АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Правила применения инъекционного контрацептива депо-провера

заключаются в введении 150 мг препарата внутримышечно каждые 3 мес. Первая инъекция производится в течение первых 7 дней менструального цик­ла или через 6 недель после родов. В эти сроки исключена возможность наступления беременности у пациентки. Повторные инъекции, выполненные с опозданием до 2 нед., не снижают контрацептивный эффект метода. Пациен­тку необходимо предупредить о том, что в начале применения препарата возможно нарушение менструального цикла, проявляющееся нерегулярными кровянистыми выделениями, которые по мере продолжения терапии обычно уменьшаются вплоть до развития аменореи. При длительных или обильных кровянистых выделениях с целью остановки крововотечения рекомендуются следующие способы: 1) применение низкодозированных КОК по одной таб­летке в течение 14—21 дня; 2) с целью остановки кровотечения могут приме­няться также эстрогенные препараты; 3) возможно досрочное выполнение следующей инъекции депо-провера, но не ранее чем через четыре недели после предыдущей; 4) для уменьшения кровянистых выделений применяются нестероидные противовоспалительные препараты.

Глава 57 Современные методы контрацепции

Эти схемы следует рассматривать как временные или симптоматические. Если выраженное кровотечение продолжается после соответствующего лече­ния, может встать вопрос о замене метода контрацепции. При подозрении на патологию, вызывающую нарушения менструального цикла, не связанную с применением депо-провера, с диагностической целью целесообразным являет­ся проведение гистероскопии, а при необходимости — прицельной биопсии эн­дометрия. В исключительных случаях может потребоваться диагностическое выскабливание полости матки.

Гестагенный имплантат для подкожного введения «Норплант». Кон­трацептив состоит из 6 силастиковых капсул (рис. 133) длиной по 30 мм и диаметром 2,4 мм, содержащих прогестаген левоноргестрел. Капсулы импланти­руются подкожно, обеспечивают пролонгированный контрацептивный эффект в течение 5 лет и после этого подлежат удалению. В настоящее время проводится разработка и апробация новых имплантационных контрацептивов, в том числе биодеградирующих (распадающихся) капсул, не подлежащих удалению до исте­чения срока контрацептивного действия.

Применение контрацептива «Норплант» обеспечивает высокую контрацеп­тивную эффективность в течение 5 лет. Индекс Перля при использовании мето­да составляет 0,2—0,5 на 100 женщин/лет.

Предупреждение беременности происходит за счет сочетания следующих механизмов влияния левоноргестрела на репродуктивную систему: подавления овуляции (не во всех циклах); уплотнения шеечной слизи, что затрудняет про­движение сперматозоидов; морфологических изменений эндометрия, препятству­ющих имплантации; снижения выработки прогестерона во второй фазе овуля-торных циклов.

П р е и м у щ е с т в а м и м е т о д а являются высокая эффективность, не­прерывность и длительность контрацептивного действия, простота применения, быстрое восстановление фертильности после извлечения капсул, отсутствие влияния на лактацию, наличие неконтрацептивных положительных эффектов, свойственных гестагенным препаратам.

К н е д о с т а т к а м м е т о д а относятся побочные эффекты, наблюдаю­щиеся при применении и других гестагенных методов контрацепции (нарушения менструального цикла, увеличение массы тела, головные боли, нервозность, тош­нота). Кроме того, введение и удаление капсул контрацептива «Норплант» явля­ется хирургическим вмешательством и требует участия специально обу­ченных специалистов.

Абсолютными противопоказания­ми к применению капсул «Норплан-та» являются беременность или по­дозрение на беременность; нарушения менструального цикла неясной этио­логии; рак молочной железы. К отно­сительным противопоказаниям отно­сятся: послеродовый период и груд­ное вскармливание в течение первых 6 недель после родов, нарушение мозгового кровообращения, сахарный

диабет, заболевания печени с нару- Рис. 133 Норплант (6 силастиковых капсул
шением ее функций. для подкожного введения)

ЧАСТЬ 4 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.

Методика введения и уда­ления имплантата. Имплан­тация капсул проводится в пер­вые 7 дней менструального цикла подкожно в области внут­ренней поверхности плеча (под инфильтрационной анестезией). Капсулы вводятся веерообразно с помощью специального тро­акара (рис. 134) через небольшой кожный разрез (длиной приблизительно 3— 4 мм). Извлечение капсул производится под местной инфильтрационной анесте­зией через небольшой разрез кожи, выполненный максимально близко к концам имплантатов. Каждый имплантат подводится в рану путем надавливания пальцем на его противоположный конец, захватывается зажимом «москит» и после вскры­тия скальпелем соединительнотканной капсулы, окружающей имплантат, удаляет­ся с помощью второго зажима.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Внутриматочная контрацепция — метод предохранения от беременности с по­мощью устройств, введенных в матку, называемых внутриматочными контрацеп­тивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). Метод широко рас­пространен во всем мире, более 80 млн женщин пользуются ВМК. Внутриматочная контрацепция является эффективным методом предохранения от беременности, индекс Перля при его использовании составляет около 2 на 100 женщин/лет.

Существуют 2 типа ВМК: н е й т р а л ь н е е, состоящие только из пластмасс (не рекомендуются к применению с 1989 г.),и м е д и к а м е н т о з н ы е, содержа­щие медь (рис. 135) или гормоны.

Рис. 135. Современные модели ВМК: а - Т Си 380А, 6 - NovaT; в - Multiload

Глава 57 Современные методы контрацепции

51 5

М е х а н и з м д е й с т в и я ВМС препятствует наступлению оплодотворения за счет следующих эффектов: уменьшения активности и выживаемости сперма­тозоидов (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект); усиления спермицидного эффекта слизи эндометрия за счет увеличения количества ли-зоцима и продуктов его распада, обусловленного полиморфноядерной лейкоци­тарной инфильтрацией эндометрия в ответ на инородное тело; уменьшения срока жизни яйцеклетки. В случаях оплодотворения яйцеклетки наступлению беременности препятствуют следующие механизмы: усиление перистальтики маточных труб; асептическое воспаление в эндометрии, приводящее к актива­ции фосфатаз, изменению концентрации гликогена, что также нарушает имплан­тацию яйцеклетки.

Контрацептивное действие гормоновыделяющих В М С обусловлено постоян­ным выделением гестагенов, что уменьшает пролиферацию эндометрия вплоть до атрофии. Супрессия эндометрия приводит к снижению менструальной крово-потери до 80 %, а у 15 % женщин является причиной аменореи, проходящей после удаления В М С. Уменьшение кровопотери, «неактивное» состояние эндо­метрия, увеличение вязкости слизи под действием гестагенов обеспечивают сни­жение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ингибирующее влияние левоноргестрела на эндометрий и продукцию простагландинов объяс­няет уменьшение симптомов альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год применения, подавляется овуляция, поэтому частота наступления беремен­ности при применении гормоновыделяющих ВМС ниже по сравнению с медь­содержащими ВМС.

П р е и м у щ е с т в а м и внутриматочной контрацепции являются высокая эффективность, длительность действия, простота использования, возможность применения в период лактации, обратимость метода.

К н е д о с т а т к а м м е т о д а относятся осложнения, возникающие при введении В М С (перфорация матки), увеличение риска возникновения воспали­тельных заболеваний органов малого таза, нарушения менструального цикла (мажущие кровянистые выделения до и после менструации, увеличение менст­руальной кровопотери, боли во время менструации), возможность экспульсии ВМС, недостаточное предохранение от внематочной беременности.

Абсолютными противопоказаниями к применению внутриматочной контра­цепции являются: установленная или предполагаемая беременность; нарушения менструального цикла неясной этиологии; рак шейки матки; рак эндометрия; воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; злокачественная форма трофобластической болез­ни; туберкулез половых органов; аномалии развития матки. К относительным противопоказаниям относятся: наличие обильных, длительных и болезненных менструаций; повышенный риск возникновения инфекций, передаваемых поло­вым путем; эндометриоз, отсутствие родов в анамнезе.

При относительных противопоказаниях вопрос о применении внутрима-точной контрацепции решается индивидуально. При наличии у пациентки ане­мии, миомы матки, эндометриоза гормоносодержащие В М С могут быть мето­дом выбора.

Методика введения и извлегения ВМС. Перед введением В М С необходи­мо провести обследование пациентки и убедиться в отсутствии противопоказа­ний для применения внутриматочной контрацепции. В М С можно вводить в любой день менструального цикла, однако многие врачи предпочитают первые дни менструального цикла. Существуют методики введения В М С сразу после

51 6

Ч А С Т Ь 4. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.

окончания III периода родов, после окончания послеродового периода, после аборта и введение с целью неотложной контрацепции.

Введение ВМС выполняется в асептических условиях после зондирования матки. ВМС вводится в полость матки с помощью аппликатора, который затем извлекается.

Удаление В М С производится по истечении срока их эффективного использо­вания, в случаях развития острых или при обострении хронических воспали­тельных заболеваний органов малого таза, нарушениях менструального цикла, по истечении года после менопаузы.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

К барьерным контрацептивам относятся: 1) мужские и женские презер­вативы; 2) влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки; 3) спермициды— средства, содержащие химические вещества, инактивирующие сперму.

Механизм действия барьерных контрацептивов состоит в механическом пре­пятствии для попадания спермы во влагалище (презервативы) и цервикальный канал (влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки) или инактивации спермы (спермициды). Эффективность барьерных методов ниже, чем методов гормональной и внутриматочной контрацепции. Индекс Перля при использовании презервативов, диафрагм и цервикальных колпачков составляет 4—12 на 100 жен­щин/лет. Наиболее низкая эффективность наблюдается при изолированном при­менении спермицидов (15—20 на 100 женщин/лет). Спермициды в сочетании с другими барьерными методами обеспечивают более высокий эффект контрацеп­ции. Использование презервативов и других барьерных методов контрацепции имеет значение для профилактики инфекций, передаваемых половым путем: го­нореи, хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза, герпетической и цитомегалови-русной инфекций, С П И Д а. Барьерные методы контрацепции обеспечивают также профилактику заболеваний шейки матки, в том числе злокачественных новооб­разований, в развитии которых имеет значение инфекционный фактор. Сперми-циды также обладают способностью снижать риск некоторых бактериальных инфекций, передаваемых половым путем.

Мужские презервативы имеют длину 15—20 см, диаметр 2,5—3,5 см и толщину 0,03—0,7 мм. Презервативы, изготовленные из латекса, создают защи­ту против передачи ВИЧ и вируса гепатита В. Презерватив надевается на поло­вой член в состоянии эрекции. На конце презерватива необходимо оставить приблизительно 1,5 см пустого пространства.

Женские презервативы являются новым средством контрацепции. Они производятся из эластичного полиуретанового пластика и представляют ци­линдр длиной 15 см и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо. Открытый конец презерватива имеет мягкое кольцо, которое располагается в области вульвы. Женский презерватив может быть введен во влагалище за некоторое время до начала полового акта.

Влагалищная диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полово­го акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки. Существуют разные виды и размеры влагалищных ди­афрагм (рис. 136).

Глава 57 Современные методы контрацепции

Рис 137 Цервикальные колпачки различных моделей

Цервикальный колпачок (рис. 137) имеет форму чашки, которая наде­вается на шейку матки и удерживается на месте благодаря отрицательному давлению между крепким и гибким ободком колпачка и поверхностью шейки матки или верхней частью стенок влагалища.

В последние годы появились новые виды женских барьерных контрацептивов: влагалищные кольца, содержащие левоноргестрел; одноразовые диафрагмы и ди­афрагмы, выделяющие ноноксинол-9, новые модели женских презервативов.

Спермициды выпускаются в различных формах: кремы, желе, таблетки, там­поны, пленки, губки, свечи. Большинство спермицидов содержат ноноксинол-9 или бензалкония хлорид, которые, являясь сильнодействующими сурфактантами, разрушают клеточные мембраны сперматозоидов. Спермициды ингибируют рост гонококков и хламидий, а также инактивируют некоторые вирусы in vitro.

ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

К естественным методам планирования семьи (ЕМПС) относятся: оценка базальной температуры тела, особенностей цервикальной слизи, календарный и симптотермальный методы, прерванное половое сношение, временная абстинен­ция, метод лактационной аменореи (МЛА).

Принцип действия большинства естественных методов заключается в перио­дическом воздержании или применении других способов предохранения от бе­ременности во время фертильной фазы менструального цикла. Естественные

51 8

Ч А С Т Ь 4. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.

