АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Открытый прикус

Общие замечания. Этот вид аномалии прикуса характеризуется отсутствием смыкания зубов при центральной окклюзии в вертикальном направлении, т.е. по отношению к гори­зонтальной плоскости. Может быть открытый прикус не только передний, но и в области боковых зубов — односторонний, двусторонний, хотя и весьма редко. Дан­ная аномалия, как и многие другие, может наблюдаться в разных возрастных периодах, а именно в молочном, сменном и постоянном прикусах.

Открытый прикус может быть самостоятельной формой при нейтральном соотноше­нии шестых зубов (популяционная частота, по данным разных авторов, 1,3—5,7%) или сочетаться с другими аномалиями (сагиттальными или трансверзальными). По данным В.Н.Трезубова и Р.А.Фадеева, открытый прикус чаще (62,12%) сочетается с мезиальным соотношением зубных рядов.

Этиология и патогенез. Причины и клинические проявления открытого прикуса весьма многообразны, что значительно затрудняет возможность его целенаправленной профи­лактики и патогенетического лечения. Д.А.Калвелис различал по происхождению две формы открытого прикуса: а) истинный, или рахитический, б) травматический (от длительной травмы — сосания пальцев, языка, губ, щёк, других предметов.

Дети, больные рахитом, обычно страдают биологической неполноценностью челюст­ных костей и зубных тканей. Кости, податливые вследствие недостаточной минерализа­ции и подвергающиеся непрерывной тяге и давлению жевательных мышц во время их функции, легко деформируются. Причём это больше выражено на нижней челюсти, явля­ющейся опорной костью для большинства жевательных мышц. Нижняя челюсть лишает­ся свой параболоидной формы, а фронтальный участок зубной дуги теряет округлость и принимает плоскую форму, что и вызывает аномалию положения зубов.

Н.И.Агапов писал, что в трапециевидной рахитической нижней челюсти «короткой стороной трапеции являются фронтальные зубы, стоящие по прямой линии, боковыми сторонами — жевательные зубы, расположенные при выраженной деформации тоже по прямой линии». Эта форма челюсти является, по его мнению, признаком раннего рахита. Если же нижняя челюсть так деформирована, что моляры наклоняются в сторону языка под действием челюстно-подъязычной мышцы, то такая рахитическая нижняя челюсть указывает на поздний рахит.

Рахит обусловливает неблагоприятное влияние жевательных мышц и на развитие верх­ней челюсти: мускулатура, прикреплённая к скуловой дуге, в области височной кости, че­люстного бугра и крыловидного отростка, косвенным образом влияет на область верхних премоляров и моляров.

Патогенез переднего открытого прикуса при этом может быть следующим: в области внутренней подбородочной ости прикреплена часть мышц, опускающих нижнюю челюсть (mm. Geniohyoideus, digastricus), которые тянут фронтальный участок нижней челюсти вниз, а мышцы, поднимающие нижнюю челюсть и прикреплённые в области угла нижней челюсти, при сокращении прижимают её задние отделы к верхней челюсти. Податливая же вследствие рахита нижняя челюсть испытывает действие пары сил в противоположных направлениях, и, таким образом, передний участок её изгибается книзу.

Многие авторы также считают, что открытый прикус возникает как следствие вредных привычек, влияния местных факторов, таких как нарушение глотания, речи, расстройства координации околоротовых мышц, выдвижение и прокладывание между зубами языка, ротового типа дыхания. При ротовом дыхании полость рта почти всегда от­крыта, язык касается не верхней челюсти, а нижней, и, таким образом, его противодей­ствие сдавливающему влиянию щёчных мышц отсутствует, в результате чего и суживается верхняя челюсть.

С другой стороны, патологически изменённая носовая полость, лишённая способнос­ти выполнять свою нормальную функцию, отстаёт в своём развитии, задерживая рост всех лицевых костей, в том числе и верхней челюсти. Таким образом, патология носоглотки яв­ляется важным этиологическим фактором в аномалии развития верхней челюсти. Пациент, который дышит ртом, должен до начала ортодонтических манипуляций полу­чить консультацию и при необходимости пройти курс лечения у лор-врача. При этом ото­ларинголог устраняет причины, которые могут привести к ротовому дыханию: аллергиче­ский отёк слизистой оболочки носа, увеличенные аденоиды и миндалины, полипы, ис­кривление носовой перегородки.

