АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторные методы исследования

Лабораторная диагностика обеспечивается применением как общеклинических, так и сложных биохимических и мор­фологических методов. При этом важную роль играет ряд функциональных методов, позволяющих судить о состоянии функций отдельных систем, а также объективно оценить эф­фективность проводимого лечения.

Заключение о диагнозе должно основываться на досто­верных признаках. Обследование больного, за редким ис­ключением, предполагает проведение дополнительных ис­следований после расспроса и осмотра.

Диагностическое заключение врач строит поэтапно. Во время расспроса больного у врача создается представление о характере заболевания, а затем на основании осмотра врач конкретизирует свои предположения. Дополнительные ме­тоды должны подтвердить или уточнить их. В ряде случаев только лабораторно-инструментальные исследования позво­ляют окончательно поставить диагноз.

Арсенал диагностических средств и методов постепен­но пополняется новыми, а старые методы совершенству­ются. В стоматологии широко применяются микроскопичес­кие, серологические исследования, диагностика лекарствен­ной аллергии, а также общеклинические (клинический анализ крови, мочи и др.) методы исследования.

Микроскопические методы исследования. Способы изуче­ния микроскопического строения различных объектов ши­роко применяются в стоматологии для определения клеточ-

ного состава раневой поверхности, качественных измене­ний клеток слизистой оболочки, бактериального состава по­верхности слизистой оболочки или раны. В зависимости от цели различают цитологический метод, биопсию и бактериологи­ческое исследование.

Цитологический метод исследования основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. В настоящее время он получил широ­кое распространение в стоматологии, что обусловлено простотой методики, безопасностью для больного, доста­точной эффективностью и надежностью, быстротой полу­чения результатов, а при необходимости возможностью повторного исследования. С учетом последнего цитологичес­кий метод может применяться для определения эффектив­ности проводимого лечения. Кроме того, цитологическое исследование может быть проведено независимо от стадии и течения воспалительного процесса. Этот метод исследо­вания можно проводить в амбулаторных условиях.

Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.

Мазки-отпечатки с раневой поверхности могут быть по­лучены двумя способами. В первом случае хорошо обезжи­ренное стекло (после длительного хранения в 96 % этило­вом спирте) прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки рта, красной каймы губ. Однако этот метод не­приемлем, если язва находится в труднодоступном участке или материал необходимо получить с глубокого участка язвы. В таких случаях используют ученическую резинку, которую нарезают длинными узкими столбиками с поперечными размерами до 5x5 мм, стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде. При необходимости столбик резинки прикла­дывают к раневой поверхности, а затем делают отпечатки на обезжиренном предметном стекле. Недостатком указан­ных способов является то, что не всегда удается получить необходимое количество материала, нередко преобладают некротические массы. Особые затруднения возникают при необходимости получения материала с дна язв, гиперпла­стических и опухолевых разрастаний. В таких случаях целе­сообразно материал для цитологического исследования получить путем мазка-соскоба.

С исследуемого участка удаляют некротические массы, а затем стоматологическим шпателем или гладилкой про-

изводят соскоб. В некоторых случаях может быть применена кюретажная ложечка. Ею пользуются при получении мате­риала из свищевых ходов, уплотненных краев язв. При этом следует избегать попадания крови на предметное стекло.

При генерализованных поражениях полости рта (гинги­вит, пародонтит, катаральный стоматит и т.п.), а также с целью определения степени реактивности элементов рети-кулоэндотелиальной системы исследуют осадок промывной жидкости полости рта после серийных полосканий по Яси-новскому.

Пункцию применяют при необходимости получить ма­териал с участка уплотнения, увеличенных лимфатических узлов и пр. Эта манипуляция производится шприцем объе­мом 5—10 мл, который после обычной стерилизации обез­воживается 96 % спиртом, и инъекционной иглой длиной 6—8 см. Путь инъекционной иглы должен быть наиболее коротким и безопасным. При проведении пункции повер­хностно расположенных новообразований и лимфатических узлов их фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а конец иглы вводят на нужную глубину. После этого участок ткани, зажатой пальцами левой руки, слегка разминают, что способствует получению большего количе­ства материала. Затем поршень отводят на 1 — 1,5 см, шприц с иглой разъединяют, после чего поршень приводят в исходное положение и повторяют все сначала 2—3 раза. После получения пунктата шприц с иглой разъединяют и последнюю извлекают из ткани или шприц с отведенным поршнем на 1 — 1,5 см извлекают вместе с иглой, а затем содержимое иглы выдавливают на предметное стекло. Од­ной — двух капель полученного материала обычно бывает достаточно для изучения клеточного состава исследуемого участка. При содержании значительного количества крови мазки делают незамедлительно, так как из свернувшегося содержимого трудно приготовить удовлетворительные пре­параты.

