АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КПИ кешенді периодонтальды индекс (П.А. Леус)

КПИ периодонт патологиясының пайда болуының негізгі қауіп-қатер факторын (қақ), қабынудың симптомдарын (жеңіл зондтағаннан кейін қызылиектің қанағыштығы, қызылиекасты тас) және терең деструкция белгілерін (қалталар, тістердің патологиялық қозғалғыштығы) есепке алады. Зерттеуді тісдәрігердің құралдардың қарапайым қолдана отырып жүргізеді. Қалғаны бір тістің периодонтын тексеру техникасы CPI анықтаумен сәйкес келед.

КПИ кодтары:

0 – сау периодонт, таза тіс;

1 – тіс қағы;

2 – тісқызылиек науасын (қалтаны) жеңіл зондтаған кезде қанағыштық;

3 – тістің қызылиекасты аймағында тіс тасы;

4 – патологиялық қалта;

5 – тістің патологиялық қозғалғыштығы.

Бірнеше белгілер болғанда ең ауыр зақымдалу (ең жоғары балл) тіркеледі. Күдік жағдайында гиподиагностикаға беріледі.

Индивидуумның КПИ мына формула бойынша есептеледі:

Топ үшін КПИ мәні орташа арифметикалық жеке көрсеткіш ретінде есептеледі. КПИ мәліметтері бойынша периодонт жағдайына баға береді:

0,1-1,0 – аурудың даму қаупі;

1,1-2,0 – аурудың жеңіл дәрежесі;

2,1-3,5 – аурудың орташа ауырлықтағы дәрежесі;

3,6-5,0 – ауыр патология

Қызылиектің рецессия индексі

Тістің қай бөлігінде периодонт патологиясының маңызды симптомы бар екенін анықтайды – тісқызылиек бекітілуінің апикальды ығысуы, бұл клиникалық тістің эмалі мен цементі арасындағы шекараның жалаңаштануы және түбірдің жалаңаштануы ретінде көрінеді.

Қызылиектің рецессия индексі

мұнда r – қызыиектің рецессиясы бар тістердің саны; n – тексерілген тістер саны.

Қызылиек бекітілуінің жоғалу индексі

Индекс эпидемиологиялық зерттеу үшін CPI –мен бірге қолданылады. Бұл зерттеудің міндеті – қызылиектің рецессиясы кезінде периодонт жағдайын бағалау. Периодонтальды түймелі зондтың көмегімен тістің эмаль-цемент шекарасынан тіс-қызылиек бекітілуіне дейінгі ара қашықтық өлшенеді (яғни, қалтаның түбіне дейін).

Индестің кодтары:

0 – эмаль-цемент шекарасы көрінбейді, периодонтальды зонд тек қара таңба басталғанға дейін енеді (жүлгенің қалыпты тереңдігі) немесе қара таңба деңгейінде (қалта 6 мм-ден жоғары емес тереңдікте). Көрінбейтін эмаль-цемент шекарасынан қалтаның түбіне дейінгі қашықтықты есептеу: қалтаның тереңдігі 6 мм-ден жоғары емес, соның ішінде 2 мм тіс қызылиек байланысынан жоғары орналасқан бос қызылиектің жиегіне келеді, - осыдан, қалта түбінен эмаль-цемент шекарасына дейінгі қашықтық 4 мм-ден аспайды.

1 – а) эмаль-цемент шекарасы көрінбейді, зондтың түгел қара таңбасы енеді;

б) эмаль-цемент шекарасы көрінеді, одан қалтаның түбіне дейін 4-5 мм.

2 – эмаль-цемент шекарасы көрінеді және зондтаған кезде қара таңбаның жоғарғы шекарасы мен зондтың бірінші сақинасы арасындағы деңгейде - бекітілудің ығысуы 6-8 мм құрайды;

3 – көрінетін эмаль-цемент шекарасы зондтың бірінші және екінші сақиналары арасында - ығысу 9-11 мм құрайды;

4 - көрінетін эмаль-цемент шекарасы зондтың екінші сақинасынан жоғары - ығысу 12 мм-ден жоғары.

Кілттік тістерді таңдау және секстанттарды бағалау және талдау CPI-мен жұмыс кезіндегі ережелер бойынша жүргізіледі.

Периодонт патологиясы дамуының қауіп-қатер факторларын анықтау және алдын-алу шараларының жоспарын құру

Қажетті ақпараттың негізгі бөлігін стоматолог науқасты стандартты стоматологиялық тексеруді өткізу кезінде алады.

Анамнез мәліметтері негізінде науқастың ағзасының факторлары мен жалпы реакцияларының сипаты туралы түсінікті құрады, сұрастыру барысында науқастың соматикалық денсаулығы, иммунитет деңгейі, фармакологиялық фоны және т.б. туралы мәліметтерге көңіл аударады. Қажет жағдайда стоматолог қандай да бір ағзаның және жүйенің жағдайын анықтау үшін науқасқа дәрігер-мамандарда консультацияны ұсынуы мүмкін. Анамнезінен сонымен қатар оральды аутожарақаттың болу мүмкіндігін анықтайды: темекі тарту, тістерді үйде тазалау ережелерінің бұзылысы.

Бактериалды факторды бағалау жиі сандық әдістермен жүргізіледі, ол үшін науқастың ауыз қуысын тіс жұғындыларының болуына, сипатына, орналасуына, ауданы немесе көлеміне тексереді. Алынған ақпарат гигиенаның индексі көмегімен жүйелендіріледі және тіркеледі.

Периодонтопатогенді микрофлораны сапалы анықтау жиі жүргізілмейді, дегенмен бұл перспективті, белсенді өңделген бағыт болып табылады. Дақылда микроағзалардың бөлек түрлерінің бактериологиялық бөлінуі мүмкін, бірақ бұл көп еңбекті және қымбат бағалы әдіс. Қараңғы алаңда фаза-контрастты және жарық микроскопы көмегімен спирохеталар мен протозойларды анықтауға болады. Кейбір микроағзалардың (Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis) протеаза ферменті бар, бұл оларды ферментті талдау көмегімен анықтауға мүмкіндік береді. Ең сезімтал олардың ДНК бойынша микроағзалардың бөлек түрлерін анықтауға мүмкіндік беретін молекулярлы биология әдістері болып табылады (гибридизация әдісі және ДНК-зондты тест). Бұл тесттер үшін 1000 микробты клеткалар жеткілікті, сондықтан материалды алу процедурасы өте қарапайым: тіс қағын қағаз штифтімен алады. Оны лабораторияға жібереді, онда периодонт үшін потенциальды қауіпті микроағзалардың автоматикалық теңестіруін жүргізеді.