Что касается выдвижения и прокладывания языка между зубами, то это можно выявить при осмотре. Механизм действия этой привычки несколько аналогичен ротовому дыханию. Если пальцами отвести нижнюю губу так, чтобы она не касалась зубов, и попросить паци­ента сделать глотательное движение, то он не сможет завершить акт глотания, пока удержи­вается нижняя губа. При нормальном глотании язык располагается у нёбного свода и, про­тиводействуя щёчным мышцам, оказывает давление на нёбо, боковые сегменты зубной ду­ги, способствует сохранению их нормальной формы и глубины. При прокладывании языка между передними зубами этого не происходит, и в результате могут развиться открытый прикус, протрузия передних зубов или то и другое. Подобное явление, хотя и значительно реже, может произойти и в боковых отделах, особенно если происходит преждевременная потеря молочных или постоянных моляров при отсутствии протезирования.

Недоразвитие альвеолярных отростков в переднем отделе челюстей при нормальном развитии в боковых участках может обусловить передний открытый прикус. Боковой от­крытый прикус возникает вследствие недоразвития альвеолярных отростков в боковых от­делах челюстей.

Ряд клиницистов утверждают, что открытый при­кус есть следствие аномалий лицевого скелета и его следует устранять хирургическим путём. По-видимому, справедливо некоторые авторы выделяют открытый прикус, обуслов­ленный нарушением роста челюстей (гнатическая форма) при неблагоприятной наслед­ственности, с преобладанием вертикального роста нижней челюсти. Одной из причин раз­вития открытого прикуса может явиться нарушение роста верхней челюсти при врождён­ной расщелине губы, альвеолярного отростка и нёба.

Клиника. При открытом прикусе, как правило, затруднено откусывание и жевание пи­щи, преобладают шарнирные движения нижней челюсти, поэтому при разжёвывании ак­тивное участие принимает язык, помогающий разминать пищу. Нарушено произношение губных, язычно-губных и шипящих звуков: «п», «б», «в», «м», «ф». Следует обратить вни­мание на глотание, которое при открытом прикусе напоминает младенческое или инфан­тильное. Изменяется дыхание, становясь преимущественно ротовым, что вызывает сухость слизистой оболочки.

При внешнем осмотре часто встречаются овальное, удлинённое за счёт нижней трети лицо, нередко сжатые губы от стремления пациента скрыть имеющийся не­достаток. Верхняя губа может быть вытяну­та или, наоборот, укорочена и вяла от постоянного зияния ротового отверстия (бездей­ствие круговой мышцы рта). При открытом рте из-под верхней губы могут быть видны ре­жущие края передних зубов и язык, который закрывает щель между зубными рядами. Нижняя губа может быть напряжена, и подбородочная складка сглажена с ка­жущимся скошенным назад подбородком.

Зубные дуги, особенно верхняя, часто бывают сужены, асимметричны, что приводит к изменению формы нёба, дна носовой полости и нарушению развития прида­точных пазух. Передние зубы расположены тесно, почти всегда можно видеть гипоплазию эмали, кариозные поражения, режущие края испещрены выемками и углублениями, десневые сосочки отёчны, кровоточат, нередко гипертрофированы.

Значительно снижается жевательная эффективность. Тяжесть аномалии определяется величиной расстояния между несмыкающимися зуба­ми (1-я степень —до 5 мм, 2-я — до 9 мм, 3-я — больше 9 мм и может быть до 1,5 см) и ко­личеством неконтактируюших зубов. Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области только резцов, резцов—клыков, резцов—клыков—премоляров, а иногда и первых постоянных моляров.

