АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ж. Диагностика

1. ЭКГ. Изменения ЭКГ не специфичны. Патологический зубец Q, уменьшение амплитуды зубца R и признаки аневризмы левого желудочка указывают на ИБС, хотя подобные изменения выявляют и при неишемической кардиомиопатии. Низкая амплитуда комплекса QRS характерна для гипотиреоза, тампонады сердца и амилоидоза, но может встречаться и при других заболеваниях (например, ожирении и ХОЗЛ). Полная электрическая альтернация — высокоспецифичный признак тампонады сердца (см. гл. 14, п. III). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые нарушения проводимости — частые, но неспецифические изменения. При холтеровском мониторинге ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая желудочковая тахикардия (> 40% случаев).

2. Рентгенография грудной клетки. Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50%) при хронической сердечной недостаточности обнаруживается более чем в 90% случаев. Нечеткий прикорневой легочный рисунок, увеличение левого предсердия, двусторонний плевральный выпот и кардиомегалия — высокоспецифичные признаки повышения давления в левом предсердии. Однако они присутствуют только в 50% случаев повышения ДЗЛА, а, следовательно, отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя.

3. ЭхоКГ. Один из наиболее информативных методов при сердечной недостаточности, ЭхоКГ позволяет различить систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка, выявить врожденные и приобретенные пороки сердца, аневризму левого желудочка, кардиомиопатии, экссудативный перикардит, тромбоз левого желудочка и другие состояния. К типичным находкам относятся снижение фракции выброса левого желудочка, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров и уменьшение переднезаднего укорочения. При дилатационной кардиомиопатии, в том числе ишемической, часто бывают нарушения локальной сократимости левого желудочка. Допплеровское исследование позволяет оценить тяжесть митральной и трикуспидальной регургитации (частых при дисфункции левого желудочка) и систолическое давление в легочной артерии.

4. Изотопная вентрикулография. Надежный метод измерения фракции выброса левого желудочка, конечно-систолического и конечно-диастолического объемов.

5. Сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Tl. Проводится для выявления жизнеспособного миокарда, функция которого нарушена вследствие острой ишемии (оглушенный миокард, см. гл. 3, п. III.Д.1) или выраженного продолжительного снижения кровоснабжения (уснувший миокард, см. гл. 3, п. III.Е.1). Если через 4 ч после введения изотопа обнаружены «фиксированные» дефекты перфузии, то оценивают жизнеспособность миокарда в этих зонах: для этого повторяют введение изотопа и через 24 ч — сканирование. Обширные обратимые дефекты перфузии — показание для коронарной ангиографии с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием.

6. Позитронно-эмиссионная томография. Используется для выявления участков оглушенного и уснувшего миокарда, которые характеризуются нарушенной сократимостью (а в случае уснувшего миокарда — и нарушенной перфузией), но нормальным метаболизмом (о чем судят по сигналу глюкозы).

7. Исследования функционального резерва сердца и легких. Показания:

а. дифференциальный диагноз одышки сердечного и внесердечного происхождения. При нагрузке у больных с одышкой сердечного происхождения наступает анаэробная перестройка метаболизма, поэтому они быстро достигают максимального потребления кислорода (VO₂max — точка, в которой происходит увеличение дыхательного коэффициента в результате образования лактата); больные с одышкой легочного происхождения достигнуть VO₂max не в состоянии;

б. оценка тяжести сердечной недостаточности, прогноза и эффективности терапии;

в. оценка необходимости трансплантации сердца. При VO₂ max < 14 мл/кг/мин прогноз неблагоприятный, и требуется скорейшая трансплантация сердца.

8. Биопсия миокарда. Самое частое показание — наблюдение за признаками отторжения после трансплантации сердца. Позволяет диагностировать миокардит (в том числе вызванный ВИЧ), кардиомиопатию при болезни Чагаса, доксорубициновую кардиомиопатию, поражение миокарда при саркоидозе, системной склеродермии, СКВ, гемохроматозе.

Резюме

а. Симптомы: одышка при нагрузке, утомляемость, ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа, признаки легочной гипертензии и венозного застоя, признаки систолической дисфункции левого желудочка.

б. ЭхоКГ: для исключения врожденных и приобретенных пороков сердца, оценки переднезаднего укорочения левого желудочка и фракции выброса левого желудочка, размеров и объемов желудочков.

в. Изотопная вентрикулография: для оценки объемов желудочков и фракции выброса левого желудочка вместо ЭхоКГ.

г. Нагрузочные пробы со сцинтиграфией миокарда с ²⁰¹Tl или изотопной вентрикулографией: для выявления уснувшего миокарда.

д. Коронарная ангиография: для диагностики ишемической кардиомиопатии и оценки возможности проведения баллонной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования.

е. Биопсия миокарда: проводится в отдельных случаях при подозрении на специфическое поражение миокарда.

ж. Исследования функционального резерва сердца и легких: для оценки VO₂max с целью дифференциальной диагностики одышки и отбора больных для трансплантации сердца.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 368 | Нарушение авторских прав