АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клініка гострого панкреатиту.

Клінічна картина при гострому панкреатиті різноманітна, що залежить від важкості захворювання. Хвороба починається раптово з приступів сильного болю у верхній частині живота. Біль буває надзвичайно сильним, виснажливим й інколи настільки інтенсивним, що хворі втрачають. Локалізація болю залежить від того, яка частина органа втягнута в патологічний процес. При враженні головки підшлункової залози біль локалізується в епігастральній ямці, при втягненні в процес тіла залози - в епігастральній ділянці, хвоста - у верхній лівій половині живота; при дифузному враженні болі мають оперізуючий характер. Біль іррадіює в поперек, ліву лопатку, іноді за грудину. Тривалість болю різна - від кількох годин до декількох діб. У деяких випадках гострого панкреатиту біль невиражений, але це буває рідко.

Окрім болю хворих турбує нудота, блювання, гикавка, вздуття живота. Блювання виснажливе, інколи неспинне, не приносить полегшення. Нерідко спостерігається затримка випорожнення, рідше бувають проноси.

В анамнезі найчастіше переїдання, вживання жирної, гострої їжі. Дещо рідше пацієнти пов’язують захворювання з нервово-психічним напруженням.

Температура тіла на початку захворювання нормальна або субфебрильна, інколи навіть знижена. Значне підвищення температури виникає з приєднанням вторинної інфекції й розвитком гнійного процесу в залозі або гнійних ускладнень.

У початковій фазі гострого панкреатиту може спостерігатись брадикардія. По мірі прогресування хвороби наростає частота пульсу та гіпотонія. На початку захваорювання може спостерігатись артеріальна гіпертензія.

У хворих на гострий панкреатит бувають розлади дихання - воно стає поверхневим, частішає й досягає 30 - 40 за хвилину й більше. При огляді грудної клітки можна спостерігати відставання лівої половини у акті дихання, обмеження рухливості нижнього краю лівої легені, ослаблене везикулярне дихання в нижній частині лівої легені.

У частини пацієнтів виникає лівобічний базальний плеврит, рідше - перикардит, що супроводжується відповідною симптоматикою.

Стан хворих середньої важкості або важкий, може розвиватись сопор і ступор. Іноді у пацієнтів з запущеними деструктивними формами захворювання можуть бути різні види розладів психіки - інтоксикаційні психози. Язик обкладений білими, коричневими нашаруваннями, сухий.

При загальному огляді хворого помітна блідість, а у важких випадках - ціаноз, який може бути різної інтенсивності й поширеності. Він може бути загальним, переважно локалізується на обличчі, кінцівках, тулубі. По мірі стихання патологічного процесу синюшні ділянки набувають жовтявого забарвлення й зникають. Такі зміни забарвлення пов’язують з впливом ферментів підшлункової залози на стінку судин і систему гемостазу з розвитком синдрому локального внутрішньосудинного згортання крові. Наявність ціанозу у типових місцях описують наступні патогномонічні симптоми гострого панкреатиту.

Симптом Лаґерльофа (Lagerlöf) - ціаноз обличчя.

Симптом Мондора (Mondor) - фіолетові плями на обличчі.

Симптом Холстеда (Halsted)- ціаноз шкіри живота.

Симптом Ґрея (Grey) - Тернера (Turner) - ціаноз бокових поверхней живота.

Симптом Куллена (Cullen) - ціаноз навколо пупка.

Симптом Ґрюнвальда (Grünwald)- екхімози навколо пупка та на сідничних ділянках.

Багато авторів вважають, що розвиток ціанозу й поєднання його з ураженням судин є одним з ранніх і важких проявів гострого панкреатиту. У частини хворих на такому фоні спостерігається жовтяниця, викликана стискуванням термінального відділу холедоха набряклою підшлунковою залозою.

Часто при гострому панкреатиті спостерігається вздуття живота, яке може бути поширеним чи ізольованим, переважно у проекції поперечної ободової кишки, ізольований парез якої виникає на перших етапах захворювання.

При пальпації живота у перший період захворювання, незважаючи на різкий біль, який відчувають хворі, немає напруження м’язів черевної стінки й симптомів подразнення очеревини (ці ознаки з’являються пізніше, коли процес прогресує). При пальпації визначаються симптоми гострого панкреатиту:

Симптом Кьорте (Körte) - біль і локальна резистентності при пальпації у епігастральній ділянці й лівому підребер’ї на 6-7 см вище пупка (у проекції підшлункової залози).

