АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Цукровий діабет є гетерогенним захворюванням. Але найбільше клінічне значення мають інсулінозалежний цукровий діабет типу 1 та інсулінонезалежний цукровий діабет типу 2. Причини їх, механізми розвитку та клінічні особливості різні.

Цукровий діабет типу 1 є автоімунним захворюванням, яке може бути індуковане вірусною інфекцією, а також різноманітними стресовими факторами зовнішнього середовища на тлі спадкової схильності. Для цього типу діабету характерна сезонність захворюваності зі збільшенням останньої восени та взимку (пік захворюваності припадає на жовтень і січень). Максимум захворюваності в дітей спостерігають у віці 5 та 11 років, що, імовірно, пов'язано з реалізацією механізмів розвитку після перенесеної вірусної інфекції.

Зміна антигенних властивостей острівцевих клітин може бути зумовлена різноманітними факторами. Провідними серед них є вірусна інфекція, фактори зовнішнього середовища, у тому числі нервовий стрес і незадовільне харчування. Про роль вірусної інфекції свідчить факт частого виявлення у хворих високих титрів антитіл до деяких вірусів. Нині вважають імовірною участь деяких вірусів у патогенезі цукрового діабету типу 1: вірусу Коксакі ВЗ і В4, реовірусу типу 3, цитомегаловірусу, вірусу паротиту, природженої краснухи, енцефаломіокардиту, інфекційного мононуклеозу тощо.

В. П. Широбоков і співавтори (1999) у 80% дітей, хворих на цукровий діабет типу 1, виявили високі титри антитіл до вірусу Коксакі В (переважно у дівчаток віком 6— 10 років), що вказує на їх більшу вразливість. Вивчаючи залежність кількості хворих на цукровий діабет типу 1, які є носіями високого титру антитіл до вірусу Коксакі, від сезонності, встановлено, що найбільшу кількість хворих із маніфестним перебігом захворювання госпіталізують в осінньо-зимовий період. Певна роль належить вірусу паротиту, цитомегаловірусу.

При цукровому діабеті типу 1 маса та розміри підшлункової залози менші, ніж в осіб, які не хворіють на цукровий діабет, або в пацієнтів із цукровим діабетом типу 2. Кількість острівців, а також кількість інсуліну, екстрагованого з підшлункової залози, у хворих на цукровий діабет типу 1 значно менша порівняно з нормою.

В етіопатогенезі цукрового діабету типу 1 доцільно виділити генетичну схильність, що асоціюється з певними антигенами системи лейкоцитарних антигенів HLA (Human Leucocyte Antigens — антигени лейкоцитів людини), яка сполучена з генами імунної відповіді. Антигени системи HLA розміщені на невеликій ділянці шостої автосомної хромосоми, де ідентифіковано 5 локусів: А, В, С, D, DR. Антигени локусів А, В, С виявляють у всіх ядровмісних клітинах організму, антигени локусу D (DR, DRW)— у В-лімфоцитах і макрофагах. Установлено, що генетична схильність до цукрового діабету типу 1 пов'язана з антигенами HLA В8 і В15 (імовірність розвитку захворювання у 2,5—3 рази вища, ніж в осіб, які не мають цих антигенів, а за одночасної наявності В8 і В15 ризик захворювання зростає у 8—9 разів). У хворих на цукровий діабет типу 2 розподіл антигенів не відрізняється від такого в загальній популяції. Дослідження локусу D показало, що наявність цукрового діабету типу 1 поєднується переважно з наявністю антигенів DW3, DRW3, DR4 і DRW4, тоді як антиген DRW2 є маркером відносно невеликого ризику виникнення цукрового діабету типу 1 (зумовлює захисну та протективну дії).

Цукровий діабет типу 1 є хронічним автоімунним захворюванням, тому порушення автоімунітету є важливою ланкою в його розвитку. Центральний механізм останнього полягає в автоімунній агресії проти клітин острівців підшлункової залози, що супроводжується багатьма локальними і периферійними імунологічними феноменами. До доказів автоімунності належать: часте поєднання цього типу цукрового діабету з іншими захворюваннями автоімунної природи (автоімунні поліендокринопатії); наявність інсуліту (інфільтрація острівців підшлункової залози лімфоцитами, гістіоцитами і поліморфно-ядерними лейкоцитами) у хворих, які померли невдовзі після захворювання на цукровий діабет; наявність антитіл до острівцевих клітин у 70—90% хворих на цукровий діабет типу 1, титр яких значно зменшується зі збільшенням тривалості захворювання. Виявлено також патологію як клітинного, так і гуморального імунітету: порушену фагоцитарну функцію лімфоцитів, знижене число Т-супресорів і Т-хелпе-рів, підвищений коефіцієнт Т-хелпери/Т-супресори.