(биологические) методы контрацепции основываются на мониторном контроле физиологических проявлений, связанных с гормональными изменениями в течение менструального цикла, которые могут указать на начало или окончание фертильного периода. В начале менструального цикла на фоне низкого уровня эстрогенов продуцируется небольшое количество шеечной слизи. К середине цик­ла, в период достижения пика содержания эстрогенов, который совпадает по времени с овуляцией, цервикальная слизь становится обильной и хорошо растя­жимой. В этот период возможны овуляторные боли, связанные с разрывом фол­ликула. Во второй, или лютеиновой, фазе менструального цикла цервикальная слизь сгущается. Прогестероновый эффект на центр терморегуляции в гипотала­мусе приводит к повышению базальной температуры, которая остается высокой в течение всей второй фазы менструального цикла. Выяснение предполагаемого срока овуляции с учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки позво­ляют определить фертильную фазу менструального цикла.

ЕМПС относятся к низкоэффективным методам контрацепции. Индекс Пер-ля при их использовании составляет приблизительно 25 на 100 женщин/лет.

При использовании календарного метода для определения фертильных дней менструального цикла принимаются во внимание время наступления овуляции (при 28-дневном цикле овуляция происходит на 14-й день, причем возможны физиологические колебания в пределах двух суток), продолжительность жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 часа). Учитывая эти данные, оплодотворение при 28-дневном цикле возможно с 8-го по 17-й день цикла. В остальные дни вероятность наступления беременности значитель­но снижается.

Базальная температура после овуляции повышается на 0,2—0,5 °С и держится на этом уровне в течение 10—12 дней. Измерение базальной температуры не позволяет предсказать время овуляции, а только констатирует факт ее наступле­ния. Следовататьно, при использовании этого метода фертильным будет считать­ся период от начала менструального цикла и в течение трех дней после повыше­ния температуры. В оставшиеся дни наступление беременности маловероятно.

Обычно овуляция наблюдается спустя день после появления обильной слизи. В связи с этим, используя оценку изменений цервикальной слизи, можно предска­зать время наступления овуляции. Женщина должна знать, что беременность воз­можна за 2 дня до отхождения обильной слизи и в течение последующих 4 дней.

Симптотермальный метод включает в себя контроль базальной температу­ры тела, изменений цервикальной слизи и других признаков, связанных с менструальным циклом (например, овуляторных болей). При рассмотрении нескольких показателей можно установить как начало (изменение цервикаль-ной слизи, овуляторные боли), так и окончание фертильного периода (ба-зальная температура).

Метод лактационной аменореи основывается на временной потере способно­сти к зачатию, наступающей во время грудного вскармливания. Основной меха­низм действия МЛА заключается в подавлении овуляции. На вызванные соса­нием стимулы гипоталамус реагирует изменением уровня и ритма выделения гонадотропин-рилизинг-гормона, который, в свою очередь, изменяет импульс­ную секрецию пролактина и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ). Результатом этого является замедленное развитие фолликулов. В результате этого у женщин, кормящих грудью не менее 8 раз в сутки, создаются условия, приводящие к удлинению периода послеродовой аменореи.

Глава 57 Современные методы контрацепции

МЛА обеспечивает предохранение от беременности только при соблюде­нии следующих трех условий: 1) исключительно грудное вскармливание, ко­торое подразумевает кормление грудью по требованию ребенка не реже чем через 4 часа в течение дня с ночным промежутком не более 6 часов; 2) отсут­ствие менструаций; 3) сроке после родов не более 6 месяцев.

Эффективность МЛА при наличии всех трех условий достаточно высока: при использовании метода в течение 6 месяцев число беременностей не превы­шает 1—2 на 100 женщин.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Хирургическая контрацепция включает методы женской и мужской добро­вольной стерилизации. Женская стерилизация достигается окклюзией маточных труб, в результате чего становится невозможным оплодотворение яйцеклетки. При мужской стерилизации (вазэктомии) блокируется проходимость семявыно-сящих протоков, что препятствует поступлению сперматозоидов в эякулят. В на­стоящее время методы добровольной хирургической контрацепции являются наи­более распространенными методами планирования рождаемости во многих странах мира. Добровольная хирургическая стерилизация в нашей стране разре­шена в 1993 г., до этого хирургические вмешательства с целью стерилизации производились исключительно по медицинским показаниям.

