АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДІАГНОСТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Діагноз цукрового діабету встановлюють, ураховуючи скарги на спрагу (полідипсію), сухість у роті, надмірне сечовиділення (поліурію), втрату маси тіла переважно у хворих на діабет 1 типу, загальну слабість, свербіж шкіри та зовнішніх статевих органів, періодичний фурункульоз, погане загоєння ран. З розвитком пізніх ускладнень цукрового діабету приєднується зниження зору, біль у ногах, підвищення артеріального тиску, набряки, ознаки ураження внутрішніх органів.

Наведені клінічні прояви діабету враховують лише під час встановлення діагнозу, який підтверджується лабораторними показниками.

Співвідношення метаболічних порушень при цукровому діабеті із симптомами захворювання

Наводимо групи діагностичних лабораторних показників цукрового діабету:

I група — прямі показники вуглеводного обміну, які свідчать про без заперечну наявність даного захворювання: гіперглікемія і глюкозурія;

II група — гліковані протеїни, визначення яких свідчить про компенсацію захворювання (глікований гемоглобін, фруктозамін);

III група — неспецифічні показники, які в комплексі зі специфічними (глікемія) свідчать про значне порушення обміну речовин, особливо ліпідного, та допомагають у діагностиці гострих невідкладних станів (кетонові тіла в крові та сечі, рівень лактату, коефіцієнт лактат/піруват);

IV група — гормони острівців підшлункової залози (глюкагон, С-пеп-тид, імунореактивний інсулін), які допомагають визначити тип захворювання.

Рівень глюкози в крові (глікемія) є визначальним показником під час діагностики цукрового діабету і рекомендується експертами ВООЗ для визначення натще та протягом доби. Нормальний рівень глікемії в здорової людини натще коливається в межах 3,3— 5,5 ммоль/л (80—120 мг%), а протягом доби від 4 до 8—9 ммоль/л залежно від функціонального стану органів і систем та вживання продуктів харчування.

V попередній доповіді група консультантів ВООЗ (1998) приводить останні рекомендації щодо діагностики цукрового діабету.

Критерії діагностики цукрового діабету та інших категорій гіперглікемії (ВООЗ, 1999)

Діагноз цукрового діабету встановлюють, якщо визначають глікемію натще 6,1 ммоль/л та більше (за умови попереднього голодування не менше як 8—12 год) або випадково серед доби від 11 ммоль/л (за наявності класичних симптомів захворювання). Для підтвердження результатів аналізи необхідно повторити 2—3 рази в інші дні.

За наявності сумнівних, а також невизначених результатів під час проведення скринінгу цукрового діабету проводять глюкозну провокацію — пероральний тест на толерантність до глюкози, глюкозо-толерант-ний тест. Показання до проведення глюкозо-толерантного тесту:

• наявність цукрового діабету в родині;

• надлишкова маса тіла;

• наявність в анамнезі в жінок народження мертвих дітей чи дітей з масою понад 4,5 кг;

• гіпертензія та гіперліпідемія;

• глюкозурія вагітних, патологічна вагітність і пологи;

• наявність випадкової гіперглікемії (до 9,9 ммоль/л) після їди;

• реактивна гіпоглікемія;

• хронічні інфекції, дерматопатії, ретинопатія і нейропатія невідомої етіології.

Проводячи глюкозо-толерантний тест, слід дотримуватися таких правил:

1. Протягом трьох днів до проведення тесту слід дотримуватися звичайного режиму харчування (із вмістом вуглеводів не менше як 125—150 г на добу) і фізичного навантаження.

2. За три доби до проведення тесту відміняють лікарські засоби, які впливають на рівень глікемії та сприяють хибнопозитивним або хибноне-гативним результатам (дивись додаток 3), у першу чергу глюкокортикоїди, тіазиди, пероральні контрацептиви, р-адреноблокатори.

3. Перший забір капілярної крові з пальця беруть для визначення вихідного рівня глікемії. Його проводять після повного голодування протягом 10—-14 год (вживання води не обмежують).

4. Після визначення глікемії натще обстежуваний вживає перорально 75 г сухої речовини глюкози, попередньо розчиненої в 250—300 мл води, протягом 2—5 хв. Для поліпшення смакових якостей до розчину глюкози можна додати лимонний сік або лимонну кислоту; під час обстеження дітей глюкозу розчиняють із розрахунку 1,75 г на 1 кг маси дитини, але не більше за 75 г.

5. Наступні рівні глікемії визначають через 1 та 2 год після вживання розчину глюкози.

6. Під час проведення тесту пацієнт повинен перебувати в стані спокою; палити і виконувати фізичні навантаження забороняється. Під час менструації проводити тест недоцільно.

Інтерпретацію отриманих результатів глюкозо-толерантного тесту наведено в табл. 46.

Важливо пам'ятати про фактори, що впливають на результати глкжозо-толерантного тесту. Це перш за все вік обстежуваного. Відомо, що рівень глюкози капілярної крові підвищується з кожним десятиліттям після 50-річного віку на 0,55 ммоль/л. Певне значення мають гіподинамія, мало-вуглеводна дієта, медикаменти (салуретики, кортикостероїди, пероральні контрацептиви, психогенні засоби), алкоголь, а також хронічна ниркова недостатність, цироз печінки, стрес, інфаркт міокарда, сепсис. Ураховуючи наведене, при гіперглікеміях на тлі інфаркту міокарда та сепсису глю-козо-толерантний тест не слід проводити впродовж гострого та підгостро-го періодів.

Провідні діабетологи Європи (1999) ввели ще одну категорію гіперглікемії — «порушена глікемія натще». її критерії теж наведено в табл. 46.

При уремії спостерігають легку гіперглікемію натще й значну після споживання їжі. Основним патогенетичним фактором у цьому випадку виступає висока чутливість до глюкагону.

Порушення толерантності до глюкози при цирозі печінки, особливо з портальною гіпертензією, зумовлене гіперінсулінемією та гіперглюка-гонемією.

Визначення рівня глікемії проводять за різними методами, які необхідно вказувати для правильної оцінки результатів аналізів. їх можна згрупувати в три групи:

1) біохімічне визначення вмісту глюкози в крові без редукованих речовин, яке проводять за найточнішими методами: глюкозооксидазним, ортотолуїдиновим, методом Сомоджі—Нельсона (ґрунтується на методиці відновлення міді). Рівень глікемії натще згідно з цими методами становить
у нормі 3,3—5,5 ммоль/л;

2) ця група об'єднує методи Хагедорна—Йенсена, Фолін—By, Крицеліуса, за допомогою яких у крові поряд із глюкозою визначають редуковані речовини (глутатіон, креатинін, сечову кислоту та ін.). Рівень глікемії натще згідно з цими методами становить у нормі 4,4— 6,7 ммоль/л. Для перерахунку показників глікемії, визначених у мілімоль на літр або в мілі-грам-процентах, використовують формули:

мг% х 0,05551 — ммоль/л;

ммоль/л х 18,02 = мг%;

3) група апаратних методів визначення глікемії за допомогою стаціонарних фотометрів або портативних глюкометрів, в яких використовується метод «сухої» хімії за допомогою тест-смужок. Останнім часом в Україні використовують вітчизняні («Глюкофот») та закордонні портативні глюкометри («Медисенсе», «Ван Тач», «Глюкокард» та ін.), які дозволяють отримати результати дослідження в термін від 15 с до 1—2 хв, що значно спрощує діагностику.

Визначення глюкозурії буває якісним і кількісним. Із сечею здорової людини екскретується мінімальна кількість глюкози (до 0,2 г на добу, 0,001—0,015%), визначення якої за сучасними методами неможливе. Глюкоза з'являється в сечі здорової людини за умов перевищення показників ниркового порогу, який відповідає рівню глікемії 8,8—9 ммоль/л. Кількісне визначення цукру в сечі проводять за допомогою поляриметричного методу або індикаторних тест-смужок, які можуть виявляти концентрацію глюкози в сечі від 0,1 до 5%. Діагностична цінність глюкозурії дещо знижена, тому що вона характерна для низки станів (нирковий діабет, синдром Фанконі, захворювання нирок тощо). Спостерігаються різні показники чутливості порога, що свідчить про варіабельність проходження глюкози через нирки. Усяке, навіть випадкове, одноразове виявлення глюкозурії вимагає детальної перевірки для заперечення або підтвердження цукрового діабету та є показанням до визначення рівня глікемії або проведення глюкозо-толерантного тесту. Глюкозурію доцільно визначати в добовій сечі.

Визначення наявності кетонових тіл у крові — кетонемії — зараз не проводять у зв'язку зі складною методикою. Вважають, що для діагностики кетоацидотичних станів і кетонемічної коми достатнім є визначення кетонових тіл у сечі — кетонурп, яку визначають за допомогою набору для діагностики ацетону в сечі, а також індикаторних смужок («Ацето-тест», «Кетостикс», «Кетодіабур-тест» та ін.). Позначають кетонурію у вигляді +. За наявності + чи + + ставлять діагноз кетозу, а за наявності + + + чи + + + + кетоацидозу.

