АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Anamnesis morbi. 1. Серов Николай Васильевич

Прочитайте:
  1. ANAMNESIS MORBI
  2. ANAMNESIS MORBI
  3. Anamnesis morbi
  4. Anamnesis morbi
  5. Anamnesis morbi
  6. Anamnesis morbi
  7. ANAMNESIS MORBI
  8. ANAMNESIS MORBI
  9. Anamnesis morbi
  10. Anamnesis morbi

Паспортные данные.

 

1. Серов Николай Васильевич

2. пол: мужской

3. профессия: пенсионер

4. адрес: г. Ижевск, ул. Советская 25.

5. дата поступления: 10.10.03.

6. Возраст 68 лет

7. Вес 70 кг

8. Рост 1.68 см

9. Профессиональные вредности-радиация

10.Основной предоперационный диагноз:Желчно-каменная болезнь.Подострый калькулезный холецистит.

11.Сопутствующие заболевания:Аденома простаты.

12.предполагаемое оперативное вмешательство:Лапаротомия.Холецистэктомия.Санация и дренирование брюшной полости.

 

Anamnesis morbi.

Поступил 10.10.03 на плановую операцию. При поступлении предъявлял жалобы на тупые, постоянные, интенсивные боли в правом подреберье, принимающие острый характер при перемене положения тела, иррадиирующие в поясницу, тошноту, не связанную с приемом пищи. Температура тела нормальная.

Развитие и течение заболевания. Больным себя считает с 2000 года, когда впервые появилась тяжесть в правом подреберье, боли тупого ноющего характера, возникновение болей связывал с погрешностью в питании, злоупотреблением алкоголя. За медицинской помощью никуда не обращался, лечился сам, соблюдая диету, полностью перестал употреблять алкоголь. В 2002 году находился на санаторном лечении в санатории «Ува», где впервые было проведено УЗИ и обнаружены камни в желчном пузыре. В мае 2003 года боли участились, с повтором 1-2 раза в неделю, приняли острый приступообразный характер.С подозрением на инфекционное заболевание был направлен в инфекционную больницу. Лечение проводили панкреатином, папаверином. Через 2 недели был выписан в удовлетворительном состоянии. С 5 сентября 2003 года боли стали постоянными, интенсивными, тупыми в правом подреберье. Лечился самостоятельно, принимал таблетки «но-шпа», «спазган», после чего отметил улучшение состояния. 10 сентября обратился за медицинской помощью в поликлинику 2 городской больницы, где ему дали направление на стационарное лечение. 18 сентября был планово госпитализирован в хирургическое отделение 2 городской больницы.

Проявление сопутствующих заболеваний:

1. Отмечает затруднение мочеиспускания с 2000 года (аденома простаты).

Аллергологический анамнез без особенностей. Переносит все лекарственные вещества, пищевые продукты. Переливания крови, наркоза не было.

Anamnesis vitae

Родился в семье служащих, в развитии от сверстников не отставал, образование высшее техническое. Живет в доме с удобствами. Питание оценивает как регулярное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, свинка, ангина, 2-х сторонний отит, аденома простаты.

Наследственность: мама умерла в 60 лет от рака желудка, брат умер во время блокады Ленинграда от туберкулеза легких.

Курил с 18 лет по одной пачке в день, бросил курить в 50 лет. Алкогольными напитками злоупотреблял, сейчас не пьет. Употребление наркотиков отрицает.

Общий осмотр

Состояние больного ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Положение активное. Походка ровная. Осанка прямая. Питание удовлетворительное – кожная складка в боковой области живота около 2 см. Мозговой череп преобладает над лицевым, при пальпации кости плотные, безболезненные. Глазные щели симметричные. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Симптомы Штельвага, Мебиуса, Грефе отрицательные. Слизистая конъюнктивы и склер физиологической окраски. Спинка носа не западает, искривлений перегородки нет. Носогубные складки симметричные, углы рта находятся на одном уровне. Сыпи, трещин, заедов нет. Губы физиологической окраски. Слизистая задней стенки глотки, мягкого и твердого неба физиологической окраски, миндалины за небные дужки не выступают. Гноетечения и кровоточивости десен не наблюдается. Язык влажный, обложенный белым налетом, имеются отпечатки зубов на боковых поверхностях. Шея средней длины, набухлости вен и пульсации нет. Щитовидная железа не пальпируется. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологичный. Телосложение правильное. Голова округлой формы. Плечешейный угол тупой. Над- и подключичные ямки выражены. Ход ребер косой. Эпигастаральный угол острый. Межреберные промежутки средней ширины. Лопатки отстоят от грудной клетки. Брюшной отдел больше грудного. По вышеперечисленным признакам конституция приближается к астенической. Цвет кожи физиологический. Сыпи, рубцов, коллатерального кровообращения, язв, пролежней нет. Оволосенение по мужскому типу. Симптомов барабанных палочек и часовых стекол не наблюдается. Цвет ногтей физиологический, поперечной и продольной исчерченности нет. Ломкости ногтей не отмечается. Тургор тканей и эластичность кожи несколько снижены. При пальпации кожные покровы умеренной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром около 0.5 см, овальной формы, плотноватой консистенции, безболезненные, подвижные, с кожей и подлежащей клетчаткой не спаяны. Кости не деформированы, опорная функция не нарушена, при пальпации безболезненные. Мышцы безболезненные, тонус не изменен. Подвижность суставов полная, без ограничений. Позвоночник имеет функциональные изгибы. Отеков нет.

 


Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 285 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)