Пусковим механізмом у розвитку цукрового діабету типу 1 є вірусна інфекція. Віруси руйнують (3-клітини підшлункової залози в осіб, які мають генетично обумовлене ослаблення противірусного захисту. У відповідь на вірусне ушкодження розвивається автоімунна реакція проти

ушкоджених клітин, що збільшує деструкцію інсулінопродукувального апарату підшлункової залози. Клінічне спостереження свідчить, що від прояву вірусної інфекції до появи перших клінічних ознак цукрового діабету проходить від одного місяця до двох років. Різна тривалість латентного періоду зумовлена індивідуальними особливостями організму (спадковість, стрес, супутні інфекції, стан імунної системи).

Відповідно до сучасних уявлень виділяють шість стадій у розвитку цукрового діабету типу 1. Перша стадія визначається генетичною схильністю і реалізується лише в половини людей. Друга стадія — це пусковий момент, зумовлений дією факторів навколишнього середовища (вірусна інфекція, стрес, переїдання, хімічні фактори). Третя стадія— розвиток імунологічних зрушень на тлі нормальної секреції інсуліну. У цей період з'являються імунологічні маркери цукрового діабету типу 1 — автоантиті-ла до антигенів р-клітин (ІСА), глютаматдекарбоксилази (GAD), інсуліну (ІАА). Четверта стадія характеризується вираженими імунологічними зрушеннями, розвитком інсуліту, зниженням секреції інсуліну, рівень глікемії при цьому залишається в нормі. П'ята стадія — маніфестація цукрового діабету типу 1 — розвивається після загибелі 80—90% усієї маси (3-клітин. При цьому зберігається залишкова маса клітин. Шоста, кінцева стадія — це абсолютна деструкція [3-клітин.

На користь автоімунного характеру цукрового діабету типу 1 свідчать нижчезазначені патогенетичні фактори:

1) хімічний зв'язок цукрового діабету типу 1 зі специфічним класом антигенів, пов'язаних з автоімунними хворобами;

2) співіснування цукрового діабету типу 1 з автоімунними ендокринопатіями;

3) сімейний зв'язок цукрового діабету типу 1 з автоімунними хворобами;

4) швидке згасання лімфоцитарного інсуліту панкреатичних острівців (протягом 8—12 тиж);

5) наявність високого титру антитіл до клітин острівців;

6) наявність антитіл до острівців у людей, які загинули від β-цитотоксичних агентів;

7) збільшення числа Т-кілерів у 50—60%дітей з уперше діагностованим цукровим діабетом;

8) розвиток інсуліту без реакції відторгнення у трансплантованій підшлунковій залозі від недіабетичного до діабетичного близнюка;

9) можливість досягнення стану ремісії з допомогою імунодепресивної терапії в осіб, що захворіли вперше.

Отже, основою деструкції β-клітин — головної ланки патогенезу цукрового діабету типу 1 — є вплив зовнішніх факторів (віруси, інфекції), які в людей, схильних до діабету, активують імунокомпетентні клітини, збільшують біосинтез цитокінів (інтерлейкін, фактор некрозу пухлин, у-інтерферон), простагландинів, циклоксигенази, оксиду азоту. Певна роль у цьому належить апоптозу. Це енергозалежний процес у клітинах, за якого нормальні клітини тканин беруть участь у власній деструкції, без порушення структури і функції тканини. Сукупність вищезазначених факторів призводить до деструкції, зменшення кількості β-клітин і розвитку автоімунного цукрового діабету.

