АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВЫВОРОТ МАТКИ

Редким видом травмы является выворот матки, который бывает самопро­извольным и насильственным. Акушерский выворот матки, как правило, быва­ет насильственным. Он возникает в III периоде родов при неправильных дей­ствиях врача или акушерки: потягивание за пуповину неотде-лившейся плаценты, неграмотное применение приема Креде—Лаза-ревича по выделению последа. Прием Креде—Лазаревича должен проводиться только при сократив­шейся матке после предварительно­го ее массажа.

При надавливании на дно рас­слабленной, гипотоничной матки может легко произойти ее выворот, который часто осложняется травма­тическим шоком. Диагноз не вы­зывает затруднения: из влагалища свисает опухолевидное мягкое ярко-красное образование, иногда на нем располагается плацента (рис. 93). Ле­чение состоит во вправлении матки Рис. 93. Полный выворот матки

под наркозом. и влагалища (вид снаружи)

Раздел 2. Патология родов

Глава 37

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ

В последние годы отмечается увеличение числа беременных с рубцами на матке. К этому приводит, с одной стороны, расширение показаний для кесарева сечения, с другой стороны, внедрение новых пластических операций.

Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются опера­ции и травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки обра­зуются после операций кесарева сечения, проводимого с целью прерывания беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и сомати­ческим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут быть следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на матке остаются после удаления межмышечных узлов миомы, иссечения субму-козных узлов на ножке или после пластических операций при дефектах разви­тия матки. Нередко среди беременных есть пациентки, у которых имеются по два или даже три рубца на матке после операций кесарева сечения или, напри­мер, кесарева сечения и миомэктомии, или кесарева сечения и перфорации матки.

У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мы­шечной ткани, у других — преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от мо­мента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиб-розирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Этот процесс занимает длительное время: морфологические признаки несостоятельности рубца стано­вятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2—4-м году состояние рубца самое благоприятное.

Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятель­ность рубца зависит от характера заживления. Инфицирование тканей матки препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценно­го рубца.

Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2— 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удов­летворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельно­сти рубца задней стенки матки.

Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отде­ле живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефека­ции. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды.

ЧАСТЬ 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «распол­зании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Наруше­ние сердечной деятельности плода — чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны.

У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к раз­рывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и. Врач, к которому обратилась женщина с руб­цом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и плода.

Первое, что необходимо сделать, — это установить причину появления рубца на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь; какая проведена операция. Если у беременной имеется выпис­ка из истории болезни, то ответы на интересующие вопросы можно найти в документах. В отдельных случаях приходится запрашивать дополнительные данные из других лечебных учреждений, выписки из операционных журналов. Записи в карте беременных типа «рубец на матке» не дают истинного представ­ления о характере повреждения матки, а следовательно, затрудняют прогнозиро­вание предстоящей беременности.

Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особен­ности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндомет­рита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия.

Необходимо знать жизненную ситуацию в семье беременной: наличие живых детей, желание или нежелание сохранять беременность.

При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может про­должаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7— 10 дней.

Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего раз­рыва используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента, его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхо-структуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3—4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное стро­ение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. П о э т о м у У З И нижнего сегмента является вспо­могательным методом.

Раздел 2. Патология родов 361

При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмен­та (по результатам У З И) показана срочная госпитализация в высококвалифици­рованный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отде­ление производится в 36—37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок ро-доразрешения.

До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево — всегда кесарево сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовлен­ные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет.

Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое произ­водится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изме­нений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки раз­рыва матки, показано срогное кесарево сегение. Операцию должен делать опытный врач, так как могут появиться трудности из-за спаечного процесса в брюшной полости.

Т е ч е н и е и в е д е н и е р о д о в. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с исполь­зованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.

При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.

В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключе­ния повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция — удаление матки.

П р о ф и л а к т и к а. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, про­филактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановле­нии целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются мето­дики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал.

Раздел 3

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 721 | Нарушение авторских прав