АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

ЧАСТЬ 4 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Глава 56

РОЛЬ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

В ОХРАНЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНШИНЫ

Планирование семьи — широкий комплекс медико-социальных меро­приятий, направленных на охрану репродуктивного здоровья женщины и обеспе­чение рождения желанных детей.

В последние годы в нашей стране проводится работа по созданию службы планирования семьи и устранению негативных последствий, связанных с недо­оценкой ее значимости. К таким последствиям относится высокая частота искус­ственных абортов, которые традиционно являлись ведущим методом ограниче­ния незапланированных беременностей. Отдаленные последствия абортов лежат в основе таких видов акушерской и гинекологической патологии, как невына­шивание беременности, акушерские кровотечения, аномалии сократительной деятельности матки, генитальный эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, вторичное бесплодие. Осложнения абортов составляют около трети причин материнской смертности. Таким образом, ограничение ча­стоты абортов способно существенно снизить как акушерскую и гинекологиче­скую заболеваемость, так и показатель материнской смертности. Достижение этих результатов возможно только при широком использовании современных высокоэффективных методов и средств контрацепции.

Незапланированные беременности часто наблюдаются у женщин юного (до 18 лет) и позднего репродуктивного (старше 35 лет) возраста. В том и другом случае отмечается значительная частота беременностей с высоким риском раз­вития акушерской патологии, которая увеличивает показатели перинатальной и материнской смертности. Небольшой интервал между беременностями (менее 2 лет), а также наличие большого числа беременностей (и в том числе родов) в анамнезе относятся к факторам высокого риска по развитию осложнений бере­менности и родов. Таким образом, помощь населению в вопросах планирования семьи способствует снижению числа беременностей с высоким риском и, следо­вательно, уровня материнской и перинатальной смертности.

Организация службы планирования семьи и широкое внедрение эффек­тивной контрацепции является наиболее выгодным в экономическом отно­шении средством снижения материнской смертности. По оценкам специалистов, применение эффективной контрацепции 30% женщин фертильного возраста позволит вдвое уменьшить показатель материнской смертности. При этом не следует ожидать отрицательного влияния на рождаемость, так как контрацепция предотвращает аборты, а не роды.

Служба планирования семьи может быть представлена специализированными учреждениями, где оказываются услуги только по вопросам планирования семьи, или быть интегрирована с различными медицинскими учреждениями в качестве их функционального подразделения. В последнем случае спектр предоставляе­мых населению услуг обычно шире и включает ведение женщин с различной гинекологической патологией, привычным невынашиванием, бесплодием, вы­полнение прерывания беременности, лапароскопических вмешательств, в том числе стерилизации.

На современном этапе служба планирования семьи является важнейшей ча­стью профилактического направления репродуктологии. Приоритетом в работе центров, клиник и кабинетов планирования семьи является охрана репродук-

Глава 57 Современные методы контрацепции

тивного здоровья женщины. Выбор метода контрацепции осуществляется с уче­том многих факторов: неконтрацептивных свойств, которые можно использо­вать для улучшения состояния здоровья женщины и профилактики ряда забо­леваний, эффективности метода, его безопасности, побочных явлений и индивидуального отношения женщины к данному методу. Решение о выборе метода контрацепции принимает пациентка после предварительного консульти­рования, включающего информацию о всех способах контроля рождаемости. Подробная консультация специалиста дает возможность пациентке принять пра­вильное решение. Собственный выбор пациентки повышает эффективность мето­да, так как в этом случае наблюдается более высокая мотивация в соблюдении режима приема препаратов и последовательности использования выбранных средств. Оценка безопасности метода основывается на результатах проведенного обследования и выяснения наличия показаний и противопоказаний к примене­нию различных методов контроля рождаемости.

Эффективность любого метода контрацепции определяется индексом Перля, который выражается в количестве беременностей, наступивших у 100 женщин, применявших данный метод контрацепции в течение одного года.

Спектр современных методов и средств контрацепции достаточно широк. К современной контрацепции относятся гормональная, внутриматочная, хирур­гическая контрацепция, барьерные и спермицидные средства, естественные ме­тоды планирования семьи, методы неотложной контрацепции.

Глава 57

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают следующие средства гормональной контрацепции:

1) комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы;

2) контрацептивы, содержащие только гестагены:

— оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили);

— пролонгированные инъекционные контрацептивы;

— имплантат для подкожного введения;

— гормоновыделяющая внутриматочная система. Гормональная контрацепция широко распространена во всем мире благодаря

своей эффективности и удобству использования. По данным ВОЗ, оральную контрацепцию применяют от 100 до 120 млн женщин ежегодно.

Первые синтетические оральные контрацептивы отличались высокой дози­ровкой гестагенного и эстрогенного компонентов. Применение этих препаратов увеличивало риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболии. В современных оральных контрацептивах доза эстрогенного компонента сниже­на до 30—35 мкг, а в некоторых препаратах—до 20 мкг. Прогестагены последне­го (третьего) поколения — дезогестрел, гестоден и норгестимат — отличаются от

Ч А С Т Ь 4 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

прогестагенов, созданных ранее, высокой тропностью к рецепторам прогестерона и низкой — к рецепторам андрогенов. Это позволяет обеспечивать эффектив­ную контрацепцию при использовании их в низких дозах и максимально уменьшить воздействие на метаболические показатели. Современные ораль­ные контрацептивы имеют минимальные побочные эффекты и безопасны при длительном применении.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются высокоэф­фективным и обратимым средством контрацепции. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05—1,0 на 100 женщин/лет и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата. По составу комбинированные контра­цептивы различаются фазностью, дозировкой входящих в препарат компонентов и типом гестагена (прогестина, прогестагена). В м о н о ф а з н ы х п р е -п а р а т а х (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден, силест, минизистон, и др.) все таблетки имеют одинаковый состав. Комбинированные д в у х ф а з н ы е к о н т р а ц е п т и в ы (антеовин) содержат постоянную дозу эстрогена и изменяющуюся дозу гестагенного компонента. Т р е х ф а з н ы е п р е п а р а т ы (триквилар, тризистон, трирегол и др.) содержат таблетки трех разных составов, отличающиеся по дозировке эстрогенного и гестагенного ком­понентов. Популярность фазных препаратов в 1970-е годы объяснялась снижени­ем дозы гестагенного компонента в их составе. Современные монофазные низко-дозированные КОК, содержащие прогестагены последнего поколения, являются препаратами первого выбора как наиболее удобные и простые в применении и имеющие более высокую эффективность. Низкодозированными называются КОК, содержащие менее 50 мкг эстрогенного компонента.

М е х а н и з м д е й с т в и я всех КОК одинаков и не зависит от фазности препарата, дозировки и типа прогестагенного компонента. Основное действие КОК заключается в подавлении овуляции. Этому способствует торможение сек­реции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего блокируется выработ­ка ФСГ и ЛГ гипофизом и отсутствует овуляторный пик ЛГ. Кроме того, КОК изменяют состояние цервикальной слизи и эндометрия. Под влиянием прогеста-генного компонента цервикальная слизь становится более вязкой, плотной, пре­пятствующей прохождению сперматозоидов. В результате супрессии пролифе­рации эндометрия маловероятной становится имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

П р е и м у щ е с т в а м и м е т о д а являются высокая эффективность, про­стота применения, обратимость, наличие благоприятного неконтрацептивного действия на репродуктивную систему и организм женщины в целом. Регулярный и длительный (не менее 2 лет) прием КОК снижает относительный риск разви­тия рака эндометрия и рака яичников, доброкачественных опухолей яичников, эндометриоза, острых воспалительных заболеваний органов малого таза, пост-менопаузального остеопороза. Применение КОК оказывает лечебный эффект при дисфункциональных маточных кровотечениях, обильных и болезненных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. Таким образом, современные контрацептивные средства оказывают не только противо­зачаточное действие, но и имеют широкий спектр положительных неконтрацеп­тивных эффектов, благоприятно влияющих на здоровье и продолжительность жизни женщины.

П р о т и в о п о к а з а н и я к применению КОК менялись на протяжении последних десятилетий по мере накопления опыта применения препаратов и изменения их состава. Выяснилось, что метаболические эффекты К О К являются

Глава 57 Современные методы контрацепции

дозозависимыми, и поэтому современные низкодозированные препараты наибо­лее безопасны. Низкодозированные К О К не влияют на артериальное давление и оказывают минимальное воздействие на липидный и углеводный обмен. Прак­тически отсутствуют изменения в системе гемостаза, так как незначительное увеличение коагуляционной активности компенсируется ускорением фибрино-лиза.

Абсолютными противопоказаниями к применению КОК являются:

1) беременность;

2) сосудистые нарушения в настоящее время или в анамнезе в виде тяжелой артериальной гипертензии, тромбозов глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нарушения мозгового кровообращения, И Б С;

3) курение женщин старше 35 лет, так как курение в сочетании с КОК увеличивает риск сердечно-сосудистой патологии;

4) заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, приведшие к нарушению функций печени;

5) рак молочной железы;

6) наличие вагинальных кровотечений неясной этиологии;

7) послеродовой период и грудное вскармливание в сроки менее 6 недель после родов.

Кроме перечисленных состояний, существует еще ряд относительных про­тивопоказаний, при которых в каждом случае следует соотнести риск исполь­зования КОК с риском отказа от них. Для оценки риска применения КОК в некоторых ситуациях требуется дополнительное обследование пациентки. Так, например, при наличии отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосуди­стой патологии обследование пациентки может включать исследование коагуло-граммы, показателей липидного обмена и т. п. Таким образом, относительные противопоказания требуют дополнительного обследования пациентки, наблюде­ния за некоторыми показателями в процессе применения КОК или являются временными.

Схемы применения КОК. Начинать прием КОК лучше в 1-й день очередной менструации, так как в этом случае максимальный контрацептивный эффект достигается в первом цикле приема препарата. Обычным режимом применения монофазных КОК является прием 21 таблетки в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Препараты могут использоваться в течение многих лет без дополнительных перерывов.

В случае необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения (во время отпуска, каникул, спортивных соревнований и т. п.) прием следующей упаковки монофазных КОК следует начать без 7-дневного перерыва. При ис­пользовании целой упаковки (21 таблетка) менструация будет отсрочена на 3 нед. При применении трехфазных препаратов в аналогичной ситуации из второй упаковки можно воспользоваться только таблетками «третьей фазы» и отсро­чить кровотечение на 7—8 дней. Принимать полностью вторую упаковку трех­фазного КОК без перерыва после первой нельзя, так как колебание уровней гормонов приведет к кровотечению, кроме того, возможна и овуляция. Следует помнить, что в трехфазных КОК, содержащих 28 таблеток, последние 7 не явля­ются гормоносодержащими. После приема трехфазного препарата можно без пе­рерыва начать прием монофазного КОК того же состава, что и таблетки 3-й фазы, и обеспечить отсрочку кровотечения на 21 день.

В некоторых ситуациях рекомендуется трехцикловой режим приема монофаз­ных КОК: 3 упаковки КОК принимаются подряд без перерывов, затем делается

51 0

Ч А С Т Ь 4. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.

перерыв в течение 4—7 дней и вновь принимаются 3 упаковки препарата. В ре­зультате у женщины будет лишь 4 «эпизода» менструально-подобных кровоте­чений в течение года. Показаниями для трехциклового режима приема КОК могут быть:

1) обильные менструации;

2) эндометриоз;

3) мигрень и эпилепсия, клинические проявления которых уменьшаются при стабильном гормональном фоне;

4) желание женщины;

5) наличие симптомов отмены во время 7-дневного перерыва (головные
боли, ухудшение настроения и т. п.).

При пропуске приема таблеток существуют следующие правила. Если с мо­мента пропуска приема таблетки прошло менее 12 ч, нужно сразу принять про­пущенную таблетку. В случае если прошло более 12 ч, то необходимо принять пропущенную таблетку и применять дополнительные меры предохранения от беременности в течение 7 дней; при этом, если до конца использования упаков­ки осталось не более 7 дней, исключить 7-дневный перерыв в приеме препарата и сразу перейти к следующей упаковке.

После назначения КОК пациентку необходимо осматривать через 3 мес, затем через 6 мес. и в последующем наблюдать не реже 1 раза в год. При наличии относительных противопоказаний к приему КОК первый осмотр необ­ходим через 1 мес. после назначения препарата, затем — через 3 мес. и в последующем — каждые 6 мес. В зависимости от характера патологии проводит­ся соответствующее обследование для исключения отрицательного влияния гор­мональной контрацепции на здоровье женщины.

Гестагенные оральные контрацептивы. К гестагенным оральным кон­трацептивам (мини-пили) относятся противозачаточные таблетки, не имеющие эстрогенного компонента и содержащие только прогестин (экслютон, микролют и др.). Прогестагенным компонентом в этих препаратах являются производные 19-нортестостерона: линестренол, левоноргестрел и др.

Гестагенные оральные контрацептивы эффективно предохраняют женщину от беременности. Отмечено, что эффективность метода выше у женщин старше­го возраста. В связи с тем что максимальное контрацептивное действие насту­пает через 3—4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч, для достижения эффективности очень важно соблюдение режима приема препара­та. Примерно половина беременностей на фоне приема мини-пилей наступает вследствие нарушения режима приема таблеток.

П р е и м у щ е с т в а м и гестагенных оральных контрацептивов являются хо­рошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после отмены препарата, высокая эффективность при соблюдении правил приема. Препа­раты оказывают минимальное влияние на углеводный и липидный обмен, фун­кции печени и систему гемостаза и не повышают риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прием препаратов оказывает положительный эф­фект при болезненных и обильных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. К преимуществам гестагенных оральных контрацеп­тивов относится возможность их применения в период лактакции.

М е х а н и з м д е й с т в и я гестагенных оральных контрацептивов скла­дывается из нескольких звеньев:

1) изменение цервикальной слизи (сгущение), препятствующее проникнове­нию сперматозоидов в полость матки;

Глава 57. Современные методы контрацепции

51 1

2) морфологические изменения эндометрия, способствующие созданию не­благоприятных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки (наблю­даются «мозаика» разных фаз менструального цикла и истончение эндометрия);

3) ановуляция (не во всех циклах приема препарата) за счет частичного или полного подавления пика ЛГ;

4) изменение сократительной активности маточных труб, которое, возмож­но, препятствует процессу оплодотворения;

Применение гестагенных оральных контрацептивов преимущественно п о к а -з а н о в следующих случаях:

1) курящим женщинам старше 35 лет;

2) в период лактации;

3) больным с гипертензией, поддающейся контролю, серповидно-клеточной анемией, фокальной мигренью, сахарным диабетом;

4) при непереносимости эстрогенов или наличии эстрогензависимых побоч­ных эффектов.

Абсолютными противопоказаниями для назначения гестагенных оральных контрацептивов являются беременность и рак молочной железы.

Кроме того, существует ряд относительных противопоказаний, которые тре­буют индивидуальной оценки в каждом конкретном случае. Относительным противопоказанием может быть неприемлемость, с точки зрения пациентки, ациклических кровянистых выделений, т. е. выделений, не связанных с днями менструальноподобных кровотечений, которые часто наблюдаются при приеме гестагенных оральных контрацептивов. Некоторые заболевания (патология пе­чени с нарушением ее функций, кровотечение из влагалища неясной этиологии) требуют соответствующего обследования пациентки перед назначением препа­ратов. В связи с тем что мини-пили менее эффективно предохраняют от внема­точной беременности, для пациенток, имевших эктопическую беременность в анамнезе или входящих в группу высокого риска по данной патологии, гестаген-ные оральные контрацептивы не являются методом выбора. Следует также учи­тывать взаимодействие с некоторыми лекарственными препаратами (барбитура­ты, противосудорожные средства, рифампицин), снижающими эффективность оральной контрацепции.

Правила приема гестагенных оральных контрацептивов. Таблетки при­меняются с 1-го дня менструального цикла ежедневно, строго в одно и то же время, в непрерывном режиме. После аборта таблетки назначаются в первые сутки, после родов — через 6 недель, если женщина кормит ребенка грудью.

Пациентка должна знать о необходимости применения дополнительных мер предосторожности в течение 48 ч в следующих случаях:

1) прием таблетки с опозданием более чем на 3 ч;

2) наличие рвоты в течение 3 ч после приема очередной таблетки;

3) при наличии диареи меры предосторожности необходимы в течение 48 ч после ее прекращения.

Таким образом, гестагенные оральные контрацептивы имеют более ограни­ченное применение, чем КОК, в связи с меньшей эффективностью и значитель­ной частотой нарушений менструального цикла. В то же время в некоторых случаях они являются препаратами выбора.

Инъекционный прогестагенный контрацептив (депо-провера). Среди

пролонгированных препаратов для инъекций наиболее широкое применение имеет препарат депо-провера (депо медроксипрогестерона ацетат). Контрацеп­тивы этой группы обладают высокой эффективностью, индекс Перля при их

Ч А С Т Ь 4. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.

применении составляет менее 1,0 на 100 женщин/лет. Контрацептивный эффект наступает через 24 ч после введения препарата.

М е х а н и з м д е й с т в и я Депо-провера сходен с механизмом действия гестагенных оральных контрацептивов. Депо-провера подавляет секрецию гона-дотропных гормонов (особенно ЛГ), что предотвращает созревание фолликулов и овуляцию. Кроме того, наблюдаются типичные гестаген-обусловленные изме­нения цервикальной слизи и подавление секреторных изменений в эндометрии, необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

П р е и м у щ е с т в а м и пролонгированных контрацептивов для инъекций, содержащих только прогестагенный компонент, являются:

1) высокая эффективность;

2) отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

3) быстрый и длительный контрацептивный эффект после инъекции;

4) простота применения;

5) возможность применения в период лактации. При использовании метода наблюдаются положительные неконтрацептивные

эффекты: уменьшение обильности и болезненности менструации, проявлений предменструального синдрома и железодефицитной анемии, снижение относи­тельного риска развития рака эндометрия, профилактика воспалительных забо­леваний органов малого таза.

Метод имеет ряд н е д о с т а т к о в, ограничивающих его применение. К ним относятся часто возникающие нарушения менструального цикла, невозмож­ность быстро приостановить действие препарата, увеличение массы тела, задерж­ка восстановления фертильности после последней инъекции препарата в среднем до 1,5 лет. При применении депо-провера могут наблюдаться также побочные эффекты в виде аллергических реакций, тошноты, головной боли, бессонницы, нервозности.

Применение депо-провера абсолютно противопоказано при беременности, раке молочной железы, в случаях нарушений менструального цикла неясной этиологии. Относительными противопоказаниями являются: послеродовой пе­риод и грудное вскармливание в течение первых 6 недель после родов, гиперто­ническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, за­болевания печени с нарушением ее функций.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 694 | Нарушение авторских прав