АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

Ч А С Т Ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

Глава 47

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением бере­менности, родов и послеродового периода. Цели акушерских операций весьма различны: прерывание и сохранение беременности, исправление положения и предлежания плода, подготовка родовых путей, оперативное родоразрешение абдоминальным путем и через естественные родовые пути, уменьшение объема и размеров мертвого плода, остановка кровотечения, восстановление (в связи с повреждениями) родовых путей.

Акушерские операции известны с глубокой древности, однако в течение многих веков они применялись только в исключительных ситуациях. По сложившимся обыча­ям, врачей приглашали к роженице лишь в безнадежных, запущенных случаях, когда единственно возможной являлась плодоразрушающая операция. Только с XVI века, ког­да акушерством стали заниматься врачи (в основном хирурги), эта отрасль медицины стала быстро развиваться.

С развитием акушерской науки менялись взгляды на показания и противопо­казания к отдельным акушерским операциям. В современном акушерстве не используются оперативные вмешательства, имеющие неблагоприятный прогноз для плода. Выбор акушерской операции осуществляется, исходя из интересов как матери, так и плода. Это является одной из причин того, что в настоящее время основной родоразрешающей операцией является кесарево сечение.

Акушерские операции проводятся в плановом и экстренном порядке. Боль­шинство оперативных вмешательств в акушерстве выполняются по неотложным показаниям. Это требует постоянного наличия в акушерском стационаре дежур­ной операционной и анестезиологической службы, стерильного акушерского ин­струментария, средств для борьбы с шоком, кровотечением, реанимации ново­рожденных.

Условия для проведения операции. Общими условиями для выполнения акушерских операций являются следующие: 1) обстановка в операционной, до­пускающая выполнение не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникновении новых осложнений; 2) на­личие опытного хирурга, владеющего техникой акушерских операций; 3) выбор оптимального времени выполнения операции, когда она не будет слишком по­спешной или, наоборот, запоздалой; 4) согласие роженицы (беременной, ро­дильницы) на операцию.

Кроме того, для каждой акушерской операции необходимы свои определен­ные условия, отсутствие которых является противопоказанием к выполнению данного вмешательства. Условия, допускающие производство конкретного вме­шательства, обусловлены общим состоянием роженицы, характером акушерской патологии, состоянием плода, родовых путей и местоположением головки пло­да. Правильная оценка условий является одним из основных моментов, опреде­ляющих исход операции.

Асептика и антисептика во время производства акушерских операций име­ют исключительное значение. Во многих случаях операции предшествуют дли­тельный безводный промежуток, многократные влагалищные обследования, создающие условия для развития восходящей инфекции. Кроме того, утомле-

Глава 47. Общие сведения об акушерских операциях

ние роженицы, анемия, соматическая и акушерская патология, операционная травма тканей значительно ослабляют резистентность организма к инфекции. В этих условиях тщательное соблюдение всех правил асептики и антисептики является чрезвычайно важным для уменьшения риска послеоперационных ос­ложнений.

Подготовка к операции. При подготовке больной к плановой операции проводится обследование, включающее клинический анализ крови, общий ана­лиз мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и резус-принадлежности, реакцию Вассермана, исследование крови на СПИД, ис­следование флоры влагалища, электрокардиографию, осмотр терапевтом. Под­готовка к плановой операции кесарева сечения обязательно включает комплек­сную оценку состояния плода: ультразвуковое исследование, кардиотокографию, амниот:копию. Накануне плановой операции производится санитарная обработ­ка (гигиенический душ, удаление волос с лобка, очищение кишечника), бере­менная осматривается анестезиологом.

При подготовке к экстренной операции, если позволяют обстоятельства, производится опорожнение кишечника. В случае если больная недавно поела, а операция планируется под эндотрахеальным наркозом, выполняется промыва­ние желудка с целью профилактики синдрома Мендельсона — тяжелого ослож­нения, обусловленного регургитацией и аспирацией кислого желудочного содер­жимого. Повторно сбривают волосы на лобке, если со дня первичной обработки при поступлении в стационар прошло несколько дней. При возможности прово­дится гигиенический душ. Перед каждой акушерской операцией выполняется катетеризация мочевого пузыря с целью его опорожнения, в некоторых случаях оставляется постоянный катетер. На ноги больной надеваются стерильные бахи­лы. В операционной проводится обработка операционного поля и отграничение его стерильным бельем.

При выполнении влагалищных акушерских операций больная находится на специальном операционном столе или рахмановской кровати в положении на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами. Каждую акушерскую операцию заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в отсутствии примеси крови в моче.

Обработка рук перед операцией. Перед любыми операциями проводится хирургическая обработка рук, которая включает следующие этапы:

1. Мытье рук теплой водой с мылом, предпочтительнее жидким, не более 2 минут. Возможно, но не обязательно использование стерильных мягких щеток однократного применения или способных выдерживать автоклавирование. При этом щетки следует использовать только для обработки ногтей, ногтевых лож и межпальцевых промежутков.

2. После мытья руки тщательно высушиваются стерильными салфетками. При втирании антисептика во влажную кожу его концентрация значительно снижается.

3. После высушивания в кожу кистей, предплечий ладонями двукратно (иногда трехкратно) с интервалом в 30 с втирают по 5 мл спиртового анти­септика до высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные пер­чатки.

При длительности операции более 3 часов обработку кожи кистей и предпле­чий необходимо повторить и вновь одеть перчатки. Следует стремиться к отказу от методов мытья рук в тазу, так как при этом имеется риск быстрой инактива­ции антисептика. Необходимо соблюдать дозирование антисептика.