Басқа оральды қауіп-қатер факторларын анықтау ауыз қуысын стандартты тексеру барысында жүргізіледі. Периодонтқа мүмкін патологиялық әсердің көзқарасы бойынша зерттейді:

· жақ-бет аймағы қызметтерінің және парафункциясының жағдайы (самай-төменгі жақ буынында қозғалыстар, шайнау, оральды әдеттер);

· ауыз қуысы архитектоникасының ерекшеліктері (кіреберістің тереңдігі, үзбелердің, тәждердің сапасы және олардың периодонтқа бекітілу сипаты);

· тістесу жағдайы (барлық клиникалық параметрлер бойынша тістесуді бағалау, антагонисттердің қатынасы туралы түсінік беретін окклюзионды және артикуляциялық таңбаларды анықтау, әрбір тістің периодонтына фнкциональды күштің сипаты туралы);

· тістердің қатты тіндерінің жағдайы (окклюзионды, проксимальды және мойыналды аймақтарының тіс жегісімен бұзылу дәрежесі, реставрацияның болуы және сапасы).

Қауіп-қатер факторларының тізімін құра отырып, стоматолог оларды жою немесе минимизациялау бойынша шараларды жоспарлайды. Жоспарда міндетті түрде периодонт патологиясын алдын-алуға база болып табылатын ауыз қуысының кәсіби гигиенасының жиынтығы болады.

6.3. Периодонт ауруларын алдын-алуда ауыз қуысының гигиенасы

Кәсіби гигиенаның мазмұны және жоспарлануы

Ауыз қуысы кәсіби гигиенасының негізгі мақсаты жергілікті шаралармен периодонт тінінне микробты факторлардың патогенді әсерін жою (нақтырақ, минимизациялау) болып табылады. Сондықтан кәсіби гигиена бұл терминнің кең мағынасында стоматолог және оның командасы қызметінің екі бағытын жорамалдайды: 1) науқастың ауыз қуысының үйде жеке гигиенасының жақсы деңгейін қамтамасыз ету; 2) кәсіби әдістермен және заттармен науқастың тіс жұғындыларының барлық түрлерін алып тстау. Бұдан басқа, кәсіби гигиенаның толық жиынтығына пломбалардың салбыраңғы жиектерін дұрыстау және оларды жылтырату кіреді (табл. 6.3).

Таблица 6.3

Ауыз қуысының кәсіби гигиенасы курсының болжалды мазмұны

Кәсіби гигиена курсының нақты мазмұны, курстың мақсатына жету үшін қажет келулер саны, мұндай курстарды қайталау жиілігі – осының бәрі науқастың жеке ерекшеліктерімен анықталады (ауыз қуысының жеке гигиенасын өткізуге оның мотивация деңгейі және гигиеналық дағдылары, тіс жұғындыларының саны мен сапасы, периодонт жағдайы). Көбінесе стоматологқа екіден төртке дейінгі келулері бірнеше күн интервалымен қажет, содан кейін науқасты екі аптадан кейін, бір айдан кейін, үш айдан кейін, жарты жылдан кейін жеке гигиена дағдыларын бақылау және дұрыстау үшін шақырады. Қанағаттанарлық гигиеналық дағдылары бар науқастар үшін кәсіби гигиена жылына бір рет жүргізілуі қажет.

Балалардың ауыз қуысының кәсіби гигиенасын жоспарлау үшін келулер жиілігін есептеу сызбасы ұсынылды, ол бірнеше критерийлерге негізделеді (Э.М.Кузьмина бойынша, 1996):

· баланың ауыз қуысы гигиенасына ата-аналардың қатысуы (белсенді – 1 балл, жеткіліксіз – 2 балл),

· тұрақты молярлардың жағдайы (сау немес тұрақты окклюзионды беткей – 1 балл, өршіген тіс жегісі – 2 балл, толық жарып шығу – 1 балл, толық емес – 2 балл);

· тіс жегісінің белсенділігі (сау тістер – 1 балл, жегіленген тістер – 2 балл).

Баллдарды қоса отырып, кәсіби гигиенаны өткізу үшін келулер арасындағы интервалдарды анықтайды: 4 балл кезде – 6-12 ай, 5 балл кезде – 4 ай, 6 балл кезде – 3 ай, 7 балл кезде – 2 ай, 8 балл және жоғары – 1 ай.

Периодонт патологиясын біріншілік және екіншілік алдын-алуда ауыз қуысының жеке гигиенасы

Жеке гигиена деңгейін жоғарылату үшін стандартты шаралар жүргізеді:

1) ауыз қуысының жеке гигиенасының сапасын анықтау (науқас өз үйреншікті стилінде тістерді тазартқаннан кейін жүргізіледі);

2) ауыз қуысы гигиенасына қатысты науқастың (оның отбасының) дағдылары мен білімінің деңгейін анықтау (анамнез мәліметтері және өз бетімен тазартуды бақылау негізінде жүргізіледі);

3) науқастың (және оның отбасының) интеллектуальды, физикалық және әлеуметтік-экономикалық потенциалын анықтау;

4) науқастың қажеттіліктері мен мүмкіншіліктеріне бірдей гигиенаның заттары мен әдістерін таңдау;

5) өзіне көмек жасауға науқастың (және оның отбасының) мотивациясы;

6) науқасты (және оның отбасын) ауыз қуысының үй гигиенасы әдістеріне мүсінде және ауыз қуысының бақыланатын тазартуы барысында үйрету;

7) оқыту нәтижелерін бақылау, үй гигиенасындағы зияндыларын дұрыстау.

Периодонт патологиясын біріншілік алдын-алу мақсатымен үй гигиенасын өткізу үшін алдында жазылған негізгі гигиеналық заттар мен әдістер ұсынылады, айқын патологияның симптомдары болған кезде – науқастың проблемаларына бейімделген арнайы.