Материал, полученный любым указанным выше спосо­бом, высушивают при комнатной температуре (сушить в пламени горелки или другим способом при высокой тем­пературе не рекомендуется, так как может произойти де­формация или разрушение клеток). Препараты фиксируют в метиловом спирте или смеси Никифорова. Окрашивание производится азур-эозином в течение 25 мин. Можно про­изводить и срочную окраску. Для этого берут раствор 10-кратной концентрации азур-эозина и окрашивают препа­рат в течение 5 мин.

Цитологическая картина при акантолитической пузыр-

чатке, некоторых вирусных инфекциях, опухолях и тубер­кулезных язвах имеет свою специфику. При других заболе­ваниях (травматическая язва, красный плоский лишай и др.) в клетках специфические изменения отсутствуют.

Существует правило, что при постановке диагноза не­обходимо руководствоваться не только цитологическими, но и клиническими данными, а при направлении материала на цитологическое исследование необходимо указывать кли­нический диагноз.

Следует быть очень осторожным при несовпадении ци­тологического и клинического диагнозов, особенно при клиническом предположении злокачественного новообразо­вания. Несовпадение может быть результатом неудачного взятия материала (неудачно выбрано место взятия матери­ала, слишком поверхностный соскоб и др.). Практика по­казала, что диагностика наиболее достоверна, когда цито­лог сам берет материал для исследования.

Несовпадение клинического и цитологического диагно­зов при пузырчатке служит показанием к повторному ци­тологическому исследованию. При клиническом подозрении на опухоль и неясности цитологической картины проводится повторное исследование или биопсия.

■ Объектом исследования в терапевтической стоматоло­гии служат эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам и трещи­нам, характеризующимся длительным течением и наличи­ем признаков гиперкератоза по периферии.

Цитологическая картина при простом герпесе характе­ризуется появлением гигантских многоядерных клеток. Счи­тается, что они образуются в результате баллонирующей де­генерации, акантолиза и слияния многих клеток вследствие частичного расправления клеточных оболочек.

При всех формах акантолитической пузырчатки в поло­сти рта, как правило, обнаруживаются типичные для этой патологии клетки — акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Цанка.

При цитологическом исследовании соскоба с туберку­лезных язв выявляется специфическая картина: клеточные элементы туберкулезного бугорка, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, элементы неспецифического воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, макрофаги). Кроме того, обнаруживается обычная микрофлора полости рта, нередко большое количество нейтрофилов.

Цитологическая картина при раке полости рта и крас-

ной каймы губ зависит от характера опухоли. При экзофит-ной форме рака, особенно на ранней стадии, цитологичес­кое исследование может не выявить признаков заболевания. В подобных случаях, когда клинически имеется подозрение на рак, показана биопсия. Следует отметить, что строго спе­цифические морфологические признаки, присущие только опухолевой клетке, отсутствуют, но все же имеется сово­купность наиболее характерных изменений, свойственных злокачественным новообразованиям. Основным свойством злокачественных клеток является морфологическая и био­логическая анаплазия. Злокачественные клетки создают картину клеточного и ядерного полиморфизма. К общим критериям злокачественности относятся изменения клетки, ядра, ядрышек и некоторые другие признаки: размер клет­ки, ее форма, соотношение между ядром и клеткой и другие параметры.

Биопсия — прижизненное иссечение тканей для мик­роскопического исследования с диагностической целью. Биопсия позволяет с большей точностью диагностировать патологический процесс, так как материал для исследова­ния при правильной его фиксации не имеет изменений, связанных с аутолизом. К биопсии прибегают, когда уста­новить диагноз другими методами не удается или при не­обходимости подтверждения клинических предположений. Для биопсии достаточно взять кусочек ткани диаметром 5— 6 мм. Если пораженный участок небольшой, то его полно­стью иссекают (тотальная биопсия), материал помещают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое исследование.

В направлении необходимо указать краткие клинические сведения и предположительный диагноз (один или несколь­ко), так как отсутствие его может привести к диагности­ческой ошибке.

Клиницист должен критически относиться к результа­там гистологического исследования, особенно если они не соответствуют хорошо обоснованным клиническим данным. Во избежание диагностической ошибки повторно оценива­ют клинические данные. Тщательно изучают материал био­псии (это лучше делать другому специалисту), а при необ­ходимости проводят повторную биопсию.