ЧАСТЬ 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

Глава 48

ОПЕРАЦИИ, СОХРАНЯЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ

Среди многочисленных причин невынашивания беременности часто встреча­ется истмико-цервикальная недостаточность, при которой несостоятельность шейки и истмического отдела лишает плодное яйцо необходимой опоры в ниж­нем отделе матки. Во время беременности истмико-цервикальная недостаточ­ность проявляется размягчением, укорочением шейки матки, зиянием цервикаль-ного канала и внутреннего зева. При увеличении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфи­цируются и вскрываются. Прерывание беременности при истмико-цервикальной недостаточности происходит после 12—13-й недели беременности и протекает с быстрым изгнанием плодного яйца и незначительными болевыми ощущениями. В зависимости от этиологических факторов истмико-цервикальная недостаточ­ность может быть органигеской (вследствие травматических повреждений во время искусственных абортов, осложненных и оперативных родов) и функцио­нальной (при выраженном инфантилизме, дефиците половых гормонов, гипо­плазии и пороках развития матки).

Д и а г н о с т и к а. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности основан на анамнестических, клинических, рентгенологических и ультразвуковых дан­ных. Наиболее часто встречающаяся органическая истмико-цервикальная недо­статочность легко выявляется при рентгенологическом исследовании вне бере­менности. Признаками ее являются расширение перешейка более 0,4 см, зияние внутреннего зева и расширение цервикального канала более 1,5—2 см. Исследо­вание проводят во II фазе менструального цикла (через 3—4 дня после подъема базальной температуры). Для распознавания функциональной истмико-церви-кальной недостаточности проводится адреналино-прогестероновая проба. При выявлении признаков истмико-цервикальной недостаточности больной подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и через 5 мин производится повтор­ный снимок. При обнаружении сужения истмико-цервикального отдела диаг­ностируется функциональная истмико-цервикальная недостаточность, обус­ловленная изменениями в вегетативной нервной системе. Если сужения не произошло, то дополнительно внутримышечно вводится 1 мл 12,5% раствора оксипрогестерона капроната. Через 4 дня выполняется следующий, 3-й снимок. Возникновение сужения истмико-цервикального отдела указывает на наличие функциональной истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной эндо­кринными факторами. Если сужения не произошло, то повторно вводится 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и через 5 мин производится 4-й снимок. Возникнове­ние сужения после адреналино-прогестероновой пробы указывает на функцио­нальный характер истмико-цервикальной недостаточности.

Во время беременности важное значение имеет ультразвуковая диагностика истмико-цервикальной недостаточности по состоянию внутреннего зева шейки матки. Диаметр внутреннего зева 5 мм и более указывает на наличие данной патологии и является показанием для ее лечения.

Л е ч е н и е. При органической истмико-цервикальной недостаточности тре­буется оперативное вмешательство, которое проводится во время беременности или вне ее. Показаниями служат самопроизвольные аборты во II триместре беременности или преждевременные роды при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Противопоказаниями являются воспалительные заболевания

Глава 48 Операции, сохраняющие беременность

половых органов и заболевания, при которых сохранение беременности противо­показано (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, инфекционные, психические заболевания и др.).

Впервые хирургический метод лечения истмико-цервикальной недостаточно­сти был разработан и применен во время беременности V. Shirodkar в 1955 г. Методика операции заключается в наложении циркулярного шва на шейку мат­ки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря. Для предупреждения соскальзывания шва нить проводится сзади через ткань шейки. Слизистая обо­лочка влагалища восстанавливается отдельными кетгутовыми узловыми швами. Осложнениями операции могут быть амнионит, разрыв оболочек плодного пу­зыря, прорезывание швов, кровотечение. В большинстве случаев возникнове­нию осложнений способствуют воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, не устраненные до операции.

В 1957 г. С. Мак-Дональд предложил свою модификацию операции: сужение внутреннего зева кисетным швом, наложенным в области сводов влагалища без рассечения слизистой оболочки (рис. 96). Концы нити завязываются узлом в одном из сводов влагалища.

Б. Сценди в 1961 г. предложил операцию полного зашивания наружного зева у беременных отдельными кетгутовыми или шелковыми швами (рис. 97) после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной 0,5 см. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец, который перед родами рассекают скальпелем или раскрывают браншами кор-

нцанга.

При операции по способу Сценди в поздние сроки беременности (24—26 нед.) может возникнуть обильное кровотечение. Для уменьшения травматизации шейки

ЧАСТЬ

ОПЕРАТИВНОЕ А К У Ш Е Р С Т В О

матки и предотвращения кровотечения использу­ется модификация операции Сценди: кюреткой небольших размеров производится соскоб слизи­стой оболочки цервикального канала на протяже­нии 1 см от наружного зева, после чего наружный зев зашивается отдельными узловыми кетгутовы-ми швами.

В 1965—1967 гг. А. И. Любимовой был раз­работан способ оперативного лечения истмико-цервикальной недостаточности, при котором су­жение истмической части в области внутренне­го зева достигается с помощью нити из медной проволоки в полиэтиленовой облочке (рис. 98). Шейка матки обнажается в зеркалах, захваты­вается щипцами и подтягивается кпереди. Под контролем пальца в области прикрепления кре-стцово-маточных связок накладывается капро­новый или шелковый шов, захватывающий не только слизистую оболочку, но и мышечную ткань шейки матки. Наложенный шов завязы­вается двумя узлами, после чего между концами нити помещается проволока, над которой концы нити завязываются тремя хирургическими узлами. Затем шейку матки смещают книзу и в переднем своде влагалища накладывается вто­рой, фиксирующий, капроновый или шелковый шов, концы которого завязы­ваются двумя узлами, после чего тремя узлами фиксируется проволочная нить. В настоящее время эта методика применяется крайне редко.

В настоящее время многие акушеры отдают предпочтение методике А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой (1978), заключающейся в наложении двойного П-образного лавсанового шва на шейку матки (рис. 99). Шейка матки обнажается с помощью влагалищных зеркал и захватывается щипцами Мюзо. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступив на 0,5 см от средней линии вправо, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу с выколом в заднем своде. Затем иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде на уровне первого вкола. Концы нити берут на зажим. Вто­рую лавсановую нить проводят также через всю толщу шейки матки, отступив на 0,5 см от средней линии влево и на 0,5 см выше предыдущего вкола с выколом в заднем своде. Далее прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде. Концы нитей затягивают и завязыва­ют тремя узлами в переднем своде.

В послеоперационном периоде для снижения возбудимости матки применя­ется внутривенное капельное введение р-адреномиметиков (например, партуси-стена 0,5 мг на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) с последую­щим переходом на пероральный прием препарата, который начинают за 30 мин до окончания капельного введения. В течение 5—7 дней производится обработ­ка влагалища растворами перекиси водорода, фурацилина и др.

После операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности беремен­ной показана госпитализация в критические сроки, когда прерывались предыду­щие беременности, и в 37—38 нед. для снятия шва. При выявлении повышенной возбудимости матки беременная должна быть немедленно госпитализирована в

Глава 48 Операции, сохраняющие беременность

Рис. 98. Круговой шов на шейку по Любимовой: a — I этап, б — II этап

Рис. 99 Этапы наложения П-образного шва по Любимовой—Мамедалиевой

Ч А С Т Ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

связи с возможным прорезыванием швов. Появление кровянистых выделений в таких случаях является показанием для снятия шва.

В современном акушерстве наиболее часто применяются методики Широдка-ра, Любимовой—Мамедалиевой, реже — Сценди. Эффективность оперативного лечения истмико-цервикальной недостаточности достигает 94%.

Глава 49

ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Абортом, или выкидышем, называется прерывание беременности до 28 нед. Аборты делятся на самопроизвольные и искусственные. К самопроизвольным относятся спонтанные аборты, т. е. произошедшие без специального воздей­ствия, направленного на прерывание беременности. Искусственными назы­ваются аборты, произведенные в медицинских учреждениях, а аборты, явля­ющиеся следствием внебольничного вмешательства, рассматриваются как криминальные

По данным ВОЗ, ежегодно в мире более 30 млн женщин по желанию преры­вают незапланированную беременность. Кроме того, существуют медицинские и социальные показания для искусственного аборта. С целью искусственного прерывания беременности используются разные методы, выбор которых опреде­ляется (в первую очередь) сроком беременности. Для прерывания беременно­сти в I триместре применяются выскабливание матки, вакуум-аспирация и аборт, индуцированный простагландинами и антипрогестероном мифепристо-ном. Во II триместре для прерывания беременности используется интраамни-альное, экстраамниальное введение гипертонического раствора, абдоминальное малое кесарево сечение, влагалищное кесарево сечение, расширение цервикаль-ного канала и вскрытие плодного пузыря, наиболее часто — экстра- и интраамни-альное введение простагландинов.

При сроке до 12 нед. искусственное прерывание беременности в нашей стране выполняется по желанию женщин при отсутствии противопоказаний для этой операции. Противопоказаниями для выполнения искусственного аборта являются острые и подострые воспалительные заболевания женской половой сферы специ­фической и неспецифической этиологии, острые инфекционные заболевания и воспалительные процессы любой локализации. Искусственный аборт может быть произведен только после устранения патологических процессов, представляющих высокий риск для здоровья женщины в связи с осложнениями, возникающими при выполнении оперативного вмешательства. В некоторых случаях в I триместре беременность прерывают по медицинским показаниям. В более поздние сроки (до 28 нед.) прерывание беременности производится только по медицинским или социальным показаниям.

М е д и ц и н с к и м и п о к а з а н и я м и для искусственного прерывания беременности являются следующие:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, органическое по­ражение клапанов сердца, мышцы сердца и перикарда при явлениях недостаточ­ности кровообращения, гипертоническая болезнь).

Глава 49 Операции искусственного прерывания беременности

2. Гематологическая патология (лейкозы, тромбопеническая пурпура, прогрес­сирующая анемия, лимфогранулематоз).

3. Заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, пневмосклероз).

4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические па­ренхиматозные поражения печени, желчнокаменная болезнь, хронический холе­цистит с частыми обострениями.

5 Заболевания почек (мочекаменная болезнь, воспалительные, дегенератив­ные и склеротические изменения почек, отсутствие одной почки).

6. Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет).

7. Туберкулез (открытая форма туберкулеза легких, туберкулез верхних ды­хательных путей, мочевых путей, кишечника, костей и суставов, центральной нервной системы, глаз, открытая форма туберкулеза легких в семье при невоз­можности изоляции матери и ребенка).

8. Перенесенные тяжелые полостные и другие операции, после которых бере­менность и роды представляют угрозу жизни или здоровью женщины, в том числе операции по поводу пузырно-влагалищных или ректально-влагалищных свищей.

9. Деформирующий полиартрит и анкилозирующий спондилоартрит, остео-хондропатия, анкилоз тазобедренного сустава, отсутствие одной конечности или отсутствие движения в ней.

10. Наличие в настоящем или в прошлом злокачественных опухолей, опухо­ли головного и спинного мозга.

11. Отслойка сетчатки при миопии и после травмы, перенесенные операции по поводу отслойки сетчатки, глаукома, прогрессирующая близорукость со зна­чительными изменениями глазного дна, с кровоизлияниями и значительным снижением остроты зрения, ретинит или неврит зрительного нерва, тяжелые заболевания роговицы

12. Полная двусторонняя глухота, глухонемота, отосклероз, хронический прогрессирующий неврит слухового нерва.

13. Сифилис (первичный серонегативный, первичный рецидивный, непере­носимость или неэффективность противосифилитического лечения).

14. Эпилепсия, травматическая энцефалопатия, тяжелые формы реактивных состояний и психопатий, психозы, слабоумие олигофреническое, органические заболевания центральной нервной системы с выраженной неврологической или психопатической симптоматикой.

15. Полиневрит в выраженной форме или с прогрессирующим течением, ми-опатия, рассеянный склероз, наличие в семье (у мужа или детей) семейного заболевания нервно-мышечной системы (миопатия, семейная атаксия, гепато-лентикулярная дегенерация, миотония).

16. Несовершеннолетие беременной (возраст до 16 лет).

17. Перенесенные во время беременности заболевания и неблагоприятные воздействия, вызывающие тератогенный и выраженный эмбриотоксический эффект (например, краснуха, радиационное воздействие).

18. Патология беременности, представляющая угрозу жизни женщины (тя­желые формы раннего и позднего токсикоза, не поддающиеся терапии); пороки развития плода, не поддающиеся коррекции; неразвивающаяся беременность.

Н е м е д и ц и н с к и м и (с о ц и а л ь н ы м и) п о к а з а н и я м и для пре­рывания беременности являются многодетность (при наличии более 5 детей), смерть мужа во время беременности, лишение материнских прав, развод во время беременности, инвалидность у ребенка и т. п.

ЧАСТЬ

3.

ОПЕРАТИВНОЕ А К У Ш Е Р С Т В О

ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 12 НЕДЕЛЬ

Наиболее распространенным методом искусственного прерывания беременно­сти до 12 нед. является одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки.

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока; дополнительные методы исследования, позволяющие ис­ключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонокок­ков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфек­цию, сифилис, флюорография).

При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опо­рожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщатель­ное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положе­ния, состояния шейки матки. Операция производится в малой операционной. Набор инструментов раскладывается на столике в порядке, соответствующем моментам операции. В операции участвуют оперирующий врач, ассистент и

анестезиолог, если производится об­щее обезболивание.

Первый этап. После обработки на­ружных половых органов спиртом и йодом влагалищная часть шейки мат­ки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются анти­септическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или пе­редняя и задняя) захватывается пу­левыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шей­ки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала пе­реднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и устано­вить длину полости.

Второй этап. После зондирования матки приступают к расширению цер-викального канала специальными ме­таллическими инструментами — расши­рителями Гегара (рис. 100, а). В церви-кальный канал последовательно вво­дятся расширители от № 4 до № 12— 13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости мат-

Глава 49 Операции искусственного прерывания беременности

ки, несколько выше области внутреннего зева (рис. 100, б). Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно трав­матическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности.

Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителя­ми, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки. Принцип метода основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику.

Третий этап. На этом этапе производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток (рис. 101). При беременности до 10 нед. сразу производят выскабливание матки кюретками (рис. 102) вначале наиболь­шего размера, а затем меньших размеров. При беременности более 10 нед. реко­мендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергич­ные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движе­ния кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных уг­лов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуаль-ной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Опера­цию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при полном отторжении остат­ков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базаль-

ного слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи.

Ч А С Т Ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

О б е з б о л и в а н и е. Выскабливание матки производится под местным или общим обезболиванием. В качестве местного обезболивания используется пара-цервикальная анестезия, при которой 0,25% раствор новокаина (лидокаина) вво­дится в парацервикальную клетчатку.

Этот метод не всегда обеспечивает достаточное обезболивание, поэтому имеет ограниченное применение. В настоящее время наиболее широко используется внутривенная анестезия.

О с л о ж н е н и я. Вряд ли какая-либо другая операция дает столько осложне­ний, как выскабливание матки при искусственном аборте. Эти осложнения раз­нообразны, имеют серьезные последствия для репродуктивной функции женщи­ны и ее здоровья.

Наиболее тяжелым осложнением искусственного аборта является перфорация стенок матки, которая может быть произведена любым инструментом, исполь­зующимся для выскабливания матки: маточным зондом, расширителями, кю­реткой и реже — абортцангом (рис. 103).

При подозрении на перфорацию матки врач обязан прекратить дальнейшие манипуляции и, не извлекая инструмента, которым произведена перфорация, оценить ситуацию с помощью более опытного специалиста. Если врач вовремя не заметил перфорацию, существует опасность повреждения органов брюшной полости (особенно опасны перфорации, при которых происходит захватывание органов брюшной полости абортцангом). При перфорации матки, независимо от ее размеров, локализации и самочувствия больной, показано чревосечение. Кон­сервативное ведение больных представляет высокий и неоправданный риск. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации пер­форационного отверстия и обязательно включает ревизию соседних органов.

Глава 49 Операции искусственного прерывания беременности

Свежие и небольшие повреждения матки обычно зашивают; при значительном повреждении матки, а также перфорации в области сосудистого пучка произво­дится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Неполное удаление плодного яйца является одним из наиболее частых ослож­нений искусственного аборта. В послеоперационном периоде наблюдаются дли­тельные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, в даль­нейшем присоединяются инфекционные осложнения. Диагноз подтверждается при бимануальном обследовании, при котором обнаруживается приоткрытый наружный зев цервикального канала, увеличенная, мягковатой консистенции матка. Существенную помощь в диагностике остатков плодного яйца может оказать ультразвуковое исследование. При подтверждении диагноза показано повторное выскабливание полости матки.

Плацентарный полип — осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой оболочки, которые прорастают элемента­ми соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки. Клинические проявления плацентарного полипа характеризуются длительными кровянистыми выделениями из половых путей. Диагноз подтверждается при бимануальном и ультразвуковом исследованиях.

Лечение плацентарного полипа заключается в удалении остатков плодного яйца путем выскабливания полости матки. В случаях когда имеются признаки присоединения инфекции, дополнительно проводится противовоспалительная терапия.

Искусственный аборт нередко является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса гениталий вплоть до генера­лизованных форм инфекции.

Эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки — чаще всего наблю­дается при задержке частей плодного яйца в матке, способствующих развитию восходящей инфекции. При криминальном вмешательстве независимо от харак­тера проводимых манипуляций, как правило, происходит инфицирование полос­ти матки. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая форма эндометрита, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может привести к распространению инфек­ции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм забо­леваний. Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикацион-ных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на задержку частей плодного яйца показано инструментальное обследование полости матки.

Воспалительные процессы в придатках матки после искусственного аборта развиваются при распространении инфекции из полости матки, а также лимфа­тическим путем из шейки матки. Кроме того, воспаление придатков матки не­редко возникает при наличии гонореи, обостряющейся после аборта.