Периодонт патологиясы бар науқастарға ремиссия кезеңінде орташа қаттылықты қылы бар, өршу кезеңінде және оперативті кірісулерден кейін – жұмсақ қылы бар щеткаларды қолдану ұсынылады. Периодонт патологиясының бастапқы белгілері бар адамдарға щеткамен тістерді тазартудың негізгі әдісі Басс әдісі болып табылады; қызылиектің рецессиясы кезінде Стилмен әдісі, патологиялық қалталар және тістер арасында үлкен тремалар болған кезде – Чартер әдісі ұсынылады.

Периодонт патологиясын біріншілік және екіншілік алдын-алуға арналған тіс сықпалары, шайғыштар, эликсирлер және гигиенаның басқа заттарының құрамында антисептиктер (хлоргексидин, триклозан, фенолдар және басқалар), макро- және микроэлементтер, тас түзу қарқынын төмендететін және биологиялық белсенді заттар болады.

Тіс тасының түзілуіне кедергі жасайтын агенттер. Жоғары тас түзуге бейім адамдарда тіс тіндерін механикалық өңдеудің агрессивтілік дәрежесін төмендету үшін соңғы уақыт гигиена заттарының құрамына тіс жұғындыларының қатаюын болдыртпайтын химиялық заттар кіргізеді:

· еритін байланыстарының ішінен мырыш иондары (лактат, цитрат) кальций фосфатымен хелатты байланыстар түзуге және осылайша оның тіс жұғындысының матрицасына преципитация қарқынын төмендетуге қабілетті;

· лимон қышқылы хелатты қасиеттерге ие (кальций иондарын байланыстырады) және кальций байланысының преципитациясын болдыртпай рН өзгертеді;

· дифосфонаттардың фосфатты топтары кристаллдар өсуінің белсенді орталықтарында басқа иондармен бәсекелеседі және осылайша олардың одан әрі өсуін тежейді;

· пирофосфаттар кальций фосфатының аморфты, бос шөгуінің кристаллды қатты түрлерге айналуы үрдістерін ингибирлеуге, сонымен қатар қалыптасқан тастың минеральды құрылымын модификациялауға қабілетті, осымен оның механикалық қаттылығын төмендетеді.

Табиғи текті жиынтықты минеральды тұздар – теңіз және көл балшықтары (ащы сулар), олардан экстракттар (пелоидин) – алмасу үрдістерін қалпына келтіреді, қышқылды-негізгі балансты сілтілі деңгейде ұстап тұрады, осылайша ауыз қуысының қатты және жұмсақ тіндерінде физиологиялық үрдістер үшін қолайлы жағдайлар жасайды. Минеральды жиынтықтардың, сонымен қатар асқа салатын тұз бен тағам содасының жоғары концентрациясы периодонт тіндерінде қанайналымды жақсартады, қабынған тіндерден экссудаттың шығуын ынталандыра отырып, жансыздандырғыш және гипертоникалық әсерді қамтамасыз етеді. Белгілі шамада минеральды тұздар тіс жұғындыларының жоғары түзілуіне кедергі жасайды, өйткені сілекей бөлінуді ынталандырады, бұл ауыз сұйықтығы тұтқырлығының төмендеуіне әкеледі.

Биологиялық белсенді қосымшаларға ауыз қуысында трофикалық үрдістерді жақсартуға қабілетті, гемостатикалық, қабынуға қарсы, жараны жазатын әсерлер көрсететін табиғи текті препараттардың үлкен әр текті тобын жатқызады. Периодонт тінінде және кілегей қабықта алмасу үрдістерін қалпына келтіру, регенерация үрдістерін ынталандыру үшін бүрген препараттары тағайындалады – каротолин, А, Е, С дәрумендері. Көк-жасыл балдыр спирулинаның биомассасы – ауыз қуысы тіндерінің резистенттілігін жоғарылатуға септігін тигізетін, каротиноидтарға, В тобының дәрумендеріне, ақуыздарға, минеральды тұздарға бай өнім. Қоңыр балдыр ламинария сол мақсатта және микробқа қарсы әсерді әр түрлі микроэлементтер, соның ішінде йод көрсетеді. Пурпурлы эхинацеяның экстракты микроэлементтер көзі және иммуностимулятор болып табылады. Жиынтықты қасиеттерге – антисептикалық, эпителизациялық – фенхель тұқымдарының, сәбіздің, жүзімнің, аршаның, женьшен түбірінің, шалфей шөбінің, дәм қабықтың, қалампырдың, лимон және бұрыш жалбызының, базиликаның, жолжелкеннің, шпинаттың, петрушканың, сельдерейдің, зімбірдің, қазотының, эвкалиптің, шай қурайдың, софордың, түймедағының, календуланың, шалфейдің, ақшешектің экстракттары, зиренің майлы сығындылары, австралия шай ағашының майы ие. Гемостатикалық әсер үшін қалақайдың, ақшешектің, шырша және қарағай қылқанының, емен қабығының препараттары қолданылады. Өсімдік препараттарының жиынтықтарын емдік-алдын-алу және емдік тіс сықпалары, сонымен қатар бальзамдар, шаюлар, тіс майлары құрамына енгізеді, мүмкіншілігінше ауыз қуысы тіндерімен бұл белсенді заттардың ұзақ өзара әрекетін қамтамасыз ете отырып, оларды үй оральды гигиенасының ақырғы сатысында қолданады.

Өзгерген периодонты бар адамдар үшін ауыз қуысының жеке гигиенасының қосымша нәрселер, заттар мен әдістер

Қалыпты жағдайда тіс сауыттарының жанасу беткейлері мойыналды аймағында бос қызылиекпен қорғалған. Периодонттың жастық немесе патологиялық өзгерістері кезінде қызылиектің азаюы болады, және клиникалық амбразуралар түзіледі – уплощенной қызылиекте негізі бар үшбұрышты кеңістіктер, жақтары ретінде – сауыттардың проксимальды беткейлері (немесе тістердің жалаңаштанған түбірлері) және тісаралық контактты пунктінде ұшы. Мұнда жұмсақ тіс жұғындылары жеңіл түзіледі, сезілетін қолайсыздықты жасайтын тағам қалдықтары жиі тұрып қалады. Қызылиектен бос кең тісаралық кеңістіктерді тазарту, бөлек тұрған тістердің проксимальды беткейлерін өңдеу үшін әр түрлі арнайы және ең керекті нәрселерді қолданылады. Гигиена нәрселерін антисептик ерітінділерімен сіңдіру немесе сулау олардың алдын-алу мүмкіншіліктерін жоғарылатады.

