АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оцінка ступеню тяжкості гострого панкреатиту

Обов'язковою умовою є об'єктивізація ступеню тяжкості хворих ГП.

Найбільш раціональною і мінімально трудомісткою є оцінка ступеню тяжкості ГП за моди­фікованою шкалою Ranson. Протягом 24 годин враховуються 6 показників:

1. Вік хворого старший за 55 років.

2. Вираженість і резистентність до терапії больового синдрому.

3. ЧСС > 120 уд. за 1 хвилину.

4. КТ (систолічний) < 100 мм рт. ст.

5. Рівень Нв > 150 г/л.

6. Вміст глюкози > 10 ммоль/л.

Протягом 48 годин враховується:

7. Рівень АСТ > 2 ммоль/л.

8. Коефіцієнт АЛТ/АСТ < 1.

9. Показник непрямого білірубіну (при гіпербілірубінемії) > 60 мкмоль/л.

10. Рівень креатиніну > 110 мкмоль/л.

11. ра02 < 60 мм рт. ст.

12. ВЕ (дефіцит основ) > 4 ммоль/л.

13. Збереження тахікардії > 120 уд. за 1 хв.

14. Збереження гіпотензії КТ (АТ) < 100 мм рт. ст.

При сумі балів більше 6 ГП розцінюється як тяжкий. Оцінка тяжкості стану хворих ГП може здійснюватися за допомогою застосування мультифактор­них прогностичних шкал: G1asgow, Гонг-Конг, АРАСНЕ-II; оцінка вираженості СПОН – згідно МОF.

Заслуговує уваги оцінка тяжкості ГП шляхом обчислення прогностич­ного індексу тя­жкості (ПІТ) за В.І. Філіним і А.Л. Костюченком на основі запропонованого авторами визна­ченням 8 клінічних, 10 лабораторних і 3 рентгенологічних ознак. Індекс визначається як ре­зультат співвідношення кількості виявлених критеріїв до числа досліджуваних. ПІТ > 0,35 вимагає лікування хворого у ВРІТ, величина індексу 0,55 -0,65 відповідає вкрай тяжкому пе­ребігу захворювання.

Слід підкреслити, що визначення індексу маси тіла (вага [кг] / зріст2 [м2]) при зна­ченнях > 30 є точним, незалежним від віку та тяжкості фізичного стану хворого, критерієм несприятливого розвитку захворювання. Точність та прогностична значимість клінічних па­раметрів становлять всього 50 %.

Лікування гострого панкреатиту - одна з актуальних проблем невідкладної абдомінальної хірургії. На сьогодні загальновизнано, що основою лікування цього захворювання є комплексна консервативна терапія в умовах хірургічних відділень.

Консервативне лікування складається з комплексу наступних патогенетично обумовлених заходів, які впливають на різні ланки захворювання:

- боротьба з болем;

- створення анатомічного і фізіологічного спокою для підшлункової залози;

- покращання відтоку з підшлункової залози;

- пригнічення секреції підшлункової залози;

- антиферментна терапія;

- боротьба з інфекцією;

- покращання реологічних властивостей крові;

- дезінтоксикація;

- корекція метаболічних змін.

Для боротьби з болем використовують ненаркотичні анальгетики (анальгін, баралгін, кетанов тощо). При сильних болях застосовують наркотичні анальгетики (крім омнопону, який має виражений спастичний вплив на сфінктер Оді).

За умов стабільної гемодинаміки проводиться епідуральна аналгезія (блокада) на рівні Тh_VІІІ - Th_ІX, метою якої, окрім зняття больового синдрому, є покращання гепатоспланхнотичної мікроциркуляції та стимуляція моторики кишок. Блокада проводиться розчинами місцевих анестетиків (бупівакаїн, маркаїн, лідокаїн тощо) кожних 6-8 год. З цією ж метою можна виконати поперекову (за Романом-Столяром) або паранефральну (за Вишневським) блокаду. Хороший ефект мають крапельні внутрішньовенні інфузії 50-100 мл 0,25% розчину новокаїну (при стабільній гемодинаміці!), які не лише знімають біль, але й сприяють розслабленню сфінктерів панкреатичних протік.

Створення анатомічного і фізіологічного спокоюдля підшлункової залозидосягається наступним комплексом заходів. Призначають режим №1 (ліжковий) впродовж 1-3 діб, а за потреби й довше. Протягом 2-5 діб хворим дозволяється тільки пити, найкраще - охолоджені лужні води, що сприяє нейтралізації кислого шлункового вмісту та локальній гіпотермії. Шлунковий вміст активно аспірують через зонд та промивають шлунок холодними лужними розчинами. Призначають препарати, що пригнічують шлункову секрецію (омепразол, квамател, фамотидин тощо).

Покращанню відтокуз підшлункової залозисприяє аспірація шлункового і дуоденального вмісту, стимуляція моторної функції кишок. Призначають медикаментозні засоби, що прискорюють спорожнення шлунка і ДПК та просування вмісту по тонкій кишці (метоклопрамід, церукал, реглан тощо) та спазмолітичні препарати (папаверин, но-шпа, платифілін тощо).

За наявності відповідного забезпечення, покращання відтоку від залози досягається також уведенням канюлі у ампулу дуоденального соска з метою розширення сфінктера Оді і катетеризація Вірсунгової протоки, яку проводять за допомогою ендоскопа під час виконання ФГДС. Положення катетера контролюють за допомогою рентгенівського апарата. Катетер виводять назовні через ніс. Проте, такі маніпуляції в ряді випадків можуть спровокувати загострення панкреатиту.

Для пригнічення секреціїпідшлункової залози використовують атропін та атропіноподібні препарати (метацин, платифілін). Ефективним є застосування препаратів соматостатичного гормону (сандостатин, октрестатин, уктреотид, соматулін тощо) та цитостатичних засобів (5-фторурацил, фторафур). Окрім того, секрецію знижують заходи із створення анатомічного та фізіологічного спокою для підшлункової залози.

Антиферментна терапія (інактивація ферментів підшлункової залози, які виділились у системний кровообіг) полягає у призначенні інгібіторів протеаз - апротинін, контрикал, гордокс, апрокал, тразилол, цалол. Доза цих препаратів зростає по мірі збільшення важкості захворювання. Застосовують також інфузії 5% розчину ξ-амінокапронової кислоти. Окрім того, боротьбі з гіперферментемією сприяє проведення детоксикаційних заходів.

Боротьба з інфекцією. При легкій формі гострого панкреатиту антибіотики не призначають. При важкому панкреатиті, коли, як правило, виникає некроз більшої або меншої частки підшлункової залози, антибіотики призначаються з першого дня. Використання антибіотиків спрямоване на пригнічення інфекції у жовчних шляхах, а також не профілактику розвитку гнійних ускладнень при панкреонекрозі. При призначенні антибіотиків слід дотримуватись деескалаційної методики з проведенням монотерапії карбапенемами, чи призначенням комбінованої антибактеріальної терапії фторхінолонами, цефалоспоринами ІІІ-ІV поколінь, захищеними амінопеніцилінами в комплексі з аміноглікозидами та антианаеробними препаратами.

Покращання реологічних властивостей крові досягається призначенням тренталу (пентоксифіліну), який є також блокатором цитокінового каскаду - важливого чинника прогресування системних запальних змін, реологічних кровозамінників (реосорбілакт, реополіглюкін тощо). Сприяє цьому також гемодилюція, яка досягається інфузією достатньої кількості будь-яких кровозамінників. Призначають непрямі антикоагулянти (гепарин, низькомолекулярні гепарини - клексан, фрагмін, цибор тощо). Означені, окрім корекції реологічних порушень, попереджають виникнення тробмотичних ускладнень.

Дезінтоксикаційна терапія полягає у застосовуванні кристалоїдних кровозамінників, які розводять кров, колоїдних препаратів та компонентів крові, які зв’язують токсини, та форсуванні діурезу, для чого найчастіше використовують фуросемід. При важкій інтоксикації, виникненні септичних ускладнень, проводять плазмасорбцію, плазмаферез чи інші еферентні методи. При цьому зв’язуються і елімінуються з організму не лише токсини, але й ферменти підшлункової залози.

Корекція метаболічних змін передбачає проведення інфузійної, детоксикаційної терапії, вітамінотерапії (вітаміни С, В₁, В₆, В₁₂, Е), десенсибілізуючої терапії (димедрол, супрастин тощо), парентерального живлення. З метою парентерального живлення призначають розчини амінокислот (аміноплазмаль, інфезол тощо), альбумін, плазму, жирові емульсії (ліпофундин, ліпомайз, тощо). Стимулятором метаболічних процесів є даларгін, який, окрім того, володіє здатністю до пригнічення секреції шлунка і підшлункової залози. Для корекції вуглеводного обміну призначають невеликі дози інсуліну - від 5 до 10 од. При вираженій гіперглікемії - препарат дозується залежно від вмісту глюкози в крові.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 430 | Нарушение авторских прав