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки — обычно развивается вследствие проникновения возбудителей инфекции через разрывы шейки мат­ки или непосредственно через стенку матки. Наиболее часто это происходит в том месте стенки матки, где находились инфицированные остатки плодного яйца. Обычно при параметрите происходит постепенное рассасывание инфиль­трата, значительно реже наблюдается нагноение. Если образовавшийся абсцесс

Ч А С Т Ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

своевременно не вскрыт хирургическим путем, то он может вскрыться само­произвольно на передней брюшной стенке (над паховой связкой), в мочевой пузырь или прямую кишку, что в дальнейшем приводит к образованию дли­тельно не заживающих свищей.

Пельвиоперитонит, характеризующийся отграниченным воспалением та­зовой брюшины, развивается чаще при наличии воспаления в параметраль-ной клетчатке или придатках матки, а также при перфорации матки при искусственном аборте. Лечение пельвиоперитонита, как правило, консерва­тивное. В тех случаях когда процесс воспаления брюшины из местного стано­вится общим, лечение проводится согласно принципам терапии различного перитонита. Перитонит является одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих после искусственного аборта. Длительность периода между пре­рыванием беременности и развитием клинической картины перитонита нахо­дится в прямой зависимости от характера вмешательства, предпринятого с целью прерывания беременности, наличия хронических очагов инфекции в организме женщины и состояния иммунологической защиты. После перфора­ции пиосальпинкса во время или после аборта перитонит развивается в тече­ние нескольких часов, после перфорации матки — в течение первых суток, а при распространении инфекции с внутренней поверхности матки — в течение двух-трех суток. При задержке частей плодного яйца в матке, а также при активации инфекционных процессов гениталий, возникающих после аборта, первые признаки заболевания появляются в более поздние сроки, иногда че­рез 2 нед.

Септические осложнения искусственного аборта — септицемия, септикопие-мия, анаэробный сепсис, септигеский шок — являются крайне тяжелыми заболе­ваниями, нередко приводящими к смерти. В настоящее время на фоне широкого применения антибактериальных средств и развития устойчивости к ним бакте­рий появилось значительное число больных, у которых после инфицированного аборта развился латентно текущий сепсис (хрониосепсис), диагностика которого во многих случаях чрезвычайно затруднена. У женщин, перенесших сепсис, от­мечается высокая частота поражения внутренних органов и недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы с последующим нарушением функции яич­ников, щитовидной железы и надпочечников.

Перечисленные осложнения не завершают список неблагоприятных послед­ствий искусственного аборта. Нарушения менструального цикла, бесплодие, эндометриоз, хронические воспалительные заболевания гениталий являются частыми отдаленными последствиями искусственных абортов. Механизм воз­никновения послеабортных дисгормональных нарушений до настоящего време­ни изучен недостаточно. У большинства больных выявляются нарушения цик­лической продукции лютеинизирующего гормона гипофиза (лютропина), что приводит к нарушению функции яичников, которое проявляется ановуляцией или недостаточностью желтого тела.

К неблагоприятным последствиям искусственного аборта относится также сенсибилизация беременной антигенами плода. При прерывании беременности необходимо учитывать, что с 10-й недели гестации у плода формируются анти­гены группы крови и резус-фактора, что при соответствующих условиях может быть причиной сенсибилизации беременной. Для профилактики резус-сенсиби­лизации женщин с отрицательным резус-фактором при производстве искусст­венного аборта показано введение антирезусного гамма-глобулина.

Глава 49 Операции искусственного прерывания беременности

Отдаленные последствия искусственного аборта могут проявиться спустя многие годы в виде тяжелой акушерской патологии (гистопатический разрыв матки, предлежание плаценты, приращение плаценты), а также в виде факторов риска развития различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома матки, онкологические заболевания).

ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ

Искусственный аборт с помощью вакуум-аспирации производится в ранние сроки беременности (при задержке менструации до 3 нед.). Для подтверждения наличия беременности используются иммунологические тесты и ультразвуковое исследование. Метод основан на создании в полости матки равномерного отри­цательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется. Вакуум-аспира­ция является более щадящим методом по сравнению с выскабливанием полости матки, так как сопровождается минимальной кровопотерей и травматизацией тканей. Противопоказания и подготовка к операции аналогичны таковым при искусственном аборте при сроке беременности до 12 нед, проводимом с помо­щью выскабливания матки.

Техника операции. При первой беременности для расширения цервикального канала используются виброрасширители наименьшего размера или расширите­ли Гегара до № 7. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, вакуум-аспирация обычно проводится без расширения канала шейки матки. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5— 0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15—20 с, количество аспирационных масс не превышает 15—20 мл. Вакуум-аспирация для прерывания беременности мо­жет проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не тре­бует общего обезболивания. Она может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

С ПОМОЩЬЮ АНТИПРОГЕСТЕРОНОВ

В последние годы широкое применение в клинической практике находят щадящие методы прерывания беременности ранних сроков. В 1980 году синте­зирован первый антигестаген — мифепристон. Антигестагены (антипрогести-ны) — особая группа биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагланди-нами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизволь­ный выкидыш происходит в течение ближайших 6—7 дней. Полноту выкидыша контролируют с помощью У З И.

Ч А С Т Ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ А К У Ш Е Р С Т В О

Применение мифегина для прерывания беременности ранних сроков поз­воляет:

— избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анесте­зией;

— исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции;

— обойтись без в/в инъекций и тем самым снизить риск заражения гепати­том В, С, В И Ч;

— избежать механического повреждения базального слоя эндометрия.
Эффективность применения мифегина для прерывания беременности ранне­
го срока достигает 98%.

ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ

В поздние сроки (от 13 до 28 нед.) прерывание беременности производят только по медицинским или социальным показаниям. Медицинские показания устанавливает комиссия в составе врача акушера-гинеколога, врача той специ­альности, к профилю которой относится заболевание беременной, и руководи­теля учреждения. Беременной выдается заключение с указанием клинического диагноза, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учрежде­ния. Немедицинские (социальные) показания должны быть подтверждены со­ответствующими документами. Для прерывания беременности во II триместре могут быть использованы разные методы.

Интра амни а льное введение г и п е р т о н и ч е с к о г о рас-т в о р а. Интраамниальное введение гипертонического раствора осуществляется трансцервикальным или трансабдоминальным способом. При трансцервикаль-ной методике в канал шейки матки вводится стерильная трубка с металличес­ким стержнем, который затем заменяется длинной иглой. У нерожавших жен­щин перед введением трубки может потребоваться расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 6. Иглой производится пункция плодного пузыря, амниотическая жидкость выводится из расчета 6 мл на каждую неделю беременности. Затем в полость амниона вводится гипертонический раствор на­трия хлорида (при наличии противопоказаний — 20% раствор глюкозы) в коли­честве, равном выведенной жидкости. Противопоказаниями к применению ги­пертонического раствора натрия хлорида являются гипертензионный синдром и заболевания почек различной этиологии.

Применение трансабдоминального способа введения гипертонического рас­твора возможно только после ультразвукового определения расположения пла­центы. Расположение плаценты по передней стенке матки является противопо­казанием для его применения. Пункция передней брюшной стенки и матки выполняется под местной или внутривенной анестезией. Количество выводимой и вводимой жидкости определяется также из расчета 6 мл на каждую неделю беременности. Некоторые авторы рекомендуют заменять гипертоническим рас­твором всю амниотическую жидкость. Прерывание беременности при использо­вании описанного метода можно ускорить, применяя внутривенное капельное введение окситоцина и простагландинов. При выполнении трансабдоминально­го амниоцентеза существует опасность ранения сосудов матки, кишечника, мо­чевого пузыря.

Глава 49. Операции искусственного прерывания беременности

Экстраамниальное введение гипертонического раство­р а. Метод описан для прерывания беременности сроком 13—15 нед., имеет недо­статочную эффективность и опасен тяжелыми осложнениями (острая почечная недостаточность, гемолиз, нарушение свертывающей системы крови, некроз мио-метрия, трансплацентарное кровотечение). В настоящее время этот метод практи­чески не применяется.

Р а с ш и р е н и е цервикального канала и вскрытие плод-н о г о п у з ы р я. При наличии противопоказаний к введению гипертонического раствора может быть использовано расширение шейки матки расширителями Гегара или вибродилататором и вскрытие плодного пузыря. На предлежащую часть, если возможно, накладываются щипцы Мюзо и подвешивается груз мас­сой 200—500 г в зависимости от срока беременности. Дополнительно назначает­ся родовозбуждающая терапия. При использовании этого метода нередко на­блюдаются осложнения в виде затяжного течения аборта, развития восходящей инфекции, разрывов шейки матки. В связи с этим метод имеет ограниченное применение и используется лишь в случаях, когда установлены противопоказа­ния к применению других методов.

А б д о м и н а л ь н о е к е с а р е в о с е ч е н и е. Малое кесарево сечение — операция, выполняемая по общепринятой методике кесарева сечения, но в сро­ки беременности до 28 нед., т. е. в сроки, когда плод не достиг жизнеспособно­сти. Кесарево сечение с целью прерывания беременности применяется только у больных, имеющих показания к срочному родоразрешению или, что значитель­но реже, противопоказания к использованию других методов прерывания бере­менности.

Кесарево сечение является методом выбора в случаях необходимости выпол­нения стерилизации или оперативных вмешательств на органах малого таза (при наличии кисты яичников, миомы и т. п.). Операция проводится под пери-дуральной анестезией или эндохеальным наркозом.

В л а г а л и щ н о е к е с а р е в о с е ч е н и е. Влагалищное кесарево сечение, в результате которого влагалищным доступом производят рассечение передней стенки шейки матки и нижнего маточного сегмента или только вскрытие матки выше внутреннего зева, использовалось при необходимости срочного родораз-решения. Существенных преимуществ по сравнению с малым кесаревым сечени­ем этот метод не имеет. В то же время технические трудности и опасность осложнений (ранение мочевого пузыря) при влагалищном кесаревом сечении встречаются значительно чаще, поэтому этот метод в настоящее время имеет крайне ограниченное применение.

П р и м е н е н и е п р о с т а г л а н д и н о в. С целью прерывания беременно­сти простагландины вводят интраамниально, экстраамниально, внутримышечно, внутривенно и вагинально. Простагландины групп Е и F^2a оказывают выражен­ное утеротоническое действие.

Интра- и экстраамниальное введение простагландина F. или его синтети­ческого аналога 15-метил-простагландин F^2a является наиболее эффективным методом прерывания беременности в поздние сроки. Однако примерно у трети женщин простагландины вызывают побочные реакции. При возникновении брадикардии, бронхоспазма, гипотензии применяются р-адреномиметики, ад­реналин, атропин, глюкокортикоиды. Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области обычно купируются спазмолитическими, анальгетическими и нейро­лептическими средствами. Чрезмерная сократительная активность матки, кото­рая может привести к тетанусу, регулируется токолитическими препаратами и

Ч А С Т Ь 3 ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

средствами, ингибирующими эндогенные простагландины (индометацин, аце­тилсалициловая кислота).

Противопоказаниями к применению простагландинов для прерывания бере­менности являются органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, почек, печени, крови, аллер­гические заболевания.

Глава 50

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Операции, исправляющие неправильные положения плода, называются аку­шерским поворотом. Посредством акушерского поворота плод из поперечного или косого переводится в физиологическое продольное положение. Акушерский поворот может выполняться и при продольном положении плода, в этом случае его целью является изменение предлежания плода.

Существуют две разновидности акушерских поворотов: наружные и наруж-новнутренние (комбинированные). Наружным поворотом называются опера­ции, выполняемые с помощью только наружных приемов, осуществляемых че­рез переднюю брюшную стенку. При наружновнутреннем повороте одна ру.ка акушера вводится в матку, а другая (наружная) помогает производить поворот через переднюю брюшную стенку.