Бактериологическое исследование — бактерио-скопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий. Это исследование проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойных процессах, для определения бациллоносительства.

Часто определить причину инфекционного поражения сли­зистой оболочки не удается из-за наличия в полости рта ог­ромного количества микроорганизмов. Однако возбудите­лей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гоно­рейное поражение, актиномикоз, проказа, грибковые за­болевания) определяют с помощью бактериологических исследований.

В лабораторной практике применяют микроскопию на-тивных и фиксированных препаратов. В первом случае пре­параты готовят из свежего необработанного материала. Предметные стекла для препаратов должны быть прозрач­ными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1 — 1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия, затем промывают водой, соляной кислотой и еще раз водой. Хранят стекла в 95 % этиловом спирте в банке с притертой пробкой или протертыми досуха в закрытых сосудах.

Более широко применяется бактериоскопия фиксирован­ных препаратов. В стоматологии она часто используется для подтверждения или исключения грибковых поражений, в частности дрожжеподобных грибов Candida. Гриб Candida в небольшом количестве встречается в полости рта как сап­рофит у 50 % здоровых людей.

Материал для исследования берут утром натощак до чи­стки зубов и полоскания полости рта или через 3—4 ч после приема пищи и полоскания. При взятии материала для бак­териологических исследований нужно соблюдать определен­ный порядок: 1) до взятия мазков не следует применять никаких лекарственных полосканий; 2) перед взятием маз­ков больному необходимо промыть рот теплой водой; 3) поверхность язвы очищают стерильным марлевым тампоном; 4) материал берут из глубины язвы; 5) полученные мате­риалы следует немедленно направить в лабораторию; 6) посев на специальные среды может быть произведен тут же в кабинете. Несоблюдение этого порядка может привести к ложноотрицательному заключению лаборатории. Единичные дрожжеподобные клетки в препарате, даже в стадии поч­кования, не имеют диагностического значения и расцени­ваются как носительство. Обнаружение большого количества элементов гриба, множественное почкование и наличие мицелия или псевдомицелия свидетельствует об его пара­зитизме. Бактериоскопическое исследование проводят посто­янно в процессе лечения, и эффективность терапии опре­деляется лабораторно.

Обнаружение бледной спирохеты под микроскопом в темном поле служит самым надежным подтверждением

диагноза первичной сифиломы (твердого шанкра). Выявле­ние бледной спирохеты является основным методом подтвер­ждения заболевания, так как серологические реакции стано­вятся положительными через 2—3 нед после возникновения твердого шанкра. Спирохеты содержатся в большом количе­стве в папулах и эрозиях при вторичном сифилисе.

При язвенном гингивите и стоматите Венсана в 100 % случаев выявляется фузоспирохетоз, преобладающий над другой микрофлорой.

Серологическое исследование. К ним относятся методы изучения определенных антител или антигенов в сыворот­ке крови больного, а также выявление антигенов микро­организмов или тканей с целью их идентификации, осно­ванные на реакциях иммунитета.

Реакции Вассермана (реакция свертывания комплемен­та), Кана и цитохолевая (осадочные реакции) применяют­ся для диагностики сифилиса. В I стадии сифилиса, кото­рая начинается с твердого шанкра (первичная сифилома), серологические реакции становятся положительными лишь через 2—3 нед после возникновения твердого шанкра (спу­стя 5—6 нед после заражения). При вторичном сифилисе серологические реакции резко положительны. В III стадии сифилиса серологические реакции положительны в 50—70 % случаев. Следует помнить, что реакция Вассермана иногда может быть отрицательной даже во II стадии заболевания. В связи с этим во избежание ошибок при клиническом подозрении на сифилис стоматолог обязан послать паци­ента на консультацию к венерологу.

С помощью серологических проб выявляют лиц, инфи­цированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подозрении на бруцеллез применяют серологические реак­ции Райта или Хаддлсона.

Диагностика лекарственной аллергии. Диагностика сен­сибилизации к лекарственным препаратам достаточно слож­на, что обусловлено различием иммунологических механиз­мов, определяющих в конечном итоге клиническую симп­томатику. В одних случаях реакцию формирует взаимодей­ствие антигена Ε с IgE, фиксированным на мембранах полинуклеаров и макрофагов (аллергические реакции I типа). Для этого механизма типичны анафилактический шок, формирование волдырей, отеков. В других случаях преобла­дают явления цитолиза вследствие взаимодействия антиге­на с антителом при участии компонентов комплемента на уровне мембран клеток (аллергические реакции II типа). В результате развиваются гемолиз, лейкопения, тромбоцито-пения.