В зависимости от локализации может быть зубоальвеолярное укорочение только на верхней челюсти, только на нижней челюсти или на обеих челюстях одновременно. Несоответствие между развитием передних и задних отделов челюстей и изме­нения положения зубов в пределах каждой зубной дуги приводят к тому, что получается кривая, вогнутая в передних отделах и выпуклая в задних.

Для рахитического открытого прикуса характерны укорочение корней зубов и альвеоляр­ных отростков в переднем участке, а в боковых — зубоальвеолярное удлинение, деформация тела и ветвей нижней челюсти. Наблюдается укорочение ветвей нижней челюсти, а нижне­челюстной угол развернут, достигая 135—150°. Характерна также форма зубной дуги на нижней челюсти (трапециевидная) и верхней — в виде римской цифры V.

По данным рентгеноцефалометрического анализа (Жулёв Е.Н.), увеличение гониаль-ного угла нижней челюсти может сочетаться с искривлением её тела и ветви. На типовую рентгеноцефалометрическую анатомию средней трети лица, а также и верхней челюсти су­щественное влияние оказывает строение нижней челюсти, которая в патогенезе зубочелю-стных аномалий играет одну из главных ролей.

Лечение. Наряду с комплексным лечением, т.е. аппаратурным, хирургическим, ортопе­дическим, необходимо совершенствование профилактики и ранней терапии открытого прикуса более консервативными методами, особенно у детей, выделяемых в группы рис­ка. Основой этого должны быть своевременные диагностика, выделение групп риска и прогнозирование.

Результат воздействия сосания пальца или прокладывания языка зависит не только от силы, но главным образом от частоты действия привычки. Если палец сосётся периодиче­ски, то глотает человек за сутки при ортогнатическом прикусе примерно 2400 раз (Ильи-на-Маркосян Л.В.). Общее время, затрачиваемое на глотание при ортогнатическом прику­се в течение суток, составляет 1 ч 30 мин при длительности одного акта глотания в 1,93 с. При открытом же прикусе длительность одного акта глотания составляет 2,21 с, а в тече­ние суток общее время — 1 ч 41 мин 12 с.

У детей группы риска необходим полный отказ от применения соски-пустышки и ран­ний, в 5—6 мес, переход на кормление из ложки. В возрасте 1—3 лет среди детей группы риска необходимы нормализация носового дыхания, хирургические вмешательства для ус­транения короткой уздечки языка, приём жёсткой пищи для увеличения жевательной на­грузки (чёрствый хлеб, корки, морковь, капуста, винегрет). Упражнения для круговой мышцы рта, занятия с ветряным колесом (количество упражнений 15—20, продолжительность занятия 2—3 мин).

При сочетании открытого прикуса с сужением верхней челюсти необходимо её расши­рение для создания дополнительного места и стимуляции носового дыхания. Для этой це­ли производится также санация носоглотки (аденоиды, тонзиллит). Кроме того, создаётся пространство для языка, что также облегчает проход через воздухоносные пути. Если лече­ние открытого прикуса начинается в период прорезывания постоянных моляров (третий физиологический период поднятия межальвеолярной высоты), то можно с помощью ортодонтических дуг ограничить вертикальное перемещение моляров.

При формировании прямого прикуса у детей группы риска целесообразно профилакти­ческое применение головной шапочки, подбородочной пращи с вертикальной резиновой тягой. При лечении открытого прикуса, обусловленного зубоальвеолярным удлинением в об­ласти боковых зубов, рекомендуют также применять вертикальную внеротовую тягу с опо­рой на теменную область головы и нижний край тела нижней челюсти. Для открытого прикуса опаснее положение языка не во время глотания, а в покое. Иногда достаточно исправить аномалию, а дефект речи и привычка прокладывать язык при глотании проходят сами.

При открытом прикусе с вертикальной щелью в пределах 1—2 мм, нормальной высоте альвеолярных отростков и зубов ортодонтические аппараты можно не применять. Доста­точно устранения функциональных нарушений и профилактических мероприятий, сдер­живающих вертикальный рост челюстей.