Акушерские повороты производятся на головку или на тазовый конец. Пово­рот на головку может быть произведен только при наружном акушерском пово­роте. Поворот на тазовый конец выполняется посредством двух разновидностей акушерских поворотов. Наружный поворот на тазовый конец возможен при косом положении плода, в случаях когда тазовый конец плода лежит ближе к входу в таз. Комбинированный наружновнутренний поворот всегда производит­ся на тазовый конец, точнее, на ножку плода. Другие варианты поворотов на тазовый конец: поворот на обе ножки плода и поворот на ягодицы — выполня­ются крайне редко.

Наружный акушерский поворот на головку. Показаниями к наружному акушерскому повороту на головку являются следующие: поперечное и косое положения и тазовое предлежание плода.

Для выполнения поворота необходимы следующие условия: 1) срок бе­ременности 34—36 нед.; 2) удовлетворительное состояние беременной и пло­да; 3) податливость брюшной стенки и отсутствие напряжения матки; 4) доста­точная подвижность плода, отсутствие признаков маловодия и тем более излития вод.

Противопоказаниями к выполнению наружного поворота являются следую­щие: осложнения беременности (поздний гестоз, угроза прерывания беремен­ности, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты); отягощен­ный акушерский анамнез (выкидыши, преждевременные роды), многоплодие; сужение таза II степени и более; патология матки (пороки развития, руб­цы после операций, миома матки); заболевания сердечно-сосудистой системы, почек.

Глава 50. Операции, исправляющие положения и предлежания плода

Наружный поворот производится натощак, накануне операции очищается ки­шечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится с правой стороны от беременной. Определяется положение, позиция, вид и предлежание плода. Общим правилом для наружного поворота является производство поворота пло­да смещением ягодиц в сторону спинки, спинки — в сторону головки, головки — к брюшной стенке плода.

Т е х н и к а операции наружного поворота на головку при п о п е р е ч н о м и к о с о м п о л о ж е н и я х плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно сме­щают в подвздошную область, затем ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода к дну матки.

В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибанию и формированию разгибательного вставления головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовый конец или продолжается дальше на 270°, и операция заканчивается поворотом на головку.

Техника операции наружного п р о ф и л а к т и ч е с к о г о по­ворота на головку при тазовом п р е д л е ж а н и и плода (рис. 104). Наружный поворот на головку при тазовом предлежании плода пред­ложен Б. А. Архангельским для профилактики осложнений родов, возникающих при тазовых предлежаниях плода.

Показанием для операции является наличие тазового предлежания плода. Не­обходимо соблюдение условий и исключение противопоказаний для наружного акушерского поворота. Поворот производится соответственно общему правилу — в направлении от тазового конца в сторону спинки, спинки — в сторону головки и головки — ко входу в малый таз по стенке матки, противоположной позиции плода. Первый момент операции состоит в охватывании рукой ягодиц плода и отведении их от входа в малый таз, чтобы добиться их подвижности. После этого ягодицы смещаются в сторону, соответствующую позиции плода: при первой по­зиции — в сторону левой подвздошной области, при второй — в сторону правой подвздошной области. Начинать поворот со смещения головки не рекомендуется, так как давление, оказываемое на головку, передается на тазовый конец плода, который при этом опускается ко входу в таз и становится менее подвижным.

После отведения ягодиц от входа в малый таз другой рукой акушер охваты­вает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в сторону, проти­воположную позиции плода. При первой позиции левая рука акушера охватыва­ет головку и смещает ее в правую сторону матери, правая рука поднимает тазовый конец плода по левому ребру матки. При второй позиции правая рука акушера смещает головку в левую сторону матери, а левая рука поднимает тазо­вый конец по правому ребру матки. При возникновении напряжения матки ма­нипуляции временно прекращаются, руки акушера при этом остаются в том же положении, чтобы закрепить выполненную часть поворота. Момент операции, когда плод оказывается в положении, близком к поперечному, является наибо­лее ответственным. Его необходимо производить при полном расслаблении мат­ки и брюшной стенки, чтобы более бережно преодолеть поперечное положение и продолжить поворот на головку. Когда головка оказалась над входом в таз, руки акушера перемещаются на боковые стороны живота, как при втором аку­шерском приеме. При этом выполняются движения от пупка кзади, одновремен­но матка слегка сдавливается с боковых сторон.

ЧАСТЬ 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

Глава 50 Операции, исправляющие положения и предлежания плода

Техника поворота при заднем виде тазового предлежания более простая, так как головка обращена к брюшной стенке и легче захватывается рукой акушера. После выполнения поворота необходимо проверить сердцебиение плода.

В современном акушерстве операция наружного профилактического поворота выполняется редко в связи с недостаточной ее эффективностью (рецидивы тазо­вого предлежания) и опасностью осложнений (преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, преждевременные роды, разрыв матки).

Внутренний поворот плода. Внутренний поворот плода, при котором рука акушера вводится в матку или во влагалище, может быть выполнен в двух вариантах: при полном и неполном раскрытии маточного зева. При полном открытии маточного зева выполняется классический наружновнутренний (ком­бинированный) акушерский поворот плода на ножку. В отличие от других вари­антов акушерского поворота эта операция имеет практическое значение в совре­менном акушерстве. При неполном раскрытии маточного зева в матку вводится только 2 или 3 пальца и выполняется ранний комбинированный поворот (по Брекстону—Гиксу) плода на ножку. Этот вариант поворота практического при­менения в современном акушерстве не имеет.

К л а с с и ч е с к и й а к у ш е р с к и й поворот плода на ножку п р и п о л н о м о т к р ы т и и м а т о ч н о г о зева. В современном акушер­стве показанием для этой операции является наличие поперечного или косого положения плода. Поворот может быть выполнен при наличии следующих усло­вий: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода в матке (плод­ный пузырь цел или только что произошло его вскрытие); 3) соответствие размеров плода и таза матери; 4) живой плод.

Противопоказаниями к выполнению классического акушерского поворота являются следующие: угрожающий разрыв матки, запущенное поперечное поло­жение плода, наличие рубца на матке, анатомически узкий таз (I степень и более) или другие препятствия для родоразрешения через естественные родовые пути (гидроцефалия плода, стриктуры влагалища).

Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для влагалищ­ных операций. Беременную укладывают на рахмановскую кровать или операци­онный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Проводится тщательная дезинфекция наружных половых орга­нов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью наружных приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положение, позиция, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды целы, плодный пузырь вскрывается непосредственно перед проведением поворота. Поворот про­изводится под наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление матки и мышц передней брюшной стенки.

Т е х н и к а о п е р а ц и и. Операция комбинированного акушерского поворо­та плода на ножку включает 3 этапа: 1) выбор внутренней руки и ее введение в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот (рис. 105).

I этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако более легко производится поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции — левой руки, а при второй — правой. Кисть руки вводится сложенной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их касаются друг друга). Другой рукой раздвигают половую щель. Сложенную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится из прямого размера в поперечный, одновременно

Ч А С Т Ь 3. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

Рис. 105. Комбинированный акушерский поворот плода на ножку:

а — ножка захвачена двумя пальцами; б — ножка захвачена всей рукой; в — ножка выведена до колена; г — захватывание вышележащей ножки при заднем виде поперечного

положения

продвигаясь до внутреннего зева. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, наружную руку перемещают на дно матки.

II этап. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечи­ко плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

Производя II этап операции, следует помнить, что в настоящее время прин­ципиально принято производить поворот на одну ножку. Неполное ножное

Глава 50 Операции, исправляющие положения и предлежания плода

предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, лучше подготавливающую родовые пути для прохожде­ния последующей головки.

Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем — вышележащая. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях плода через естественные родовые пути невоз­можны.

Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика пло­да к тому месту, где предположительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера по­степенно скользит по боковой поверхности туловища плода до ягодичной обла­сти, далее к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет свя­зи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки на­ружная рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внут­ренней руке.

После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фик­сируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль икроножных мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а остальные четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень таким образом как бы заключается в шину по всей длине, что предуп­реждает ее перелом.

III этап. Производится собственно поворот, который осуществляется путем низведения ножки после ее захватывания. Наружной рукой одновременно голов­ка плода отводится к дну матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого роды могут быть предоставлены естественному течению, если нет показаний для срочного окончания родового акта. Однако чаще вслед за поворотом выполняется извле­чение плода за тазовый конец.

При выполнении поворота может возникнуть ряд т р у д н о с т е й и о с л о ж -нений:

1. Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного зева, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, перинеотомии.

2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях вправ­ление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью кото­рой ручка отодвигается во время поворота в сторону головки.

3. Разрыв матки является наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Строгий учет противопоказаний к выполнению операции, тщательное обследование роженицы (высота стояния пограничной борозды), применение наркоза являются необходимыми для профилактики это­го грозного осложнения.

ЧАСТЬ

ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО

4. Выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязатель­ного последующего извлечения плода.

5. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранальная гибель плода — частые осложнения внутреннего акушерского поворота, которые обусловливают в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружновнутренний поворот выполняет­ся редко, в основном в случаях, когда невозможна операция кесарева сечения.

6. Инфекционные осложнения, которые могут развиться в послеродовом периоде, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.

Глава 51

ОПЕРАЦИИ, ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ РОДОВЫЕ

ПУТИ

Операции, подготавливающие родовые пути, а именно — амниотомия (искус­ственное вскрытие плодного пузыря) и рассечение промежности, относятся к наиболее часто применяемым в родах пособиям. В истории акушерства спектр операций, подготавливающих родовые пути, был значительно шире. Помимо названных, к этим операциям относились кольпейриз и метрейриз, рассечение шейки матки, кожно-головные щипцы. Высокий риск осложнений при выполне­нии этих пособий полностью исключил их из арсенала современного оператив­ного акушерства. Кольпейриз и метрейриз не применяются в настоящее время ввиду опасности восходящей инфекции, грозящей тяжелыми гнойно-септиче­скими осложнениями. Метод инструментального рассечения шейки матки опа­сен не только кровотечением, но и разрывом матки, в связи с чем ни в одной акушерской ситуации не оправдано его выполнение. Опе­рация наложения кожно-головных щипцов ввиду ее травматичности для плода проти­воречит современным принципам перинаталь­ной охраны плода и поэтому используется в редких случаях — только при мертвом или нежизнеспособном плоде.

Амниотомия (рис. 106). Амниотомия — искусственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от срока ее выполнения ам-ниотомия может быть преждевременной, ран­ней, своевременной и запоздалой. Это деление соответствует вариантам излития околоплод­ных вод. Таким образом, преждевременной называется амниотомия, произведенная до начала родов. Если амниотомия выполнена в интервале от начала родов до 7 см раскры­тия маточного зева, она относится к ранней. Своевременной называется амниотомия, про­изведенная в конце I периода родов, а имен­но при раскрытии маточного зева от 7 см до

Глава 51. Операции, подготавливающие родовые пути

полного. При запоздалом выполнении амниотомии околоплодные воды изли­ваются во II периоде родов.

Показанием для преждевременной амниотомии является проведение родо-возбуждающей терапии. Ранняя амниотомия выполняется по следующим пока­заниям: 1) плоский плодный пузырь, так как он тормозит развитие родовой деятельности; 2) многоводие, так как перерастяжение матки приводит к слабо­сти родовой деятельности; 3) неполное предлежание плаценты требует вскрытия плодного пузыря для обеспечения прижатия головкой кровоточащего участка плацентарной площадки и уменьшения кровотечения; 4) проведение родостиму-лирующей терапии при слабости родовой деятельности включает раннюю амнио-томию, что повышает эффективность сокращающих матку средств; 5) заболева­ния сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония при позднем гестозе, гипертоническая болезнь, заболевания почек служат показанием для ранней амниотомии, так как уменьшение объема матки имеет значение для нормализации гемодинамики.

Показанием для своевременной амниотомии является раскрытие маточного зева на 7 см и более, т. е. конец I периода родов, когда плодный пузырь выпол­нил свои функции и его дальнейшее сохранение может привести к развитию патологических состояний (преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты, слабость родовой деятельности).

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 2742 | Нарушение авторских прав