Бір шоғырлы щеткалар өзінің құрылымы бойынша қарапайым щеткалардан диаметрі 1 см дейін өте кішкентай дөңгелек басшығының болуымен ерекшеленеді (сур. 6.4). Проксимальдыаралық щеткалардың конус түрінде жұмысшы алаңы бар. Щетканың өткір ұшын тісаралық кеңістікке, одан тағам қалдықтарын шығара отырып енгізеді; вибрациялық қозғалыстар кезінде конустың бүйір беткейлері тістердің проксимальды бөліктерін тазартады. 1990 жылдары электрлік моторлы интерпроксимальды щеткалар пайда болды, олардың жіңішке шоғырлары 100 айн./мин дейін қозғалыс жиілігімен контактты зоналарына бұралады.

Сур. 6.4. Контактты беткейлерді тазарту үшін щетка.

Тісаралық ершиктер – бұл кішкентай спиральды щеткалар, олардың талшықтары екі ширатылған металлды сымдар арасында бекітілген (қара сур. 6.5). Ершиктердің әр түрлі диаметрлі жұмысшы беткейінің цилиндр тәрізді және конус тәрізді түрлері бар. Ершиктің сымды сабы амбразураға енуді жеңілдету үшін иілген болуы мүмкін. Ершиктің сабын – жұқа және ұзын емес – саусақта ұстап тұру оңай емес болғандықтан, тіс щеткасының сабын еске түсіретін немесе кішкентай жазық пластикалық үшбұрыш (сопақша) түрінде келетін әр түрлі ұстағыштарды ұсынады, олардың мөлшерлері саусақта ұстап тұруға жеткілікті. Ершиктің жұмысшы бөлігін амбразураға немес тремаға енгізеді және тістердің беткейлерін қайталамалы-үдемелі қозғалыстармен тазартады. Ершиктер түбірлердің ойыс беткейлерін, тістерге бекітілген ортодонтиялық және ортопедиялық құрылымдарды өңдеу үшін қолданылуы мүмкін.

Сур. 6.5. Тіс ершиктері.

Тазартушы тампондар ершиктерден олардың жұмысшы бөлігі (мақтадан) немесе синтетикалық талшықтардан шар тәрізді басшығымен ерекшеленеді. Бұл нәрселер проксимальдыаралық беткейлерді, ойыс беткейлерді, жалаңаштанған түбірлерді және олардың фуркациясын тазарту үшін жақсы, қызылиекасты аймақтарға медикаменттерді енгізу үшін қолданылуы мүмкін. Тампонның кіші диаметрі бекіген металлды ілмектің диаметрімен анықталатынын есте сақтау қажет.

Тіс тазартқыштар ауыз қуысынан тағам қалдықтарын алып тастау үшін ең қарапайым заттар болып табылады, олардың қарапайым нұсқаларын тіпті жабайы жануарлар (маймылдар) қолданылады. Үңгір адамдары үшкір ұшы бар бұтақшаларды қолданды. Бірінші формалды тіс тазартқыштар б.з.д. 3000 ж. Шумер патшалығында пайда болды, олар алтын болды. Әшекей жинағын бейнелейтін Ежелгі қытай суреттерінде қанжар тәрізді алтын және күміс тіс тазартқыштар бар. Римде тіс тазартқыштар бағалы металлдардан, қола, қауырсынды (Плинийға ұнамады, өйткені құс қауырсынынан тыныс алу «қышқыл» болды), сүйекті болды. Тіс тазартқыштар қазіргі заманғы мәдениеттілікке енді. Оларды жеке туалет үшін, сонымен қатар көпшілік алдындағы жағдайларда – тіс тазартқыштар көптеген мейрамханаларда столды жабдықтауды толықтырады.

Қазіргі кезде тіс тазартқыштар ретінде ұзындығы 5-8 см ағаш немесе пластмассалы таяқшалар, қиығында дөңгеленген немесе үшбұрышты, диаметрі 2-3 мм, үшкір ұшы бар қолданылады, ол эффектор болып табылады.

Амбразураның кеңістігінің түріне ең бірдей үшбұрышты тіс тазартқыштар болып табылады, аз жарақаттаушы – ағаш, ең тиімді – фторидтермен сіңген, ең ыңғайлы – сабы бар тіс тазартқыштар: әр түрлі бұрыштармен ұстағыштың жоғарғы және төменгі ұштарында (тіс щеткасының сабына ұқсас) ұяға салынған, амбразураға оның ұзын осіне перпендикулярлы тіс тазартқышты ыңғайлы енгізу үшін бейімделген қысқа (2 см дейін) тіс тазартқыштар. Бұл тіс тазартқыштармен дистальды тістердің амбразураларының вестибулярлы беткейіне ену оңай, алдыңғы тістер топтарының оральды беткейлерін өңдеуге болады.

Тағам қалдықтарынан тісаралық кеңістіктерді босату және тіс сауыттарының проксимальды беткейлерін, жалаңаштанған түбірлерді және олардың фуркациясын тазарту (жылтырату) үшін ағаш тіс тазартқыштың ұшын сілекеймен дымқылдатады (жұмсару үшін), кеңістікке тістің ұзын осіне перпендикулярлы енгізеді және тістердің проксимальды бөліктерінде біркелкі қысыммен оральды-вестибулярлы бағытта қайталамалы-үдемелі қозғалыстар жасайды. Қызылиек беткейінен және қызылиекасты кеңістіктерден жұмсақ тіс жұғындыларын алып тастау үшін тіс тазартқыштың ұшын тазартылатын беткейге 45⁰ бұрышпен орналастырады. Тіс тазартқыштар тістерге бекітілген ортодонтиялық және ортопедиялық аппараттарды, сонымен қатар оларға жақын зоналарды өңдеу үшін қолданылуы мүмкін.

Тіс тазартқыштарды сау периодонты бар адамдарға қолдануға болмайды, өйткені бұл жағдайда қызылиек тұрақты механикалық әсерге рецессиямен жауап қайтаруы мүмкін. Стоматологтар тіс тазартқыштың барлық тазартушы әсерлері щеткамен және флосстармен қамтамасыз етілуі мүмкін деп есептейді, бұл кезде периодонттың жарақат қаупі айтарлық төмен болады. Тіс тазартқыштардың қолдану қарапайымдылығын және кең көпшілікке белгілі болуын есепке ала отырып, оларды тісаралық қызылиекті жоғалтқан адамдарға, гигиенаның негізгі заттарын қолдану қиындаған кезде қолдануға рұқсат етіледі.

Тісаралық стимуляторлар – түрі мен мөлшері бойынша қызылиек емізікшесін қайталайтын, бөлек ұстағышқа немесе тіс щеткасының төменгі ұшына бекітілген, резиналы немес пластмассалы ұштықтар. Стимуляторларды қолдану бойынша ұсыныстар келесі мақсаттарда белгілі:

а) тісаралық амбразуралардан және тістердің проксимальды беткейлерінен жұмсақ тіс жұғындыларын алып тастау үшін;

б) қызылиек тінінің массажы(қанайналымның стимуляциясы) үшін;

в) қызылиектің кератинизациясын (қорғаныш дәрежесін жоғарылату) күшейту үшін;

г) патологиялық үрдістер немес хирургиялық кірісулер нәтижесінде заықмдалған қызылиек тіндерін модельдеу үшін;

д) қызылиектің ісінген тіндерінің көлемін қысқарту үшін.

Стимуляторды амбразураға тістердің (алдыңғы және артқы тістер сәйкес) ұзын осіне 45-90⁰ бұрышпен енгізеді, оны қызылиекке және амбразураның бүйір беткейлеріне қысады. Тістерді тазарту үшін оральды-вестибулярлы бағытта қайталамалы-үдемелі, массаж үшін – тіндерге үзілмелі қысымды қамтамасыз ететін айналмалы қозғалыстар қажет.

Резиналы тостағаншалар сабына қозғалмай бекітілген (жиі конус тәрізді стимулятордың ұстағышының басқа ұшында) бос қызылиектің жиегін өңдеу және қызылиекасты кеңістіктерді тазарту үшін қолданылады. Резиналы тостағаншаларды бос қызылиекте, оны жасыра, айналмалы қозғалыстарды жасай отырып, орналастырады. Тостағаншаның жиегі бұл кезде қызылиек жүлгесіне, онда бар жұмсақ тіс жұғындыларын бұза және шығара отырып, кіреді.

Ирригаторлар – тұрақты немес импульсті режимде жүйелі қысыммен келетін сұйықтықтың бағытталған ағыны көмегімен тіндердің жергілікті өңделуін қамтамасыз ететін құрылғылар. Ауыз қуысының үй гигиенасында ирригатордың екі түрін қолданылады: ең қарапайым варианттары су құбырының суын қолданылады және кранға қосылады, басқалары, жиі электрлік, сұйықтың үшін сыйымдылығы және берілген тәртіпте оны жіберу үшін арнайы құрылғылары бар. Ирригация сумен немесе емдік-алдын-алу қасиеттері бар ерітінділермен жүргізілуі мүмкін: тұз (стакан суда 0,5 ш.қ.), сода (стакан суда 0,5 ш.қ.), сутегі асқын тотығы (3% ерітіндіні 1:1 қатынасында сумен араластырады), 0,06-0,1% хлоргексидин ерітінділері және т.б. қолданылады. Ирригаторлар гигиенаның қосымша заттары ретінде қолданылуы мүмкін, олар тісаралық кеңістіктерден тіс жұғындыларын алып тастауға, тістерге бекітілген ортодонтиялық және ортопедиялық аппараттарды тазартуға, қызылиекасты кеңістіктерді жууға мүмкіндік береді. Дегенмен ирригатордың жоғары қысыммен сұйықтық ағынын абайсыз қолдану сұйықтық онда еріген газдармен және бұзылған қақтың қоспаларымен бірге жақын тіндерге енеді және асқыну тудырады. Сондықтан ирригация ережелерді қатал сақтау кезінде жүргізілуі қажет:

а) алдын-ала гигиенаның негізгі заттарымен тістерді тазарту қажет;

б) сұйықтықтың қысымын қадағалау қажет (ол артық, ауырсынатын бомауы қажет);

в) қызылиекасты кеңістікте оны тазартуға жеткілікті циркуляцияны қамтамасыз ету үшін, сұйықтықтың ағынын тіске оның ұзын осіне тіке бұрышпен бағыттау қажет, бірақ бұл кезде бактериемияның даму мүмкіншілігін төмендетеді.

Ирригация бактериальды эндокардиттің пайда болуының жоғары қаупі бар адамдарға қарсы көрсетілген: рематизммен науқастарға, жүректің туа пайда болған ақауларымен ауыратындарға, тамырлар, буындар протездері барларға және т.б.

Тіс жұғындыларын кәсіби алып тастаудың заттары мен әдістері

Егер науқас (оның отбасы) ауыз қуысының гигиеналық жағдайының жақсаруына қызығушылық білдіріп және үй гигиенасын дұрыстау бойынша дәрігердің ұсыныстарын орындаса, онда оған арнайы құрылғылар көмегімен тіс жұғындыларынан босатылуына көмектесу қажет. Кәсіби кірісулерді қиын зоналарда жұмсақ қызылиекүсті жұғындылары (шайнау тістерінің проксимальды беткейлері, соңғы молярлардың ұрттық және дистальды беткейлері), қатты қызылиекүсті жұғындылары және қызылиекасты жұғындылардың барлық түрлері талап етеді. Бұдан басқа, дәрігер (немесе гигиенист) периодонт жағдайына әсер ететін реставрацияның сапасын бағалау қажет, қажет жағдайда, оларды дұрыстауды жоспарлау. Жеткіліксіз жылтыратылған беткейі немесе артық көлемі бар пломбаларды өңдеуді кәсіби гигиена барысында жүргізу ұсынылады, пломбаның басқа ақауларын терапиялық қабылдауда жояды. Стоматолог пен гигиенисттің арсеналында ауыз қуысының кәсіби гигиенасын орындауға арналған құралдар мен заттар болуы қажет.

Минерализациялық емес қызылиекүсті тіс жұғындыларын алып тастау үшін құралдар мен заттар

Жұмсақ қызылиекүсті тіс жұғындылары кәсіби гигиенаның бірінші болып табылады, өйткені олар басқалардың бәрінің үстінде, оларды жасыра отырып жатады, жағдайды бағалауды және гигиенаның бірдей заттарын таңдауды қиындатады. Минерализациялық емес тіс жұғындыларын алып тастау үшін ысудың азғантай күші қажет, сондықтан бұл мақсатпен жоғары емес агрессивтілігі бар заттар мен әдістер қолданылады. Осы заттар оларды толық тазалағаннан кейін тіс беткейлерін жылтырату үшін ең ақырын тәртіпте қолданылады.

Ротациялық (циркулярлы) щетканың металлды негізі және синтетикалық талшықтары бар (сур. 6.6). Щетканың ұстағышының бормашинаның бұрыштық төмен жылдамдықты ұштығында бекіту үшін қажет мөлшерлері мен түрлері бар. Щетканың басшығы дөңгелек түрде және диаметрі 0,5-0,8 см болады. Қылшықтары тек басшығының сыртқы жиегі бойымен немесе шеңбердің бүкіл ауданы бойымен бекіген, 0,4-0,6 мм биіктігі бар. Жарақат мүмкіншілігін төмендету үшін щетканы суда немесе (жиі) сықпамен ылғалдандырады. Сықпаның қасиеттеріне байланысты щеткамен тістің, пломбаның және бекітілген аппараттардың және протездердің беткейлерін тазартуға немесе жылтыратуға болады. Тістің вестибулярлы және оральды беткейлерін тазарту үшін айналмалы щетканы ақырын тістің бүкіл ауданы бойымен кескіш жиегінен, қызылиек жиегін тимей жүргізеді. Шайнау беткейінде жұмыс кезінде соңғы молярлардың дистальды бөліктеріне ерекше көңіл аудара отырып, тереңделулерді тазартуға тырысады.

Сур. 6.6. Ротациялық щеткалар.

Ротациялық ершиктер басқа қол бормашинаның бұрыштық ұштығына бекітілетін ұстағышының болуымен ерекшеленеді.

Ротациялық тостағаншалар – бұрыштық ұштық үшін металлды ұстағышта бекітілген иілгіш резинадан қуыс конустар (сур. 6.7).

Сур. 6.7. Тіс жұғындыларын кәсіби алып тастау үшін ротациялық тостағаншалар.

Тостағаншаның мөлшерлері мен түрлері ротациялық щетка басшығының мөлшерлерімен ұқсас. Тостағаншаның қаттылық дәрежесі дайындалған материалдың қасиетіне байланысты, көбінесе түспен белгіленеді: ақ – жұмсақ, қара – қатты, жасыл, көкшіл, көк – қаттылықтың аралық дәрежелері. Тостағаншаның қуысына кәсіби тазартушы сықпаны енгізеді, ол айналу кезінде тістің тазартылатын беткейі бойымен және резинаның үйкелу әсерін толықтырады. Тостағаншалар мен сықпаларды қолдану жаман емес тазартушы және әсіресе жақсы жылтырағыш әсер береді. Тостағаншаның жұмысшы алаңы конустың жиегі және сыртқы беткейі болып табылады, сондықтан бұл құралдармен төмпешіктердің ылдилары және ойыс беткейлерді тазартқан ыңғайлы. Қауіпсіздік мақсатында тіндерге айналмалы тостағаншаның қандай да бір бөлігінің қысымы дәрігердің күшіне, сонымен қатар жұмысшы беткейінің ауданы мен түріне байланысты екенін есте сақтау қажет. Ең жоғары қысымды конустың жұқа жиегі (сыртқы жиегі) көрсетеді, сондықтан оны мойыналды аймағының қажалған эмалінде, түбірдің жалаңаштанған цементінде және - әсіресе қауіпті! – қызылиек тіндерінде тістің ұзын осіне перпендикулярлы орналастыруға болмайды.

Кәсіби сықпалардың жеке гигиенаның сықпаларында сияқты принципиальды құрамы бар. Кәсіби сықпалар абразивтіліктің әр түрлі деңгейлеріне ие: жоғарыдан – тазартуға арналған сықпаларда (циркониймен, ірі кремнеземмен), төменге дейін – жылтырату үшін сықпалар. Кәсіби сықпалардың төмен мөлшерде беткей-белсенді заттары бар, үрдіске көз бақылауының қажеттілігі негізделеді.

Флосстар мен баулар тістердің проксимальды беткейлерінен жұмсақ тіс жұғындыларын алып тастау, алынбайтын ортодонтиялық және ортопедиялық құрылымдардың «ішкі» беткейлерін және олардың астындағы эмаль бөліктерін өңдеу үшін қолданылады..

Штрипстер мен жылтыратушы баулар пластикалық немес металлды жұқа жолақтар түрінде келеді, оларға агрессивті абразивті материалдың қабаты бекітіледі (алмазды ұсақ силикатты бөлшектерге дейін). Абразивтілік дәрежесіне сәйкес штрипстер мен жолақтарды тістердің проксимальды беткейлерінен тығыз (Пристли қағы) және жұмсақ тіс жұғындыларын алып тастау үшін, сонымен қатар тістердің осы беткейлері мен пломбаларды жылтырату үшін қолданылады. Кең жолақтарды, олармен бір уақытта бүкіл проксимальды беткейді өңдеуге болады, және жіңішке, олар тісаралық қатынасты пунктің үстінде және астында проксимальды беткейдің бөліктерін таңдамалы тазартуға (жылтыратуға) мүмкіндік береді, ажыратады. Тығыз қатынасты тісаралық пункттері арқылы штрипстер мен жолақтардың өтуін жеңілдету үшін, өңдірушілер штрипстерде абразивті жабуы жоқ азғантай тегіс («жұқа») бөлікті қалдырады. Тістерді және реставрацияларды штрипстермен тиімді және қауіпсіз өңдеу техникасы тұтас алғанда флоссинг техникасына сәйкес келеді.

Ауа-абразивті жүйелер абразивті бөлшектердің қарқынды ағымын жасайды, олар стоматологиялық қондырғыға немесе автономды блокқа байланысатын ұштықтың қуысы арқылы тістің тазартылатын беткейін бастырмалайды. Аппарат әр түрлі абразивті ұнтақтармен зарядталуы мүмкін: су содасы, лимон қышқылы және т.б. Ауа-абразивті өңделу үшін қолданылатын ең кең таралған абаразив диаметрі 5 мкм. алюминий тотығының бөлшектері болып табылады. Бұл зат улы емес, химиялық және биологиялық инертті, тұрақты. Дегенмен, абразивті қоспа бүйір және шағылысқан «бұлт» жасайды, осымен абразивтің аспирация және қоршаған микро кеңістіктің ластану қауіптілігі байланысты. Сондықтан коффердам немесе салфетка (5х5 см) көмегімен науқастың жұтқыншағын қорғау туралы ойлау, шаң сорғыш қолдану, міндетті түрде көзілдірік және алжапқыш қолдану қажет (науқасқа да, дәрігерге де). Тіс жұғындыларын және ауыз қуысы тіндеріне қатысты процедураның агрессивтілігі тек абразивтің қасиетіне ғана емес, сонымен қатар бөлшектердің жылдамдығына (импульсына) байланысты, бұл аппараттың жұмыс тәртібімен және беткейге қатысты қуыстың орналасуымен анықталады. Абразивтің ағымын жалаңаштанған түбір мен периодонт тіндерін жарақаттан, сонымен қатар композитті реставрацияның зақымдануынан сақтана отырып, тек эмаль беткейіне бағыттау қажет. Тістің ұзын осіне қатысты канюльдің еңкею бұрышы 60-тан 90⁰-қа дейін құрауы қажет, абразивті жіберу бағыты – қызылиектен сауыттың окклюзионды беткейінің кескіш жиегіне дейін, тістің беткейі мен ұштық арасындағы қашықтық 5 см-ден төмен болмауы қажет (сур. 6.8). Беткейді импульсті тәртіпте, 5-10 с өңдеу қажет, бұл тіндердің қызып кетуін адын-алуға және жұмыс нәтижесін көзбен бақылауға мүмкіндік береді. Ауа-абразивті жүйелер жұмсақ және тығыз (Пристли, темеке тартушы қағы) жұғындыларды алып тастау және тістердің беткейін жылтырату, сонымен қатар жапсыру алдында фиссуралардың эмалін өңдеу, қышқылмен өңдеудің орнына композитті реставрацияға эмаль беткейін дайындау үшін қолданылады.

Сур. 6.8. Ауа-абразивті жүйені қолдану сызбасы.

Қызылиекасты кеңістіктерді тазарту және қатты қызылиекүсті жұғындыларды алып тастау үшін заттар және құралдар және аппараттар

Химиялық заттар

Тіс жұғындыларын алып тастау үшін химиялық заттар сирек қолданылады: қызылиекүсті тасты алдын-ала жұмсарту туралы сөз. Мұндай препараттар жиынтық түзушілерді (ЭДТА, трилон Б), немесе қышқылдарды (тұз, лимон) құрайды. Препараттарды тас беткейіне 0,5-2 мин-қа жағады, осы мерзімде олардың компоненттері жұғындының минеральды байланыстарымен реакцияға түседі. Препараттарды қызылиек тінінен тікелей жақын жағуға тура келгендіктен, оны қорғау үшін шараларды қолдану қажет (коффердам).

Механикалық қол құралдары және құралмен әдістер

Қатты қызылиекүсті жұғындыларды және қызылиекасты кеңістіктен барлық жұғындыларды алып тастау үшін өңделетін беткейдің қисықтығын қайталайтын, кескіш қырлары бар арнайы металлды құралдар қолданылады.

Қол құралдарының сабы, жұмысшы бөлігі және оларды байланыстыртын өзегі бар. Жұмысшы бөлікте бүйір қырларын, бет жағын, кері жағын (арқасы), бүйір қырларын және ұшын ажыратады. Жұмысшы бөліктің дизайнының ерекшеліктеріне байланысты құралдардың бірнеше түрлерін ажыратады:

· скейлер: үшкір ұшы, үшбұрышты немесе трапеция тәрізді қиығы, бір немесе екі бүйір қырлары кескіш, ұшына жинала қабысу үйлесу, бет беткейі өзекпен 45⁰ жасайды (сур. 6.9).

Сур. 6.9. Скейлерлер.

· кюрета: дөңгеленген ұшы, қиығында жарты шеңбер, бүйір қырлары параллельді кескіш (біреуі – Грейси кюреталарында, екеуі - әмбебап кюреталарда); бет беткейі өзекпен әмбебап кюретада 90⁰ және Грейси кюреталарында 70⁰ жасайды (сур. 6.10);

Сур. 6.10. Кюреталар.

· түрпі (рашпиль) – жұмысшы бөлігінің дөңгелек немес сопақша қиығы және бет бөлігінде көптеген кертіктері бар скейлердің түрі; тіс беткейінің шектелген бөліктерінен жұғындыны қырып алу үшін қолданылады;

· қашау: тіке немесе сәл иілген жұмысшы бөлігі және 45⁰ бұрышпен ұшталған кескіш тіке ұшы бар құрал (сур. 6.11);

· кетпен: жұмысшы бөлігі 100⁰ бұрышпен бүгілген, тіке кескіш ұшы 45⁰ бұрышпен ұталған (сур. 6.12).

Сур. 6.11. Қашау.

Сур. 6.12. Кетпен.

Гигиеналық тәжірибеде ең кең таралған скейлерлер және кюреталар. Дизайнның жарақаттаушы қауіпті элементтері бар скейлерлер терең емес қызылиек қалталарында жұмысқа арналған. Скейлерлер тіке және орақ тәрізді, екі жақты және бір жақты, фронтальды тістер және бүйір тістер үшін болады. Кіші гигиеналық жиынтыққа фронтальды топтар үшін бір және бүйір тістер үшін бір скейлер кіреді.

Әмбебап кюреталар тістің барлық беткейлерінде, соның ішінде терең қалталарда жұмысқа арналған. Фронтальды және бүйір тістер үшін әмбебап кюреталарды ажыратады; жіңішке жұмысшы бөлігі және қысқа өзегі бар кюреталар балалардың тістерін кәсіби тазарту үшін ұсынылған.

Тістің өңделетін беткейіне нақты бейімделген Грейси зона арнайы кюреталары: толық жиынтық күрек тістер мен ит тістердің, премолярлар мен молярлардың вестибулярлы-дистальды, вестибулярлы-медиальды, оральды-дистальды және оральды-медиальды бүйір беткейлерін өңдеуге арналған 14 құралдан тұрады. Стоматологиялық гигиенисттің кіші жиынтығына Грейси 4 стандартты кюреталары кіреді:

1) фронтальды тістердің барлық беткейлерін өңдеу үшін (SG1/271);

2) молярлар мен премолярлардың вестибулярлы және ұрттық беткейлерін өңдеу үшін (G7/877);

3) молярлар мен премолярлардың медиальды беткейлерін өңдеу үшін (SG1/271);

4) молярлар мен премолярлардың дистальды беткейлерін өңдеу үшін (SG13/1478).