Лечение открытого прикуса можно проводить с применением функциональных, меха­нически действующих и комбинированных аппаратов: базисные пластинки на верхнюю и нижнюю челюсти с окклюзионными накладками на боковые зубы, ретракционной дугой и упором для языка; расширяющие пластинки на верхнюю челюсть с секторальным рас­пилом и окклюзионными накладками на боковые зубы, регуляторы функции Френкель-1.

Регуляторы функции особенно показаны во втором периоде сменного прикуса (6—9 лет), причём если открытый прикус сочетается с другими аномалиями, но соотношение шестых зубов нейтральное или по [1 классу Е.Апgеl, то применяют регулятор1 типа. Если же открытый прикус сочетается с мезиальным, то лучше применять регулятор III ти­па. Эти аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что облегчает исправление открытого прикуса. При гнатической форме последнею применяют регуля­тор функции IV типа. Он состоит из двух боковых шитов, пелотов в области переходной складки нижней губы, верхней вестибулярной дуги из проволоки толщиной 0.8 мм, нёб­ного бюгеля за последним моляром, проволочных накладок. Может быть дополнительная вестибулярная дуга для нижнего зубного ряда.

Клиницисты отмечают весьма положительные результаты при комбинации функциональ­ных аппаратов, имеющих окклюзионные накладки, и лицевой дуги с высокой тягой. Применение последней способствует распространению силового воздействия на всю верхнюю челюсть и улучшает фиксацию функционального аппарата. На боковые зубы при этом оказывается интрузионное («вколачивающее») действие, а передние зубы не имеют препятствий к прорезыванию, что может привести к уменьшению открытого прикуса.

По данным большинства авторов, основные проблемы возникают при лечении откры­того прикуса, сформированного вследствие тяжёлых нарушений лицевого скелета, так на­зываемых скелетных форм. Сочетание же хирургического и ортодонтического методов обеспечивает излечение практически у 100%. Однако при назначе­нии такого лечения необходима осторожность, так как прогнозируемый и фактический результаты могут быть неидентичными.

Наиболее удобным сроком для комбинированного лечения открытого прикуса (ком-пактостеотомия + аппаратурное) М.П.Водолацкий считает возраст 12—13 лет и старше, ко­гда прорезались 28 постоянных зубов и челюстная кость утрачивает состояние повышен­ной физиологической активности, характерное для сменного прикуса. Приступать к ортодонтическому лечению после операции лучше всего через 7 сут. Это связано с тем, что вос­палительная реакция и перестройка костной ткани в ответ на операционную травму с это­го времени приобретает наиболее выраженный характер и длится на протяжении 25 дней, после чего начинает уменьшаться.

Лечение открытого сформированного прикуса (скелетная форма) у подростков и взрос­лых должно быть комплексным и носить поэтапный преемственный характер: 1) предопе­рационная психологическая, ортодонто-ортопедическая и пародонтологическая подго­товка, 2) хирургическое лечение (метод операции выбирают совместно хирург и ортодонт), 3) период ретенции, включающий ортодонтические и ортопедические лечебные меропри­ятия, который так же важен для достижения результата и создания сбалансированной ок­клюзии, как и период активного лечения, 4) диспансерное наблюдение не менее 3 лет.

При отказе пациента от хирургического лечения открытого прикуса или невозможнос­ти его проведения следует подумать о протетическом лечении (протезирование), в том числе несъёмными металлокерамическими протезами. Если речь идёт о переднем открытом прикусе, иногда в таких про­тезах, стремясь закрыть щель между зубами, производят весьма значительную моделиров­ку, и коронки получаются очень длинными. У таких пациентов можно создать имитацию десны с адекватным подбором цвета облицовочного материала для искусственной десны, что позволяет уменьшить длину зубов.

Вопросы для проверки конечного уровня знаний:

1. Глубокий прикус. Этиология, клиника и лечение.

2. Глубокое резцовое перекрытие.Этиология, клиника и лечение.

3. Открытый прикус. Этиология, клиника и лечение

4. Профилактика глубокого прикуса, в зависимости от этиологии.

5. Профилактика открытого прикуса, в зависимости от этиологии.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 708 | Нарушение авторских прав