Тип III аллергических реакций характеризуется отложе­нием иммунных комплексов в сосудистой стенке, что обус­ловливает развитие феномена Артюса, экзантемы с прояв­лениями на коже и слизистых оболочках и др.

К аллергическим реакциям IV типа относятся синдро­мы, которые формируют проявления гиперчувствительно­сти замедленного типа — клеточные типы реакций с уча­стием лимфоцитов, например лекарственные экземы, кон­тактные дерматиты и стоматиты.

В связи с многотипностью аллергических осложнений, наслоением неспецифических токсических проявлений на­дежность и результативность диагностических тестов стано­вятся низкими.

Основные методы диагностики лекарственной аллергии условно можно разделить на следующие: сбор аллергологи-ческого анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в том чис­ле постановка неспецифических и специфических тестов.

Ал л ер го л о г и чески й анамнез — первый этап об­следования, которому принадлежит очень важная, а воз­можно, и основная роль в диагностике лекарственной ал­лергии. Именно правильно собранный анамнез позволяет установить наличие аллергена и правильно обосновать пос­ледующие этапы аллергологического обследования.

При расспросе больного следует выяснить наличие в прошлом аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, или сенная лихорадка, экзема, ревматизм и др.) у него, его родителей и родственников. Это важно потому, что у лиц с аллергической конституцией чаще встречаются аллергические реакции на лекарственные вещества.

Далее важно выяснить, какое лекарственное средство больной принимал длительное время или часто, так как ал­лергическая реакция чаще всего может возникать на мно­гократно применяемые препараты; имеется ли повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, пыль­це растений, химическим веществам, укусам насекомых, шерсти животных, духам и другим аллергенам.

Больного расспрашивают о наличии грибковых пораже­ний кожи и ногтей типа эпидермофитии и трихофитии. Известно, что у 8—10 % больных с этими поражениями могут возникать острые аллергические реакции на первое введение пенициллина за счет общих антигенных свойств трихофитона и эпидермофитона с пенициллином и возмож­ной латентной сенсибилизации к нему. Выясняют, имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и с какими.

Собранный аллергологический анамнез врач должен оценить критически, так как информация больного не все­гда бывает объективной. Установленные связи клинических проявлений аллергоза с приемом определенного лекарствен­ного препарата и угасание (исчезновение) их после отмены этого препарата являются основанием для постановки диаг­ноза.

Следующий этап аллергологического обследования — по­становка кожных и провокационных проб с ле­карственными веществами или сывороточными препаратами. Достоинства кожных проб — простота постановки и учета, доступность, однако кожные пробы с лекарственными веще­ствами не могут быть широко рекомендованы в практику, так как их нельзя считать абсолютно специфичными и безо­пасными.

Различают аппликационные, капельные, скарификаци-онные и внутрикожные пробы.

Результаты кожных проб, даже выполняемых методичес­ки правильно, могут быть как ложноположительньши, так и ложноотрицательными. Ложноположительные кожные пробы необоснованно ограничивают применение ряда эф­фективных препаратов, а ложноотрицательные не гаранти­руют от развития аллергической реакции после следующе­го приема данного препарата.

Для объективной оценки положительных результатов кожных проб предложены тесты местной эозинофилии и ме­стного лейкоцитоза, которые позволяют статистически до­стоверно различить истинные и ложные ответы при аллер­гических реакциях немедленного типа.

Существуют также непрямые кожные тесты (проба Пра-уснитца—Кюстнера, Кеннеди, Урбаза—Кенигштейна). Сущ­ность этих методов заключается во внутрикожном введении сыворотки крови больного здоровому реципиенту. По ис­течении времени, необходимого для фиксации антител (ре­агинов) в клетках кожи, в этот же участок вводят испы­туемый аллерген (в реакции Кеннеди порядок введения ингредиентов обратный).

При наличии у больного аллергии немедленного типа в месте введения сыворотки и аллергена развиваются гипе­ремия и инфильтрат.

Кожные пробы проводит специально обученный сред­ний медицинский персонал в амбулаторных и обычных ста­ционарных условиях, остальные пробы — в соответствую­щих лабораториях и стационарах.

При проведении провокационных проб воспроизводят местную очаговую реакцию введением в организм больно-

го (в период ремиссии) аллергена, к которому предпола­гается повышенная чувствительность.