Гліковані протеїни — це білки з глюкозою, приєднаною нефермента-тивним шляхом, які точно відображають ступінь порушення вуглеводного обміну і є основними показниками якості компенсації цукрового діабету. Вони відіграють неабияку роль у розвитку діабетичних мікроангіопатій та атерогенезі. Серед глікованих протеїнів найбільше клінічне значення мають глікований гемоглобін та фруктозамін. Глікований гемоглобін: у нормі — 4—7%, при цукровому діабеті — понад 7%. В організмі людини присутня деяка кількість глікованого гемоглобіну. У хворих на цукровий діабет подальше глікування гемоглобіну є незворотним процесом, не залежить від наявності інсуліну та свідчить про ступінь компенсації захворювання за останні 90 діб. Ступінь глікування прямо пропорційний концентрації глюкози і на тлі постійної гіперглікемії відбувається «зацукрювання» до 20% усього гемоглобіну. Рівень глікованого гемоглобіну рекомендується визначати кожні 3 міс. Підвищення рівня глікованого гемоглобіну є одним із ранніх показників порушення обміну вуглеводів. Оскільки рівень глікованого гемоглобіну має пряму кореляцію з рівнем глікемії, то його доцільно використовувати для контролю за лікуванням хворих на цукровий діабет.

Наводимо співвідношення концентрації глюкози крові та глікованого гемоглобіну:

Глюкоза крові, ммоль/л 4,5 6 8 10 12 14 17 19

Глікований гемоглобін,% 5 6 7 8 9 10 11 12

Фруктозамін: у нормі — менше як 0,285 ммоль/л, при цукровому діабеті — понад 0,285 ммоль/л. Фруктозамін — це продукт взаємодії глюкози з деякими білками плазми, у першу чергу з альбуміном, який має період напівжиття близько 14 діб, тому за рівнем фруктозаміну можна визначити якість компенсації цукрового діабету протягом цього періоду, тоді як рівень глікованого гемоглобіну є «інтегрованим» показником за період 3 міс. Інколи визначають гліковані білки нігтів (норма— 0,131 нмоль/мг, при цукровому діабеті— понад 0,131 нмоль/мг) та гліковані ліпопротеїни (норма — 9—10 мкмоль/г, при цукровому діабеті — 20—30 мкмоль/г).

Певну роль у діагностиці цукрового діабету має визначення рівня інсуліну та С-пептиду.

Імунореактивний інсулін. Визначення цього показника доцільно тільки в тих хворих, які не отримують і ніколи не отримували препаратів інсуліну, оскільки до екзогенного інсуліну утворюються антитіла, що може впливати на вірогідність даного показника. Останній дозволяє зробити висновок про секрецію ендогенного інсуліну. У нормі вміст іму-нореактивного інсуліну становить 12—25 мкО/мл (86—180 пмоль/л), але цей показник коливається залежно від тест-набору, за яким його визначають.

Визначення С-пептиду дозволяє оцінити функціональний стан інкреторного апарату підшлункової залози, у тому числі й на тлі інсуліно-терапії. С-пептид є найточнішим показником, який використовують для визначення типу цукрового діабету (особливо під час проведення диференціальної діагностики цукрового діабету типу 1 у дорослих). У нормі рівень С-пептиду становить 1—2,8 нмоль/мл, його визначають за допомогою радіоімунологічних тест-наборів. У хворих на цукровий діабет типу 1 рівень С-пептиду зменшений, при цукровому діабеті типу 2 — нормальний або підвищений, у хворих із гіперінсулінізмом (інсуліномою) — підвищений. Концентрація С-пептиду натще перевищує 0,6 нмоль/л та після стимуляції глюкагоном— 1,1 нг/л, що свідчить про достатню секреторну активність інкреторного апарату підшлункової залози. Рівень

стимульованого С-пептиду 0,6 нмоль/л та менше свідчить про потребу в екзогенному інсуліні. Ці показники можуть також варіювати залежно від різних тест-наборів, що обов'язково слід ураховувати під час оцінки отриманих результатів.

Рівень глюкагону в нормі становить 50—125 нг/л та підвищується при декомпенсованому цукровому діабеті.

Для всебічної оцінки патологічного стану хворого необхідно визначити ступінь розвитку пізніх (хронічних) ускладнень цукрового діабету.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1323 | Нарушение авторских прав