Цукровий діабет типу 2 є гетерогенним захворюванням, основу якого становить інсулінорезистентність і недостатність функції р-клітин. Базується цей тип захворювання на генетичній схильності, а основним провокуючим фактором є ожиріння. Генетична схильність до цього типу вища, ніж до цукрового діабету типу 1. У родичів хворого на цукровий діабет типу 2 ризик розвитку захворювання становить 25—30%, а якщо батько і мати хворіють на цукровий діабет типу 2, то ризик його розвитку в їхніх дітей у віці після 40 років зростає до 65—75%.

Зовнішні (пускові) фактори цього типу діабету численні, серед них провідну роль відіграють ожиріння, особливо центральний або абдомінальний його типи, вік, гіподинамія, вагітність та інші. Основні фактори ризику цукрового діабету наведено нижче:

1) спадкова обтяженість (наявність серед близьких родичів хворих на цукровий діабет);

2) вік понад 40 років;

3) надмірна маса тіла й ожиріння;

4) патологія вагітності (плід масою понад 4 кг, природжені виродливості плода, мертвонародження, глюкозурія під час вагітності);

5) підвищена маса тіла на час народження;

6) виражений атеросклероз, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок;

7) епізодичні гіперглікемії та глюкозурії, виявлені під час стресових ситуацій (операцій, травм, інфекцій тощо);

8) рани, які тривалий час не загоюються; ураження шкіри (піодермія, мікози, вульвіт, баланіт), катаракта, ксантоми, ксантелазми;

9) спонтанні гіпоглікемії;

10) хронічні захворювання печінки, підшлункової залози, нирок; пародонтоз, фурункульоз;

11) супутні захворювання залоз внутрішньої секреції (дифузний токсичний зоб, акромегалія, гіперкортицизм, феохромоцитома тощо);

12) тривале вживання медикаментів (глюкокортикоїдів, тіазиднихдіуретиків, гіпотензивних препаратів, оральних контрацептивів тощо).

Інсулінорезистентність як основа патогенезу цукрового діабету типу 2 виявляється у 85% хворих. Вона може бути генетично обумовленою, набутою або змішаною, унаслідок чого розвивається компенсаторна гіперінсулінемія, гіперглікемія. Це призводить до збільшення надходження глюкози в клітини, зниження чутливості, а потім — блокади інсулінових рецепторів. Гіперінсулінемія сприяє депонуванню глюкози та жиру в жирових депо, що збільшує інсулінорезистентність, завдяки чому розвивається ожиріння. Гіперглікемія пригнічує секрецію р-клітин (глюкозо-токсичність), вони виснажуються, що призводить до розвитку абсолютної інсулінової недостатності.

Механізми розвитку інсулінорезистентності при цукровому діабеті типу 2 гетерогенні. Стан тривалої декомпенсації цукрового діабету з високою гіперглікемією сприяє глюкозотоксичності, яка спричинює зниження чутливості β-клітин, що супроводжується зменшенням їх секреторної активності. Це, поряд із порушенням інсулінорецептор-ної взаємодії (зменшення кількості рецепторів до інсуліну, зниження їх афінності), супроводжується посиленням клінічних проявів інсулінорезистентності.

Окрім інсуліну та глюкагону, у розвитку цукрового діабету типу 2 бере участь гормон амілін, який діє внутрішньо- та зовнішньопід-шлунково. До внутрішніх ефектів аміліну належать пригнічення секреції інсуліну та глюкагону, стимуляція вивільнення соматостатину, а також утворення фібрил амілоїду, який накопичується внутрішньоклітинно і зумовлює апоптоз, унаслідок чого зменшується кількість р-клітин. Амілін знижує також глюкозостимульований біосинтез інсуліну та його секрецію. Зовнішньопідшлункові ефекти аміліну (інгібіція інсуліностимульо-ваного синтезу глікогену, збільшення секреції лактату в м'язах, інгібіція шлункової секреції, стимуляція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та ін.) є наслідком його паракринної, гормональної та центральної дії.

Ожиріння є провідним зовнішнім фактором у розвитку цукрового діабету типу 2. Клінічні спостереження показали, що ризик розвитку цукрового діабету типу 2 при ожирінні І ступеня збільшується в 3 рази, при ожирінні II ступеня — у 5 разів, а за наявності ожиріння III ступеня — у 10 разів. Особливе значення має абдомінальне (андроїдне, вісцеральне) ожиріння. Останнім часом із жирової тканини виділено гормон лептин, який впливає на апетит і регулює кількість жирової тканини в організмі.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав