при повышении прямого билирубина (печеночная желтуха при болезнях печени и доброкачественная гипербилирубинемия, подпеченочная желтуха).

– Хронические гепатиты, классификация (Лос-Анджелес, 1994). Основные лабораторные синдромы при хронических болезнях печени.

– Хронические гепатиты, классификация (Лос-Анджелес, 1994). Клиника, диагностика, лечение хронических вирусных гепатитов В, С, Д.

– Алкогольный и аутоиммунный гепатиты. Особенности клиники, диагностики, лечения.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

Обучение проводится на базе терапевтических отделений ГКБ №8. Главными методами обучения являются самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, детальный клинический разбор больных с последующей оценкой результатов параклинических методов исследований: лабораторно-биохимического, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, морфологического, радиоизотопного и иммунологического (защита истории болезни проводится каждым обучающимся студентом). Студенты активно участвуют в проводимых в клинике клинических и патологоанатомических конференциях, консилиумах, курируют больных в составе «врачебных бригад» и оформляют академическую историю болезни (общепринятая схема истории болезни прилагается).

учебные (ситуационные) задачи

Задача №1

Больная Л., 47 лет. В возрасте 30 лет произведена тонзиллэктомия. Через 4 года после операции у больной впервые выявлена язвенная болезнь желудка, по поводу чего ежегодно лечилась в стационаре. Во время очередного обострения язвенной болезни у больной появились геморрагические высыпания на коже голеней и боли в суставах, выявлена гепатомегалия.

В ОАК: Нв 90 г/л, тбц 90 х 10¹²/л., лейк. 2,0 х 10⁹/л., СОЭ 45 мм/ч.

В ОАМ: белок 0,66 г/л.

Биохимия: АЛТ 450 ед/л, АСТ 350 ед/л, прямой билирубин 30 мкмоль/л, g-глобулины 28%.

Маркеры ВГ: анти HCV сум обн., РНК НСV обн.

Вопросы:

1. Выделить основные синдромы.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные обследования.

4. Назначить лечение.

Эталон ответа к задаче №1

1. Гепатомегалия, цитолиз, мезенхимально-воспалительный, мочевой, холестаз, гепатолиенальный, язвенный дефект.

2. Хронический вирусный гепатит «С» выраженной степени активности. Язвенная болезнь желудка, обострение.

3. Радионуклидное сканирование печени, УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени(чрескожная), для определения тактики лечения исследовать: генотип HCV и уровень вирусной нагрузки, щелочную фосфатазу (ЩФ), сывороточное железо, γ-глобулины, γ –глютамилтранспептидазу (ГГТП).

4. Лечебный режим, лечебное питание (5п стол), противовирусное лечение: комбинированное лечение: а-ИФН 3 млн. 3 раза в нед. или пегинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1 раз в нед., или пегинтерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз в нед.+ Рибавирин 1,0-1,2 г/сут.12 мес, метаболическая и коферментная терапия (витамины гр. В, вит. С, фосфоглив).

Задача №2

Больной К., 23 лет, доставлен в хирургическое отделение бригадой скорой помощи в состоянии алкогольного опьянения с клиникой желудочного кровотечения (рвота «кофейной гущей»). При ФГС обнаружены острые язвы желудка и эрозивный эзофагит. После проведения гемостатической и дезинтоксикационной терапии больной был переведен в терапевтическое отделение для дальнейшего лечения.

При обследовании выявлено: больной пониженного питания, бледен, склеры инъецированы, на коже верхних конечностей следы от многочисленных внутривенных инъекций. При пальпации живота - болезненность в эпигастрии и правом подреберье, размеры печени по Курлову 15х12х8 см, край печени плотный, закруглен, селезенка не пальпируется.

В ОАК: Нв-100 г/л, тбц-180 х 10⁹/л, лейк.-5,0 х 10¹²/л, СОЭ-35 мм/ч,

Биохимия: АЛТ 100 ед/л, АСТ 80 ед/л, g-ГТП 808 ед/л, ЩФ 500 ед/л, общий билирубин 60 мкмоль/л, прямой 40, непрямой 20, общий белок 60 г/л, альбумин 32 г/л, g- глобулины 30%.

Вопросы:

1. Выделить основные синдромы.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные обследования.

4. Назначить лечение.

Эталон ответа к задаче №2

1. Гепатомегалия, абдоминальная боль, цитолиз, мезенхимально-воспалительный, холестаз, анемия, язвенный дефект.

2. Хронический гепатит минимальной степени активности. Острые эрозии желудка, эрозивный эзофагит, состоявшееся желудочное кровотечение.

3. Радионуклидное сканирование печени, УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени(чрескожная), маркеры вирусных гепатитов (В, С, D), ПЦР на ВГ (В, C), консультация нарколога, АМА, АНА, LE-клетки, мониторинг ФПП.

4. Лечебный режим, лечебное питание (5п стол), противовирусное лечение, метаболическая и коферментная терапия (УДХК, фосфоглив, гептрал), детоксикация (гемодез Н, реамберин), эрадикация НР (тройная схема), невсасывающиеся антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель), гастроцитопротекторы (сукральфат, де-нол).

Задача №3

У больной К., 11 лет, после очередного ОРЗ температура тела осталась повышенной до 38⁰С, выявлено увеличение СОЭ до 50 мм/ч. Через 4 месяца появились резкая слабость, сонливость. Обнаружено нерезкое повышение билирубина. Больная госпитализирована с диагнозом «Острый вирусный гепатит». На фоне диеты и витаминотерапии самочувствие девочки улучшилось, температура понизилась, хотя СОЭ и осадочные пробы оставались резко измененными. Через 2 месяца возобновилась лихорадка, появились носовые кровотечения, желтуха, гепатомегалия, стоматит.

В ОАК: эр.-2,5 х 10¹²/л; Нв-85 г/л; ЦП-0,7; тбц-180 х 10⁹/л., лейк.-3,5 х 10⁹/л.; э-15%; п-6%; с-47%; лф-29%; мон.-3%; СОЭ-50 мм/ч.

В ОАМ: цвет-соломенно-желтый, мутная, кислая, белок 0,066 г/л; лейк.-2; эр.-8-10 в п/зр.

Биохимия: АЛТ 100 ед/л; АСТ 90 ед/л; общ. белок 70 г/л; альбумины 35 г/л; a₁-5%; a₂-15%; b-19%; g-48%; общ. билирубин 100 мкмоль/л; прямой 80; непрямой 20; ЩФ 440 ед/л; g-ГТП 170 ед/л.

LE – клетки обнаружены.

Рентгенография грудной клетки: на фоне усиленного легочного рисунка видны нежные слабо контурированные очаговые тени обоих легких, слева жидкость до V ребра.

Пункционная биопсия печени – морфологически признаки хронического гепатита с очаговыми и мостовидными некрозами гепатоцитов.

Вопросы:

1. Выделить основные синдромы.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные обследования.

4. Назначить лечение.

Эталон ответа к задаче №3

1. Астено-вегетативный, интоксикационный, геморрагический, гепатомегалия, мочевой, цитолиз, легочный инфильтрат.

2. Аутоиммунный гепатит минимальной степени активности.

3. Маркеры вирусных гепатитов (В, С, D), ПЦР на ВГ (В, C), АМА, АНА, мониторинг ФПП, УЗИ органов брюшной полости.

4. Лечебный режим, лечебное питание (5п стол), преднизолон (табл. 0,005; амп. 1 мл; 30 мг). Начальная доза преднизолона составляет 0,5 мг/кг (35 мг из расчета массы тела 70 кг) в сутки в течение 4-10 недель. В каждые следующие 1-2 недели дозу преднизолона снижают по 2,5 мг до поддерживающей – 10-20 мг в сутки. Лечение поддерживающими дозами длительно - от 6 -12 месяцев до лет, а иногда и пожизненно или комбинированная терапия преднизолоном и имураном: Преднизолон 15-25 мг/сут (0,2 мг/кг) + Имуран (азатиоприн) (табл. 0,05) 50-100 мг в сутки в течение 4 недель. Далее дозы препаратов постепенно снижают до поддерживающих: преднизолона - 10 мг, имурана - 50 мг. Длительность лечения такая же, как и при лечении только преднизолоном. Коферментная и метаболическая терапия.

Задача №4

Больная П, 23 лет, заболела 7 дней назад, когда появилась повышенная температура до 38-39°С, резкая общая слабость, боли в крупных суставах, тошнота, рвота 3-4 раза в сутки, ухудшился сон, исчез аппетит вплоть до отвращения к пище. Слабость, недомогание, периодически возникающие ознобы, немотивированная тахикардия, повышенная утомляемость беспокоят больную уже в течение последних трех лет. Часто отмечалось вздутие живота, поносы, которые сменялись запорами. Так как больная была домохозяйкой, то к врачу не обращалась.

Сегодня утром муж больной отметил у нее спутанное сознание и вызвал скорую помощь. Больная доставлена в приемный покой терапевтического отделения

Объективно: Состояние тяжелое. Больная заторможена, вялая, временами пытается вскочить с постели, речь бессвязная. Кожа и видимые слизистые иктеричны. Язык сухой. Изо рта печеночный запах. В легких хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС 120 в минуту. АД - 100/70 мм рт.ст. Живот вздут. Печень выходит из-под ребер на 2 см, край ее заострен; мягкий, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная.

Вы врач палаты интенсивной терапии.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз

2. План неотложных мероприятий

3. Дальнейшая тактика ведения больной

Эталон ответа к задаче №4 (экзаменационная)

1. Криптогенный хронический гепатит. Острая печеночная недостаточность. ПЭ 2 стадия.

2. Энтеральное питание, коррекция печеночной энцефалопатии (лактулоза, орнитин-аспартат (применяется при уровне креатинина до 3 мг/дл), антибиотики (рифаксимин 1200 мг в сутки). инфузии “Гепасол А”, для снижения ВЧД при диурезе более 30 мл/ч назначают внутривенно 20% раствор маннитола в дозе 0,5–1 г/кг в течение 5–10 мин. При меньшем диурезе лечение дополняют гемодиафильтрацией. АД среднее поддерживается на уровне не менее 60 мм рт. ст., что достигается введением коллоидов и при необходимости вазопрессоров. В лечении начальных стадий отека мозга может применяться гипервентиляция до достижения pСО2 30 мм рт. ст.; профилактика инфекционных осложнений: цефтазидин + флуклоксациллин + амфотереицин В с или без энтеральной деконтаминации (колистин + тобрамицин); фильтрация токсинов: диализ и гемоперфузия, "искусственная печень" – система ELAD Extracorporeal Liver Assist Device, система Demetriou и др., выполняется вспомогательная трансплантация печени; трансплатация гепатоцитов.

3. Наличие критериев неблагоприятного жизненного прогноза служит показанием для проведения трансплантации печени.

Задача №5

Больной К., 25 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на боли в правом подреберье ноющего характера, кожный зуд, желтушность кожных покровов, потемнение мочи, тошноту. При расспросе удалось выяснить, что больной самостоятельно лечился от хламидиоза, принимал доксициклин пи 0,3 г втечение 20 дней, после чего отметил боли в правом подреберье, через 3 дня присоединилось потемнение мочи, желтушность кожных покровов, кожный зуд, что и заставило больного обратиться к врачу.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы слабо желтушной окраски со следами расчёсов. В лёгких хрипов не слышно, ЧД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий,умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется нижний край печени, выступающий на 3 см ниже края правой рёберной дуги. Селезёнка не прощупывается.

Вопросы:

1. Выделить основные синдромы.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные обследования.

4. Назначить лечение.

Эталон ответа к задаче №5

1. Абдоминальная боль, холестаз, желтуха, диспепсия, гепатомегалия.

2. Токсический гепатит на фоне приема доксициклина.

3. Развернутый общий анализ крови, мочи, моча на желчные пигменты, УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени(чрескожная), маркеры вирусных гепатитов (В, С, D), ПЦР на ВГ (В, C), консультация нарколога, АМА, АНА, LE-клетки, биохимический скрининг, мониторинг ФПП (общий билирубин, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ПТИ, общий белок, альбумины).

4. Отмена доксициклина, лечебный режим, лечебное питание (5п стол), метаболическая и коферментная терапия (витамины гр. В, вит. С, гептрал, препараты УДХК), детоксикация (реамберин, гемодез Н, глюкозо-солевые растворы).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав