АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности.

Если пострадавший до несчастного случая был здоров, то для нормализации сердечной деятельности достаточно быстро и эффективно восполнить дефицит ОЦК. Если в анамнезе пострадавшего есть хронические заболевания сердца или сосудов, то гиповолемия и гипоксия усугубляют течение основного заболевания. Поэтому больным такого профиля проводят пецииальное лечение:

· повышение преднагрузки за счет увеличения ОЦК;

· усиление сократимости миокарда — вазоактивные и инотропные средства назначают в случае стойкой гипотонии, не поддающейся коррекции ИТТ.

Из вазоактивных средств препаратом «первого ряда» для поддержания деятельности сердца и почек является дофамин (400 мг в 250 мл изотонического раствора) или добутамин. Скорость инфузии дофамина выбирают в зависимости от желаемого эффекта:

· 2-5 мкг/кг/мин («почечная» доза): расширяет мезентериальные и почечные сосуды без увеличения ЧСС и АД;

· 5-10 мкг/кг/мин: выраженный инотропный эффект, мягкая вазодилатация вследствие стимуляции β₂-адренорецепторов либо умеренная тахикардия;

· 10-20 мкг/кг/мин: дальнейшее усиление инотропного эффекта, выраженная тахикардия;

· более 20 мкг/кг/мин: резкая тахикардия с угрозой тахиаритмий, сужение вен и артерий вследствие стимуляции α₁-адренорецепторов и ухудшение перфузии тканей.

Добутамин

Добутамин повышает сократительную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс за счет ударного объема. В связи с увеличением сердечного выброса вызывает повышение почечной перфузии и увеличение экскреции натрия и воды. Добутамин снижает периферическое и легочное сосудистое сопротивление, вызывает увеличение коронарного кровотока. Снижает диастолическое давление в желудочках. Обеспечивает положительный кислородный баланс в тканях.

Вводится внутривенно капельно, с постоянной концентрацией через инфузомат. Устойчивая концентрация достигается в течение 10 мин после начала введения, с постоянной скоростью. Рекомендуемая дозировка у большинства больных колеблется от 2, 5 до 10 мкг/кг/мин.

Перед отменой препарата рекомендуется постепенно уменьшать дозировку!

Лечение почечной недостаточности.

Вследствие артериальной гипотонии и шока, как правило, развивается почечная недостаточность. В этом случае необходимо, прежде всего, исключить постренальные причины ОПН. Для того чтобы предупредить развитие олигурической формы ОПН, необходимо осуществлять:

· контроль почасового диуреза (в норме у взрослых он составляет 0, 5-1 мл/кг/час, у детей — более 1 мл/кг/час);

· измерение уровней натрия и креатинина в средах мочи и плазмы (при почечной недостаточности уровень креатинина плазмы крови превышает 150 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации — ниже 30 мл/мин);

· стимуляцию диуреза на фоне восстановленного ОЦК (ЦВД более 10-12 см вод. Ст.), удовлетворительного сердечного выброса, инфузии дофамина в «почечной» дозе. Преимущество отдавать петлевым диуретикам: фуросемиду, первоначальная доза которого составляет 40 мг в/в и, при необходимости, увеличивается до 160-240 мг;

· отмену нефротоксичных препаратов;

· избегать применения сосудосуживающих средств.

Коррекция метаболического ацидоза.

Шок, как правило, сопровождается тяжелым метаболическим ацидозом. Под его влиянием снижается сократимость миокарда, уменьшается сердечный выброс, что способствует дальнейшему снижению АД. Реакции сердца и периферических сосудов на эндо- и экзогенные (вводимые) катехоламины снижаются. Ингаляция О₂, проведение ИВЛ и инфузионной терапии восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы, в большей части случаев устраняют ацидоз. Коррекция метаболических расстройств натрием бикарбонатом возможна только при тяжелом метаболическом ацидозе (рН ниже 7, 25) и рассчитывается по формуле:

8,4% NaHCO₃ (мл) = (НСО^-_{3 желаемый} – НСО^-_{3 больного}) ∙ 0,5 ∙ массу тела (кг)

Желаемый НСО^-₃ – 15-16 ммоль. Расчетная доза вводится не менее чем за 1 час

Стабилизация обменных процессов в клетке.

При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, применяют большие дозы кортикостероидов (преднизолон до 8 мг/кг или дексаметазон до 1 мг/кг) в сочетании с инсулином (1 ЕД на 10 мг преднизолона).

Лечение и профилактика ДВС-синдрома.

Основу профилактики и лечения ДВС-синдрома составляют:

1. Категорический отказ от введения гепаринас целью прерывания внутрисосудистого свертывания (в связи с отсутствием методов четкой диагностики первой фазы ДВС-синдрома и ее перехода во вторую фазу).

2. Использование ингибиторов протеаз(контрикал, гордокс) в дозе не менее 1000 АТЕ /кг/сут с целью угнетения избыточного фибринолиза и предупреждения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови в связи с их антиагрегатным действием. Кроме этого, ингибиторы протеаз, включаясь в мембраны лизосом, изменяют их структуру и функции. Также эти препараты регулируют протеолитический баланс клеток, предупреждают спонтанный аутолиз, нормализуют процесс ограниченного протеолиза. Одним из важных свойств ингибиторов протеаз является их способность регулировать взаимоотношения систем свертывания, фибринолиза и кининогенеза. Ингибиторы протеаз могут неолько угнетать избыточный фибринолиз, но и прерывать процесс внутрисосудистого свертывания крови. Для улучшения микроциркуляции используют препараты дезагрегантного действия (трентал — однократно, в дозе 100 мг в 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия; курантил — по 20-30 мг).

3. Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы.Основная цель применения состоит в обновлении гемостатического потенциала крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами. Необходимо помнить, что при всех видах ДВС-синдрома абсолютно противопоказано использование фибриногена и препаратов сухой плазмы.

4. Стимуляция сосуцисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат).

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 363 | Нарушение авторских прав