Хирургическая контрацепция обладает почти стопроцентной эффективно­стью. Случаи беременности после женской стерилизации объясняются река-нализацией маточных труб. После вазэктомии в течение 12 нед. в эякуляте присутствуют сперматозоиды, и в этот период может наступить беременность, в дальнейшем наблюдается стойкий контрацептивный эффект. Хирургическая стерилизация является необратимым методом контрацепции. Существующие методы восстановления проходимости маточных труб и семявыносящих про­токов сложны, требуют специального микрохирургического оборудования и малоэффективны в отношении достижения фертильности. К недостаткам хи­рургической контрацепции следует отнести риск возникновения осложнений, связанных с хирургическим вмешательством (гематомы, инфекционные ос­ложнения и др.).

Для выполнения стерилизации используются три абдоминальных доступа — лапаротомия, минилапаротомия и лапароскопия. Лапаротомия с целью стери­лизации производится редко: в сложных случаях или при выполнении опера­ции одновременно с другими хирургическими вмешательствами. Минилапаро-томия является адаптированным вариантом традиционной лапаротомии, при котором длина абдоминального разреза равна 3-4 см. Этот вариант доступа используется при выполнении операции непосредственно после родов, после аборта и интервальной стерилизации. Лапароскопическая стерилизация не вы­полняется в послеродовом периоде, а также после прерывания беременности сроком более 12 недель. Окклюзия маточных труб достигается путем их резек­ции, лигирования, коагуляции, наложения скобок и колец.

Стерилизация женщин может быть выполнена в различные сроки: после родов или аборта, а также в интервале между беременностями. Послеродовая стерили­зация, как правило, выполняется одновременно с операцией кесарева сечения или

Ч А С Т Ь 4. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.

в течение 48 часов после родов. Стерилизация может производиться непосред­ственно после неинфицированного искусственного или самопроизвольного аборта. К интервальной, или отсроченной, стерилизации относятся операции, выполнен­ные спустя 6 и более недель после беременности. Минилапаротомия, выполнен­ная в течение 48 часов после родоразрешения через естественные родовые пути, также безопасна и эффективна, а технически даже проще по сравнению с интер­вальными минилапаротомией и лапароскопией.

Вазэктомия по сравнению с женской стерилизацией является более простым и безопасным методом. Вазэктомия выполняется через один срединный или два боковых кожных разреза в области мошонки. Семявыносящие протоки пересе­каются и лигируются или после пересечения производится их электрокоагуля­ция. Существует методика бесскальпельной вазэктомии, при которой вместо разреза выполняется пункция кожи с помощью специального зажима.

НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Неотложная контрацепция включает экстренные методы предохранения от беременности после незащищенного средствами контрацепции полового акта. С целью неотложной контрацепции используются гормональные средства (ком­бинированные эстроген-гестагенные и гестагенные препараты, даназол, мифеп-ристон) и внутриматочные контрацептивы. Механизм действия гормональных методов неотложной контрацепции включает изменение функции яичников (подавление овуляции и функции желтого тела), нарушение миграции спермато­зоидов, изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Введение ВМК в течение 5 дней после незащищенного полового акта нарушает имплантацию оп­лодотворенной яйцеклетки.

Комбинированные оральные контрацептивы с целью неотложной контрацепции должны быть приняты в течение 72 часов после незащищенного полового акта (метод Юспе). С целью неотложной контрацепции используется прием 4 таблеток КОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, дважды через 12 часов (всего 8 табле­ток). Если одна таблетка К О К содержит 50 мкг, то необходимо принять 2 таблетки, а через 12 часов повторить прием указанной дозы (всего 4 таблетки). Таким обра­зом, минимальная разовая доза эстрогенов должна составить 100 мкг этинилэстра-диола, а минимальная общая доза эстрогенов — 200 мкг. При применении данного метода возможны побочные эффекты в виде тошноты или рвоты.

Прогестагенные оральные контрацептивы используются в течение 72 часов после незащищенного полового акта. С целью неотложной контрацепции сле­дует принять одномоментно 750 мг левоноргестрела (препарат постинор или 20 таблеток мини-пили) и повторить прием в такой же дозе через 12 часов (всего 2 таблетки препарата постинор или 40 таблеток мини-пили).

Даназол — антигонадотропный препарат с целью неотложной контрацепции может применяться в дозе 600 мг дважды с интервалом 12 ч не позднее 72 ч после полового акта.

Мифепристон (Ru 486) — антипрогестероновый препарат, используется од­нократно в дозе 600 мг не позднее 72 ч после полового акта.

Внутриматочные средства могут применяться для неотложной контрацепции в течение 5 суток после незащищенного полового акта.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав