 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Методы обследования пациентов с зубочелюстными аномалиямиКомплексное исследование зубочелюстной системы пациента необходимо для постановки правильного диагноза и выбора плана и метода его лечения. Вид смыкания зубных рядов может быть один и тот же, а причины, приводящие к этой аномалии, могут быть разные. Отсюда и план лечения будет индивидуальный. В основе аномалии окклюзии зубных рядов лежат аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, аномалии челюстей, которые в итоге приводят к нарушению эстетики лица, а также к функциональному расстройству мышц челюстно-лицевой области. В ортодонтии используются как клинические, так и специальные (дополнительные) методы диагностики. Клиническое обследование включает в себя опрос (сбор анамнеза), осмотр лица, осмотр полости рта. Осмотр лица пациента позволяет оценить:
При осмотре полости рта проводится:
К специальным методам обследования больных с зубочелюстными аномалиями относятся: измерение гипсовых моделей челюстей (индексы Пона, Снагиной, Коргхауса и др.), графические методы диагностики (диаграмма Хаулея-Гербера-Гербста и др.), рентгенологические методы обследования (внутри- и внеротовые методы рентгенографии), функциональные методы исследования (электромиография, миотонометрия, артрофонография, аксиография, а также ЭОД, периотестометрия и др.), кефалометрические методы исследования. Изучение диагностических моделей челюстей. Диагностические модели отливают из высокопрочного гипса. На моделях отмечают номер истории болезни, Ф.И.О.больного, а также дату снятия оттиска. Такие модели являются одновременно диагностическими и контрольными. Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, туберальной (фронтальной) и соответствующих им направлениях: сагиттальном, трансверсальном и вертикальном. Трансверзальные измерения (отклонения по отношению к сагиттальной плоскости). Трансверзальные отклонения во фронтальном участке определяются, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней и нижней челюсти. Причиной этих отклонений может быть латеральное смещение верхних или нижних резцов по отношению к сагиттальной плоскости (адентия, сверхкомплектные зубы, раннее удаление). Учитывая значение ширины зубного ряда, Пон (Pont,1907) разработал индекс нормальной ширины. Он нашел определенную закономерность между суммой поперечных размеров четырех постоянных резцов (SI) и шириной зубного ряда в области премоляров и первых моляров. Если SI разделить на расстояние между первыми премолярами, молярами и умножить на 100, то получается SI х 100 Премолярный индекс= ---------------------------------------------------------- = 80 Расстояние между первыми Премолярами
SI х 100 Молярный индекс = ---------------------------------------------------- =64 Расстояние между первыми молярами
Измерение ширины зубного ряда производится между определенными точками: На 4|4 – середина межбугорковой фиссуры; На 6|6 - переднее углубление межбугорковой фиссуры; ___ На 4|4 – контактная точка между премолярами; ___ На 6|6 - вершина заднего щечного бугра или вершина среднего щечного бугра у пятибугорковых моляров. Для практических целей Пон составил таблицу расстояний между премолярами молярами при различной ширине четырех резцов верхней челюсти. Или же полученную сумму ширины резцов умножают на 100, делят на премолярный индекс (80) и получают цифру, указывающую на нормальную ширину зубного ряда в области премоляров. Также вычисляют нормальную ширину зубного ряда в области моляров, используя молярный индекс. Затем на диагностических моделях измеряется фактическая ширина зубного ряда, и по разнице с нормальным показателем определяется сужение или расширение в каждом конкретном случае. Н.Г.Снагина установила зависимость между суммой мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов и шириной зубных дуг. Ширина последних, по ее данным, в области премоляров составляет 39,2% от размеров 12 зубов, а в области моляров-50,4%. В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались или отсутствуют, ширину зубной дуги можно определить по сумме поперечных размеров нижних резцов, пользуясь индексом Тонна. P.Tonn (1937) установил отношение ширины верхних резцов к нижним как 1:0,74 или 4:3, т.е. SI / Si =1,35. Сагиттальные измерения (производятся по отношению к фронтальной плоскости). Саггитальное соотношение боковых зубов в положении центральной окклюзии обычно отмечается на моделях вертикальными черточками, проходящими через середину переднего щечного бугорка верхнего шестого зуба. Согласно классификации Энгля мы можем определить нейтральное соотношение зубных рядов (1-й класс), дистальный прикус (2-й класс), мезиальный прикус (3 класс). Отклонения в группе фронтальных зубов определяют, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость ширины и длины зубной дуги. Исходной для этих измерений является плоскость, параллельная фронтальной. Она проходит через середину фиссур первых премоляров и пересекает срединно-сагиттальную плоскость. От губной поверхности верхних центральных резцов к указанной плоскости проводят перпендикуляр, который определяет длину переднего отрезка верхней зубной дуги. Коркхаус установил определенную связь между суммой поперечных размеров четырех верхних резцов и длиной переднего участка верхней зубной дуги.
Данные таблицы, уменьшенные на 2-3 мм соответственно толщине верхних резцов, могут быть использованы при изучении для определения длины переднего участка нижней зубной дуги. Эту поправку можно не учитывать при прямом прикусе. Измерения Коркхауса могут быть использованы при изучении аномалий, обусловленных недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, вестибулярным отклонением или наклоном передних зубов в сторону неба. Вертикальные измерения проводятся по отношению к горизонтальной плоскости. Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы воображаемая окклюзионная плоскость проходила горизонтально, касаясь щечных бугорков премоляров и мезиально-щечных бугорков первых моляров. Таким образом, можно определить, какие зубы располагаются выше или ниже этой плоскости. Образующееся при этой аномалии или деформации зубоальвеолярное удлинение на верхней или нижней челюсти называется по-разному, а именно инфраокклюзия и супраокклюзия соответственно. Зубоальвеолярное укорочение на верхней челюсти – супраокклюзия, то же на нижней челюсти – инфраокклюзия. Степень выраженности глубины резцового перекрытия или отсутствие смыкания (открытый прикус) определяют в мм. Перекрытие, превышающее 1/3 высоты коронки, но с сохранением режуще-бугоркового контакта, называется глубоким резцовым перекрытием.
Кефалометрический метод исследования основан на закономерностях строения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соотношения разных отделов головы и отношений их к определенным плоскостям. Изучение проводится на лице пациента, на фотографиях лица и телерентгенограммах.
Телерентенография относится к рентгенологическим методам обследования. Этот метод применяется для изучения строения лицевого скелета, его роста, уточнения диагноза и прогноза ортодонтического лечения, а также для выявления изменений, происходящих в процессе лечения. Телерентгенографию проводят в боковой и прямой проекциях с расстояния 1,5 м. Фиксация головы обследуемого достигается с помощью цефалостатов различных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков. Наиболее часто пользуются методикой A.M.Schwarz, который разделил все измерения на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. В качестве ориентира A.Schwarz предложил плоскость основания черепа. Для определения плоскостей использованы точки. Заглавными буквами обозначают костные точки, малые – точки на коже (перед съемкой на кожу лица по срединно-сагиттальной линии наносят мягкой кисточкой пасту из водного раствора сульфата бария или смесь опилок амальгамы с глицерином). Определив точки и плоскости, приступают к анализу боковой ТРГ, выделяя кранио-, гнато- и профилометрию. Целью краниометрических исследований является определение расположения челюстей и височно-нижнечелюстного сустава по отношению к основанию черепа (N-Se). Варианты расположения челюстей определяют по величинам углов: лицевого, инклинационного и угла «горизонтали». Гнатометрические исследования позволяют установить с помощью определенных измерений важные морфологические особенности различных видов аномалий прикуса. При этом измерения касаются зубочелюстного комплекса, расположенного между двумя базальными плоскостями – SpP (плоскостью основания верхней челюсти) и МР (плоскостью основания нижней челюсти). На практике наиболее важными являются следующие измерения. 1.Существует определенная зависимость в соотношении длины челюстей. Длина нижней челюсти так относится к длине передней части основания черепа (NSe), как 20:21 или 60:63. Длина верхней челюсти так относится к длине нижней, как 2:3, т.е. длина верхней челюсти равняется 2/3 длины нижней. По данным Workhouse, искомая длина ветви нижней челюсти так относится к длине ее тела, как 5:7, т.е. длина ветви составляет 5/7 длины тела челюсти. Разница в искомой и действительной длине челюстей указывает на степень их недоразвития или перерастания. Степень развития челюстей по вертикали (зубоальвеолярная высота) определяется: в области передних зубов по перпендикуляру от середины жевательной поверхности шестых и седьмых зубов к плоскости основания соответствующей челюсти (SpP или Mp). 2.Угол, образованный двумя базальными плоскостями – SpP и МР. Его называют базальным углом, или углом «В», и он равен в среднем 20 + 5 градусов. Уменьшенный угол является признаком хорошо развитых жевательных мышц, а его увеличение указывает на недоразвитость коренных зубов. Большой базальный угол всегда сопутствует тяжелой форме открытого прикуса. При этом наблюдается и увеличение угла нижней челюсти. 3.Гониальный угол, или угол нижней челюсти, образуется при пересечении касательных к нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности ее ветви. Среднее его значение колеблется в пределах 123 + 10 градусов. Его увеличение или уменьшение способствует отягощению аномалий. 4.Осевые наклоны зубов измеряются по отношению к соответствующим базальным плоскостям. Если осевой наклон верхних резцов меньше 65 градусов, то они находятся в положении протрузии; Если больше 75 градусов – в положении ретрузии. 5.Продолжение длинных осей верхних и нижних резцов до их пересечения образует межрезцовый угол. Среднее значение угла составляет 140 + 5 градусов. На взаиморасположение резцов влияет величина базального угла (SpP-MP). Профилометрия. Между носовой и орбитальной плоскостями расположено профильное поле KPF (Kiefer-Profil-Feld). В норме в промежутке между плоскостями находится верхняя губа и подбородок.
Неоднозначен вопрос об ортодонтическом лечении взрослых. При сохранившихся зубных рядах у большинства взрослых пациентов с аномалиями прикуса наблюдается удовлетворительное пережевывание пищи. По этой причине взрослые далеко не всегда обращаются за ортодонтической помощью, если не страдает эстетика. Иное положение при удалении зубов, когда резко меняется клиническая картина, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появляются новые, качественно отличные признаки. Например, глубокий прикус при потере зубов переходит в травмирующий. Протезирование таких больных представляет большие трудности и часто невозможно без специальной подготовки. Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение проводится, когда формирование лицевого скелета уже закончено, 2)костная ткань менее податлива и труднее перестраивается под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов, 3)возможности приспособления к аппаратам у взрослого значительно ниже, чем у ребенка, 4)зубочелюстные аномалии усугубляются дефектами и деформациями зубных рядов, 5)ортодонтическое лечение более продолжительное. Все это объясняет тот факт, что после ортодонтического лечения у взрослых рецидивы аномалий наблюдаются чаще. Учитывая ограниченность возможностей ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых, следует более широко применять протетическое лечение. Общими показаниями при этом могут быть следующие: отказ пациента от хирургического лечения или при наличии противопоказаний к нему. К последним можно отнести хронические заболевания системного характера, особенности психологического статуса, поздний возраст пациента, отсутствие большого количества зубов или вообще беззубая челюсть. При определении показаний к ортодонтическому лечению взрослых большое значение имеет способность пациента поддерживать гигиену полости рта на должном уровне. Необходимо также учитывать тот факт, что у взрослого пациента могут быть мостовидные протезы, и если они металлокерамические, то проблемы фиксации ортодонтических брекетов не возникает. Если же протезы металлические, их положение и наклон неблагоприятны, то их лучше снять. При ортодонтическом лечении взрослых следует также учитывать возможные проблемы с височно-нижнечелюстными суставами. Однако, несмотря на все сказанное выше, ортодонтическое лечение при пародонтите может в значительной степени способствовать устранению несбалансированной окклюзии, что в свою очередь приводит к стиханию воспалительного процесса. Естественно, ортодонтическое лечение должно заканчиваться протезированием при необходимости. В отношении ортодонтического лечения при болезнях пародонта у взрослых подход должен быть очень осторожным, лишь на ранних стадиях и при слабых силах аппарата. Ортодонтические силы, прилагаемые к зубам, должны быть слабыми настолько, как это возможно, что достигается применением съемных аппаратов с активными элементами из проволоки диаметром 0,6 мм, а также применение эджуайс-техники. После завершения ортодонтического перемещения зубов их необходимо шинировать для исключения рецидива, провести окклюдографию и при необходимости избирательное пришлифовывание. Методы лечения аномалий. Для профилактики и лечения аномалий используют различные методы: · Биологический или функциональный · Ортодонтический или аппаратурный · Аппаратурно-хирургический · Хирургический
К биологическим методам устранения аномалий относится миогимнастика, но основное ее значение – профилактика. Метод эффективен в дошкольном и школьном возрасте. Аппаратурный метод устранения аномалий рассчитан на применение ортодонтических аппаратов, с помощью которых удается изменить взаимоотношение зубных рядов, их форму, положение отдельных зубов или групп зубов. Этот метод наиболее эффективен в детском и юношеском возрасте. Аппаратурно-хирургический метод рекомендуется применять у взрослых, т.е. в возрасте, когда сроки аппаратурного лечения затягиваются либо оно неэффективно. Хирургические методы показаны, если необходима реконструкция органа, часто с рассечением его, пластикой, что с помощью ортодонтических аппаратов сделать не удается. Хирургическое лечение можно применять только после того, как закончится рост челюстей. Из хирургических приемов, дополняющих ортодонтическое лечение, широкое распространение получили следующие: удаление молочных и постоянных зубов, кортикотомия, клиновидная резекция альвеолярного отростка, декортикация, ослабление межальвеолярных перегородок.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Этиопатогенетическая классификация зубочелюстных аномалий по Канторовичу. 2. Функциональная классификация зубочелюстных аномалий по Катцу. 3. Морфологическая классификация по Энглю. 4. Морфологическая классификация по Персину. 5. Морфологическая классификация по ВОЗ. 6. Специальные методы исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями (графические, антропометрические, рентгенологические, функциональные) 7. Индекс Пона, Снагиной. 8. Индекс Коргхауса. 9. ТРГ: · Краниометрия · Гнатометрия · Профилометрия
10.Методы лечения аномалий.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1435 | Нарушение авторских прав |