Біль у точці Дежардена (Desjardіn), розташованій на 6 см вище пупка на лінії, що з’єднує пупок з верхівкою правої пахвової западини.

Біль у точці Ґуберґріца, розташованій на 6 см вище пупка на лінії, що з’єднує пупок з верхівкою лівої пахвової западини.

Симптом Воскресенського - зникнення передаваної пульсації аорти при пальпації у епігастральній ямці, внаслідок набряку підшлункової залози.

Симптом Чухрієнко - біль при нанесенні поштовхів кистю, поставленою впоперек живота нижче і трохи зліва від пупка, в напрямку знизу доверху і спереду назад.

Симптом Мейо- Робсона - біль при натискуванні в лівому реберно-хребетному куті.

У деяких хворих, особливо при геморагічному панкреатиті, при обстеженні черевної порожнини спостерігається вільна рідина.

При аускультації виявляється ослаблення кишкових шумів та повна відсутність перистальтики при розвитку парезу і паралічу кишок.

Різні за форми гострого панкреатиту дещо відрізняються за своїми клінічними проявами. При легкій формі турбує гострий біль в епігастральній ділянці, який іррадіює в спину і носить оперізуючий характер. Загальний стан хворого задовільний. Пульс до 90 за 1 хв., артеріальний тиск стабільний, шкіра звичайного кольору. Язик вологий, іноді обкладений білими нашаруванням. Живіт м’який, дещо надутий, болючий за ходом підшлункової залози, а також в правому, інколи в лівому підребер’ї. Симптомів подразнення очеревини немає.

При середній важкості гострого панкреатиту, біль у животі інтенсивний, іноді змушує хворого приймати вимушене коліно-ліктьове положення, блювання багаторазове, виснажливе. Шкірні покриви бліді, переляканий вираз обличчя, блискучі, інколи запалі очі. Пульс до 100-110 за 1 хв., артеріальний тиск - 100/60 мм.рт.ст. Дихання прискорене, поверхневе. Аускультативно в легенях сухі і вологі хрипи. Язик сухий, живіт надутий, різко болючий при пальпації в проекції підшлункової залози, перистальтика квола або не вислуховується. Визначаються різні варіанти зміни кольору шкіри. Симптоми подразнення очеревини часто позитивні. Відмічається олігурія.

Важка форма перебігу гострого панкреатиту розвивається бурхливо. Стан хворого важкий. Інтенсивність болю настільки велика, що одноразова ін’єкція наркотичних анальгетиків приносить тільки короткочасне полегшення. Хворі можуть бути загальмовані, у деяких буває сопор. Температура тіла вище 38,0⁰С. Пульс більше 110 за 1 хв., артеріальний тиск нижчий, ніж 90-80 мм. рт.ст., нестійкий. Дихання часте, поверхневе. Аускультативно в легенях численні вологі хрипи. Язик сухий, живіт різко надутий, значний біль по всьому животі. Симптоми подразнення очеревини різко виражені. Перистальтика не прослуховується. Діурез у межах 500-600 мл сечі за добу і менше.

При надзвичайно важкій (блискавичній) формі перебігу гострого панкреатиту вся симптоматика аналогічна при важкій формі, однак симптоми носять різко виражений, зростаючий характер. Вираженість симптомів настільки велика, що хворі не встигають звернутися за медичною допомогою й помирають через декілька годин після початку захворювання.

Додаткові методи досліджень. Обов’язковими методами дослідження при підозрі на гострий панкреатит (або встановленому діагнозі) є загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (білок, білірубін, АлАТ, АсАТ, сечовина, креатинін, залишковий азот, глюкоза), коагулограма, іонограма, амілаза крові або сечі, визначення групи крові та резус - належності.

У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз, який може бути помірним - від 10,0х10⁹/л до 12,0х10⁹/л, але іноді досягає 20,0х10⁹/л і більше, та зсув лейкоцитарної формули вліво за рахунок паличкоядерних нейтрофілів. Кількість еозинофілів зменшується. Може визначатись абсолютна лімфопенія. ШЗЕ частіше зростає.

У загальному аналізі сечі специфічних змін немає. При важких формах панкреатиту може визначатись білок, циліндри, глюкоза.

Основним тестом при гострому панкреатиті є визначення вмісту чи активності амілази в плазмі крові або сечі. За наявності відповідних можливостей визначають також вміст ліпази та трипсину у плазмі крові або сечі, який також зростає. Швидким і достатньо інформативним способом діагностики є використання однокрокових експрес - тестів, заснованих на виявленні підвищеної концентрації трипсиногену-2 в сечі. Тест проводять шляхом занурення тест - смужки в зразок сечі пацієнта та оцінювання наявних змін кольору смужки. Необхідно пам’ятати, що нормальні або малі показники не виключають наявності гострого панкреатиту. При важких формах гострого панкреатиту з явищами некрозу параметри показників можуть знижуватись.

Гіперглікемія при гострому панкреатиті спостерігається в 10-60%, а глюкозурія - в 5-20% випадків. Гіперглікемія є несприятливою прогностичною ознакою, особливо, якщо паралельно знижується вміст ферментів, що вказує на розвиток тотального панкреонекрозу.

Важливого значення має дослідження вмісту кальцію в плазми крові. Патогномонічною ознакою гострого панкреатиту є гіпокальційемія. При цьому можуть спостерігатися напади тетанії, які виникають частіше при розвитку жирового некрозу підшлункової залози, коли кальцій мобілізується з крові для окиснення жирних кислот, що утворюються у вогнищах жирового некрозу в тканинах залози, очеревини, заочеревинній клітковині. Зниження вмісту кальцію є несприятливою прогностичною ознакою.

По мірі наростання важкості захворювання знижується вміст загального білка, зростає концентрація сечовини, креатиніну, залишкового азоту, активність амінотрансфераз. Вміст білірубіна зростає в умовах механічної жовтяниці (прямий білірубін), при наростанні інтоксикації (непрямий), а також за рахунок гемолізу, зумовленого гіперферментемією.

Основним інструментальним методом діагностики гострого панкреатиту є ультразвукове сканування. При цьому ознаками гострого панкреатиту є ущільнення залози, збільшення її розмірів. При панкреонекрозі спостерігаються нерівномірна ехогенність різних ділянок залози і навколишніх тканин. Характерною ознакою панкреатиту є скопичення рідини у черевній. При наявності гострих рідинних навколопанкреатичних утворень (при наявності відповідного забезпечення) проводять їхню пункцію під контролем УЗД. Рідину аспірують для подальшого мікробіологічного дослідження, визначення активності панкреатичних ферментів. УЗД є високоінформативним для діагностики кист підшлункової залози, ознакою яких є відмежоване капсулою рідинне утворення.

Високоінформативним діагностичним засобом є також комп’ютерна томографія. Для оцінки важкості панкреатиту за даними КТ застосовують шкалу Бальтазара (Balthazar):

Cтадія А: незмінена підшлункова залоза (0 пунктів).

Стадія В: інтрапанкреатичні зміни (1 пункт).

Стадія С: внутрішньо- і позапанкреатичні зміни (2 пункти).

Стадія D: позапанкреатичні запальні зміни (3 пункти).

Стадія E: множинні позапакреатичні скопичення рідини, некроз підшлункової залози (4 пункти).

При сумнівах у діагнозі, у випадках коли підозрюють перфораційну виразку, гостру кишкову непрохідність, застосовують рентгенологічне дослідження. При оглядовій рентгеноскопії живота непрямими ознаками гострого панкреатиту є ізольоване вздуття поперечної ободової кишки (симптом Гобьє (Gobіet), стертість контуру лівого поперекового м’язу внаслідок поширення набряку з підшлункової залози на заочеревинну клітковину (симптом Пчеліної) і обмеження рухомості лівого куполу діафрагми, а також розширення шлунку, наявність в ньому значної кількості рідини. У лівій плевральній порожнині нерідко виявляють рідину (“співдружній” плеврит).

При дослідженні пасажу контрасту (сульфату барію) по кишкам визначається деформація ДПК, розширення петлі (“підкови”) ДПК, деформація шлунка, парез і розширення початкової петлі голодної кишки (симптом “сторожової петлі”).

При ендоскопічному дослідженні шлунка і ДПК в умовах гострого панкреатиту можна виявити деформацію задньої стінки шлунка і кишки (за рахунок тиску збільшеної підшлункової залози). Нерідко спостерігається набряк, гіперемія слизової оболонки органів. При важкому панкреатиті виявляються численні ерозії або поверхневі виразки, іноді з кровотечею. Спостерігається набряк великого дуоденального соска, іноді - вклинений конкремент.

При наявності відповідного інструментального забезпечення можна провести ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію. Проте, цей метод дає змогу діагностувати не стільки наявність панкреатиту, скільки виявити можливу його причину. На рентгенограмах виявляється стеноз Фатерового соска, розширення жовчних протік, жовчні конкременти, розширення Вірсунгової та Санторінієвої протоки, поліп ампули Фатерового соска.

У деяких сумнівних випадках корисною може бути термографія, при якій виявляється зона зростання інтенсивності інфрачервоного випромінювання у проекції підшлункової залози.

Якщо неінвазивні методи діагностики не дають змогу встановити діагноз, вдаються до проведення лапароскопії. Основними показаннями до лапароскопічного дослідження є: невиразність клінічної картини, необхідність диференційної діагностики між панкреатитом і іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини, які підлягають негайному операційному лікуванню, уточнення форми панкреатиту. Найбільш вірогідними ознаками гострого панкреатиту є вогнища жирового некрозу (“стеаринові плями”), які виявляються на парієтальній і вісцеральній очеревині, малому і великому чепці, печінково-дванадцятипалій, шлунково-ободовій, круглій і серпоподібній зв’язках, на задній черевній стінці. Нерідко виявляється запальний інфільтрат, утворений органами, у верхньому поверсі черевної порожнини, який унеможливлює їхню чітку візуалізацію. За наявності ексудату, який частіше має геморагічний характер, його аспірують і скеровують на визначення активності амілази, мікробної забрудненості і чутливості мікрофлори до антибіотиків.

При наявності “співдружнього” плевриту виконується плевральна пункція. Ексудат у плевральній порожнині може бути різноманітним - серозно-фібринозним або геморагічним, і в ньому, звичайно, виявляється надмірна активність (кількість) панкреатичних ферментів.

Диференційний діагноз. Гострий панкреатит найчастіше потребує диференційної діагностики з перфораційною гастродуоденальною виразкою, гострим холециститом, кишковою непрохідністю, харчовою токсикоінфекцією, нирковою колькою, тромбозом мезентеріальних судин, інфарктом міокарда, нападом стенокардії.

Харчова токсикоінфекція. Спільними ознаками з гострим панкреатитом є болі у животі, нудота, блювання, підвищення температури тіла, що виникає після прийому їжі. Одначе, для токсикоінфекції не характерний оперізуючий біль, часто виникають проноси, що рідко буває при панкреатиті. При опитуванні можна виявити дані про інших захворілих у сім’ї, трудовому колективі. Не визначається ригідність, тим більше напруга, черевної стінки, локальний біль в ділянці підшлункової залози, інфільтрат, парез кишок. У складних випадках велике значення має дослідження вмісту амілази в сечі і крові, УЗД. При підозрі на харчову токсикоінфекцію, хворого обов’язково повинен оглянути інфекціоніст.

Тромбоз мезентеріальних судин. Диференціювати від гострого панкреатиту часом дуже важко у зв’язку з наявністю загальних симптомів: сильний біль у животі, блювання, вздуття живота, інтоксикація, порушення серцево-судинної діяльності. У частини хворих на животі з’являються ділянки ціанозу. Слід звертати увагу на наявність супутньої серцевої патології, аритмії (особливо миготливої), похилий або старечий вік хворих, які часто сприяють виникненню тромбозу. Його розвиток, зазвичай, не пов’язаний з вживанням їжі чи алкоголю. При тромбозі мезентеріальних судин можуть спостерігатися рідкі випорожнення з домішками крові, блювання буває рідко, блювотні маси кольору кавової гущі, що нехарактерно для початкової стадії гострого панкреатиту. Важливе значення має дослідження амілази крові і сечі. На оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини при тромбозі з перших годин розвитку визначаються паретичні, роздуті петлі кишок, що не властиво в цей період для панкреатиту. Діагноз поуточнюється за допомогою УЗД, термографії, КТ. У найбільш складних випадках вдаються до лапароскопії.

Перфоративна виразка. У типових випадках відрізнити її від панкреатиту, зазвичай, нескладно. Утруднення виникають при перфорації задньої стінки шлунка, ДПК, великої крутизни шлунка, коли клінічні прояви нагадують гострий панкреатит. Певну інформацію може дати ФГДС, рентгенографія шлунка. УЗД не завжди інформативне, оскільки при перфорація задньої стінки картина нагадує таку при панкреатиті - формування рідинного утворення в ділянці підшлункової залози, проте, остання при цьому часто не змінена. Більш точні дані дає КТ. Суттєвого значення має дослідження крові на вміст ферментів. При перфорації великої крутизни шлунка швидко, впродовж 12 год., розвивається розповсюджений перитоніт, що рідко буває при панкреатиті.

Гостру кишкову непрохідність найчастіше приходиться диференціювати з панкреатитом при високій тонкокишковій обструкції, коли виникають сильні болі у верхній частині живота. Одначе, при такій непрохідності розвивається часте нестримне блювання, у блювотних масах швидко з’являється тонкокишковий вміст. Біль переймоподібний, в перші години прослуховується різко підсилена перистальтика. На оглядовій рентгенограмі визначаються тонкокишкові чаші Клойбера. Ці ознаки не властиві гострому панкреатиту. Діагноз уточнюється при УЗД та лабораторних дослідженнях (вміст амілази).

Гострий холецистит і гострий панкреатит частіше приходиться диференціювати при наявності клініки холецистопанкреатиту. В таких випадках мова йде про визначення первинної причини захворювання для вибору правильної лікувальної тактики. Допомагає ретельно зібраний анамнез, УЗД (наявність конкрементів у жовчних шляхах).

Гострий гастрит (гастродуоденіт), загострення виразкової хвороби в деяких випадках перебігає з вираженим больовим синдромом, блюванням. Але при цьому відсутні об’єктивні симптоми панкреатиту, відповідні зміни на сонограмі, рентгенографії живота та у аналізах крові.

Інфаркт міокарда і стенокардія можуть супроводжуватися сильним болем в епігастральній області і помилково діагностуватися як гострий панкреатит. Водночас, останній може перебігати з ірадіацією болю в ліку руку, за грудину, в ліву лопатку, брадикардією, пониженням тиску, що буває при серцевій патології. При інфаркті зустрічається також помірний лейкоцитоз. Одначе, для інфаркту міокарда не характерні ознаки, властиві панкреатиту - виникнення болю після вживання гострої, жирної їжі, повторні блювання жовчю, локальний біль, ригідність та інфільтрат в ділянці підшлункової залози, виражений парез кишок. Для панкреатиту нехарактерні порушення серцевого ритму. Глибока пальпація в епігастральній ділянці викликає зменшення болю при інфаркті і збільшення - при панкреатиті (симптом Джанелідзе). Діагноз уточнюється за допомогою УЗД, ЕКГ, лабораторних обстежень (амілаза, маркери інфаркту - тропоніновий тест).

Згідно стандартів МОЗ України комплексна діагностика гострого панкреатиту (ГП) часто стикається зі значними труднощами, особливо у пацієнтів, які страждають хронічним алкоголізмом і енцефалопатією, коли на фоні приступу ГП, тяжкість якого спочатку недооцінюється, виникають явища гострого делірію, який може мати поєднане походження і перебігати на фоні панкреатогенної енцефалопатії. Складною є діагностика у хворих похи­лого та старечого віку, психічно хворих, вагітних жінок, при так званій безбольовій формі ГП. Помилковий діагноз ГП у хво­рих з прикритими перфораціями ДПК і шлунку на фоні без­симптомного перебігу виразкової хвороби і відсутності об'єктивних інструментальних дока­зів перфорації порожнинного органу, очевидно, може також мати дуже негативні нас­лідки. Незважаючи на широкий спектр сучасних діагностичних заходів, у 5% спостережень кінце­вим етапом диференціальної діагностики ГП з іншими гострими захворюваннями орга­нів че­ревної порожнини стає діагностична лапаротомія.

Проблема лікування тяжких форм ГП є міждисциплінарною, що вимагає залучення ці­лого ряду фахівців: хірургів, реаніматологів, клінічних імунологів, радіологів, мікробіоло­гів та ін. Тактика лікування значною мірою залежить від етіології і стадії захворювання, фо­рми і об'єму ураження ПЗ, вираженості СПОН, наявності ускладнень.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 883 | Нарушение авторских прав