АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задняя стенка влагалища, 4 — края разорванной спайки; 5 — разорванная кожа

промежности, 6 — разорванные мышцы тазового дна;

е — разрыв III степени (в разрыв вовлечен сфинктер прямой кишки): 1 — задняя стенка влагалища, 2 — верхний угол разрыва; 3 — края разорванной задней спайки; оболочка прямой кишки, 5 — волокна разорванного сфинктера, 6 — 7 — разорванные мышцы тазового дна,

г — центральный разрыв промежности. 1 — малые половые губы, 2 — задняя спайка; 3 — разрыв промежности; 4 — анус

Раздел 2. Патология родов

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Возникновение разрывов промежности за­висит от анатомо-функционального состояния родовых путей и правильности ведения родов. Разрыву чаще подвергается высокая, малоподатливая, плохо рас­тяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцово-измененная промежность после предшествующих родов. В этиологии разрывов промежности имеют значение быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение при­емов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, опера­тивные вмешательства (наложение щипцов) и др.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про­двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль­нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно­сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка­ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече­нием ее, происходит разрыв.

При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо­собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага­лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо­гут выполнять свою ф у н к ц и ю поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте­пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной, а жизнь ее — мучительной для себя и окружающих.

Д и а г н о с т и к а. Каждый разрыв промежности должен быть диагностиро­ван и ушит сразу же после родов. Единственный и надежный способ диагности­ки разрыва промежности — осмотр родовых путей с помощью стерильных ин­струментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про­межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж­ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря­мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж­дений кишки и сфинктера заднего прохода.

Л е ч е н и е. Восстановление целостности промежности проводят под обез­боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.

Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры­ва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

друг от друга на 1—1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж­ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают­ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по­гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало­женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж­ности II степени.

П р о ф и л а к т и к а. С целью профилактики разрывов промежности прово­дится рассечение промежности — перинеотомия или эпизиотомия. В России пери-неотомия была внедрена в акушерскую практику в конце прошлого века Д. О. От-том. Перинеотомия дает ощутимое увеличение Бульварного кольца — до 5—6 см. Хирургическое рассечение промежности имеет неоспоримые преимущества: рана линейная, отсутствуют разможжения тканей, зашивание раны (перинеорафия) дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности, заживление происходит, как правило, первичным натяжением. Основой профилактики разры­вов промежности является правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

ГЕМАТОМЫ

Разрыв сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и слизистой стенки влагалища приводит к образованию гематом. Величина гематом зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, времени обнару­жения гематомы. При значительном кровотечении гематома может распростра­ниться в околовлагалищную, околоматочную клетчатку и далее до околопочеч­ной области, располагаясь забрюшинно. Гематома может опускаться под кожу половых губ, на ягодицу, промежность.

Э т и о л о г и я. Гематомы родовых путей являются следствием не только механического повреждения стенок влагалища, их образованию способствуют повышенная проницаемость сосудистой стенки при варикозном расширении вен нижних конечностей и вен наружных половых органов, влагалища, соматическая патология рожениц (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, ане­мии беременных, авитаминозы), нарушения гемостаза. Опасность развития гема­том возрастает, если у этих женщин II период осложняется вторичной слабостью родовой деятельности, если имеется узкий таз, крупный плод, тазовое предлежа-ние. Операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода могут травмировать сосудистую стенку у рожениц, предрасположенных к ломкости со­судов. Нарушение техники зашивания разрывов и разрезов промежности также может привести к образованию гематомы.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Симптомы обусловлены размерами гематомы. Гематомы небольших размеров протекают бессимптомно. Большие гематомы

^э аздел 2. Патология родов

могут сдавливать окружающие ткани и соседние органы, проявляются болями в области больших половых губ, промежности, прямой кишки. Боли обычно появ­ ляются в раннем послеродовом периоде. Иногда боли сопровождаются тенезма-ми. Гематомы очень больших размеров могут содержать 400—500 мл крови и приводить к анемизации родильниц.

Через 3—5 дней после родов гематома может нагнаиваться, что сопровожда­ется повышением температуры, ознобами, ухудшением общего состояния. При нагноении гематом возможно развитие прогрессирующего флеботромбоза и тромбофлебита вен матки и малого таза, параметрита и даже генерализованной инфекции.

Д и а г н о с т и к а. Предположить формирование гематомы можно на основа­нии жалоб родильницы. При осмотре наружных половых органов и влагалища диагноз устанавливают без особого труда. Гематома выглядит как опухолевидное збразование сине-багрового цвета, без четких контуров, эластической консистен­ции. Пальпация образования резко болезненна.

Л е ч е н и е. Небольшие гематомы лечатся консервативно: покой, холод к промежности, кровоостанавливающие средства (кальция хлорид, этамзилат, ви­тамин С, рутин).

Небольшие, но продолжающие увеличиваться, или большие гематомы вскры­вают, отыскивают и лигируют кровоточащие сосуды, накладывают редкие швы и оставляют дренаж. Нагноившуюся гематому также вскрывают и в дальнейшем ведут как гнойную рану.

В некоторых случаях с целью остановки паренхиматозного кровотечения при редко встречающихся тяжелых повреждениях слизистой оболочки влагалища, стенок таза и связанных с ними кровотечений приходится прибегать к перевязке внутренней подвздошной артерии или эмболизации сосудов малого таза.

П р о ф и л а к т и к а. Необходимы бережное ведение родов и проведение аку­шерских операций, а также своевременное исследование коагуляционных свойств крови у беременных с различной соматической и акушерской патологией.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 937 | Нарушение авторских прав