Қашау мен кетпенді кәсіби гигиенада шектелген кеңістікте тістің тегіс беткейінен қызылиекүсті жұғындыларды алып тастау үшін қолданылады.

Қол құралдарымен тіс жұғындыларының әр түрлі түрлерін қырып алуға, кесуге немесе опырып алуға болады. Құралдың жұмысшы қырын оның мойыналды аймағында тіспен тығыз емес қатынаста әкеледі (қара сур. 6.13а) және тастың апикальды полюсіне жылжытады (қара сур. 6.13б). Содан кейін құралды өңделетін беткейге тығыз қысады (сур. 6.13в) және күшпен (бірақ бір қалыпты және абайлап!) оны коронарлы бағытта тістің ұзын осі бойымен жүргізеді, бұл кезде жұғындыны кескіш жиекке/окклюзионды беткейге ығыстыруға және бұзуға тырысады (сур. 6.13г). Жұмысшы алаңды стоматологиялық қондырғының пистолетінен немесе бос қалған жерінен, шприцтан инемен дистилденген сумен немесе антисептиктермен жуа отырып, тазалайды. Беткейдің тазару сапасын көзбен (стоматологиялық айна көмегімен) және тактильді (түймелі, саңырауқұлақ тәрізді немесе қарапайым зонд, немес кішкентай экскаватор көмегімен) тексереді. Процедураны жылтыратумен аяқтайды, ол үшін ротациялық щеткалар, резиналы тостағаншалар және бастар, сықпалар, жолақтар және т.б. қолданылады.

Сур. 6.13. Кюретамен қызылиекасты тіс жұғындыларын алып тастау кезінде жұмыс сатылары.

Тіс жұғындыларын қолмен алып тастау техникасы ыңғайсыздықтың жоғары қаупімен және науқас пен дәрігерге жарақатпен кезектеседі, сондықтан қауіпсіздік және эргономика талаптарын қатаң сақтау қажет.

· Құралдардың түрлері мен мөлшерлері процедура жоспарымен сәйкес таңдалуы қажет: өңделетін тістердің топтық жатуын және олардың мөлшерлері мен түрлерінің жеке нұсқаларын, доғада тістердің орналасуын, тіс жұғындыларының сипатын есепке алады.

· Құралдардың бүйір қырлары өткір, жақсы ұшталған болуы қажет.

· Құралдар стерильді болуы қажет.

· Уатылған жұғындылар бөлшектері мен қанның науқаспен аспирациясы (жұту) мүмкіншілігін төмендету үшін коффердаммен, сілекей сорғышпен және шаң сорғышпен жұмыс мүмкіншілігі болғаны жөн. Соңғы заттар қоршаған микро ортаның инфицирленген бөлшектермен ластану дәрежесін төмендетеді.

· Қанмен және жұғынды бөлшектерімен көздің, терінің және киімнің ластану мен инфицирленуден қорғаныш заттарын дайындау қажет: науқасқа көзілдірік және төс салфетка, дәрігер мен ассистентке көзілдірік, макса (немесе маска-экран), биялай және алжапқыш.

· Жұмысшы алаңды сілекейден оқшаулау, антисептиктермен өңдеу қажет (3% сутегі асқын тотығы ерітіндісі, 0,5% этоний ерітіндісі, 0,06% хлогексидин ерітіндісі, иодинол және т.б.).

· Жұмысшы алаң аппликациялық және инъециялық жансыздандыруды жүргізуге дайын болуы қажет (жиі мұндай қажеттілік төменгі күрек тістер мен ит тістерді тазарту кезінде пайда болады, тістердің түбірлері аймағында жұмыс кезінде).

· Құралды тұрақты тістерге, немесе жақтың альвеолярлы өсіндісіне, немесе иекке бүгілген төртінші саусақтың жастықшасымен немесе алақанның сырт жағымен тіреле отырып – тікелей немесе басқа қолдың саусақтары арқылы оң (жұмысшы) қолдың бірінші, екінші және үшінші саусақтарымен жазатын қалам сияқты ұстау қажет.

· Периодонтальды байламның жарақатын және қозғалғыш тістердің шығып кетуін алдын-алу үшін тіске механикалық күшті «бейтараптау» қажет: өңдеу кезінде оған «тазартушы» күштің мөлшері бойынша тең және бағыты бойынша қарсы күш түсіре отырып тісті сол қолдың саусақтарымен ұстап тұрады.

· Эргономика тістерді және олардың әр түрлі беткейлерін өңдеудің реттілігін анытайды. Бір енуден бір құралмен дәрігерге қатысты бірдей бағдарланған тістер беткейінің қисықтығы бойынша барлық ұқсастар өңделеді: мысалы, бір топқа төменгі сол жақ алдыңғы тістердің вестибулярлы-дистальды беткейлері (33, 32, 31) және төменгі оң жақ алдыңғы тістердің вестибулярлы-медиальды беткейлері (43, 42, 41) түседі.

Электромеханикалық құралдар мен әдістер

Қатты қызылиекүсті және қызылиекүсті жұғындылардың барлық түрлерін алып тастау үшін электрлік аппараттардың бірнеше түрлері қолданылады, оларда тазарту металлды немесе пластикалық ұштықтардың дағдылы қозғалыстары есебінен, қол скейлерлері мен кюреталардың жұмысшы бөлігін еске түсіретін мөлшері және түрі бойынша жүргізіледі. Аппараттар қозғаушының табиғаты бойынша, тазартушы қозғалыстардың бағыты мен қарқындылығы бойынша, қолданудың қауіпсіздігі және тиімділік дәрежесі бойынша ажыратылады. Қолдыкіне қарағанда, аппаратты скейлерлер қолдың қысымымен жұғындылар пласттарын кеспейді, бірақ олардың құрылымын дағдылы микро қозғалыстармен бұзады, сондықтан скейлердің жұмысшы бөлігіне қолдың қысымы аз болуы қажет. Дәрігер тазартылатын беткеймен скейлердің сәл қатынасын тіс бойымен оның жоспарлы жылжулары кезінде қамтамасыз етуі қажет.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1215 | Нарушение авторских прав