В стоматологической практике используют следующие про­вокационные пробы:

▲ подъязычную пробу: аллерген вводят под язык и учи­
тывают развитие воспаления слизистой оболочки рта;

А лейкопеническую пробу: до и через 20—40 мин после введения аллергена подсчитывают число лейкоцитов у боль­ного; уменьшение их числа более чем на 1000 клеток в 1 мм³ является показателем сенсибилизации к данному аллер­гену;

▲ тромбоцитопенический индекс, основанный на агглю­
тинации тромбоцитов в периферической крови комплексами
антиген—антитело и уменьшении их количества после введе­
ния аллергена.

Следующий этап лекарственной аллергии — лабора­торные исследования. Применяются серологические (иммунологические) и клеточные реакции. Для выявления специфических антител применяются следующие серологи­ческие реакции: микропреципитации по Уанье, преципи­тации в геле, агглютинации и непрямой гемагглютинации, связывания комплемента.

К неспецифическим тестам относят следующие:

▲ повышенное количество эозинофилов в секрете оча­
га воспаления и в периферической крови;

А тромбоцито- и лейкопению вплоть до агранулоци-тоза;

А повышенное содержание глобулинов в сыворотке, осо­бенно бета- и гамма-глобулинов.

Достоверность этих тестов колеблется в пределах 30—40 %.

К неспецифическим тестам, позволяющим выявить сен­сибилизацию организма к тем или иным аллергенам, от­носят следующие:

А кожную и мукозную пробы;

А клеточные тесты: реакцию лейкоцитолиза, показатель повреждаемости нейтрофилов, реакцию агломерации лей­коцитов, индекс агглютинации тромбоцитов, реакцию дег-рануляции базофильных лейкоцитов (по Шелли) и др.

С помощью клеточных тестов выявляются специфические 124

реакции сенсибилизированных клеток — лимфоцитов, мак­рофагов. К группе этих методов относятся реакция бласт-трансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения миг­рации макрофагов (РТММ), показатель повреждаемости нейтрофилов (ППН), прямой и непрямой базофильные тес­ты Шелли, тест дегрануляции тучных клеток (ТДТК).

Некоторое практическое значение в диагностике лекар­ственной аллергии имеет изучение патохимической стадии — определение в крови гистамина, серотонина, ацетилхоли-на, гепарина, кининов, а также уровня гистамино- и се-ротонинопектических свойств сыворотки крови.

Мы не останавливаемся на описании сущности клеточ­ных серологических и биохимических тестов, так как они излагаются в специальных руководствах.

В заключение следует сказать, что кожные пробы и ла­бораторные методы исследования имеют значение для ди­агностики лекарственной аллергии только при учете дан­ных анамнеза и клинических проявлений заболевания.

Для выявления сенсибилизации к микроорганизмам при­меняются внутрикожные пробы и лабораторные методы (РБТЛ, РТМЛ, РТММ, ППН и др.) с соответствующими бактериальными аллергенами.

Общий клинический анализ крови. Анализ включает в себя определение количества гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветового показателя, подсчет лейкоцитарной формулы. Клинический анализ крови является важным до­полнительным методом и должен выполняться у каждого больного с заболеванием слизистой оболочки рта. Абсолют­ными показаниями к проведению этого метода являются наличие в полости рта участка некроза слизистой оболоч­ки, длительно не заживающих язв, а также все случаи, когда возникает подозрение на заболевание органов кро­ветворения. Опыт показывает, что нередко больные с за­болеваниями крови в первую очередь обращаются к стома­тологу, так как изменения могут проявляться в первую очередь на слизистой оболочке рта. Так, при остром лей­козе, агранулоцитозе, недостаточности витамина В_|2 часто первые клинические признаки заболевания обнаруживаются в полости рта.

Кроме определения количества эритроцитов и лейкоци­тов, важное значение в выявлении патологии принадлежит определению цветового показателя. Так, значение цветово­го показателя более 1,0 при наличии жжения слизистой оболочки рта, особенно языка, может свидетельствовать, что причиной заболевания является гиперхромная анемия.

Большую роль для диагностики играет подсчет лейко­цитарной формулы. Особо важное значение иногда приоб­ретает динамика этих показателей.

СОЭ — скорость оседания эритроцитов — не является показателем, специфическим для какого-либо определенно­го заболевания, однако увеличение СОЭ всегда указывает на наличие патологического процесса.

Биохимическое исследование крови, мочи и др. Исследо­вание на содержание глюкозы проводят при клиническом подозрении на сахарный диабет (сухость во рту, хроничес­кий рецидивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.).

Нередко возникает необходимость в проведении иссле­дования желудочного сока и др.

Показатели клинико-лабораторных исследований представ­лены ниже.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 946 | Нарушение авторских прав