АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

Вопросы для повторения

1. Анатомические особенности строения опорно — удерживающего аппарата зуба.

2. Функциональные и морфологические нарушения, возникающие при деформации зубных рядов в результате частичной вторичной адентии.

3. Виды физиологических прикусов.

4. Какое количество антагонистов у каждого зуба при физиологических видах прикуса?

5. Анатомическое строение костных тканей пародонта.

6. Понятие окклюзионной плоскости.

7. Определение центрального соотношения челюстей при частичной вторичной адентии.

8. Каким образом происходит дробление и пережевывание пищевого комка?

Вопросы для контроля знаний

1. Понятие феномена Попова — Годона. Этиология и патогенез деформации зубных рядов в результате частичной вторичной адентии.

2. Классификация феномена Попова — Годона по Пономаревой.

3. Изменения, происходящие в костных тканях альвеолярного отростка у зубов, лишенных антагонистов, по Годону.

4. Изменения, происходящие в жевательных мышцах и височно-нижнече-люстном суставе, при деформации зубных рядов.

5. Основные и дополнительные методы обследования пациентов с деформацией зубных рядов.

6. Этапы лечения больных с данной патологией в зависимости от группы, подгруппы и степени.

7. Виды лечебно-диагностических аппаратов и постоянных конструкций. От каких факторов зависит выбор конструкции протезов при лечении данной патологии.

8. Показания к сошлифовыванию зубов. Когда и почему применяют этот способ.

9. Метод дробной (постепенной) дезокклюзии. Показания и противопоказания, прогноз.

10. Хирургический и аппаратно-хирургический метод лечения феномена Попова — Годона.

Одним из осложнений частичной вторичной адентии является деформация зубных рядов — феномен Попова — Годона (смещение зубов в вертикальном и горизонтальном направлении в сторону возникшего дефекта). Это наблюдается при дефектах зубов, зубных рядов, а также функциональной перегрузке пародонта, возникающей при различных условиях. При этом возникают деформации формы зубных рядов и окклюзионных плоскостей вследствие нарушения распределения жевательного давления. Механизм и действующее начало здесь как бы заложены в самих зубных рядах и альвеолярном отростке, т.е. внутри зубочелюстной системы.

Поскольку дефекты зубных рядов различны по топографии, протяженности и другим признакам и сочетания их многочисленны, то клиническая картина, возникающая при этом, бывает разнообразной и сложной.

Степень выраженности деформации зубных рядов зависит от возраста больного, количества отсутствующих зубов, давности их удаления и вида прикуса. Чем больше времени прошло с момента удаления зубов, тем значительнее может быть деформация. У взрослых деформация проявляется в более поздние сроки после удаления зубов, чем у детей. При ортогнатическом прикусе потеря зубов приводит к деформациям зубных рядов также в более поздние сроки, чем при аномалийных видах прикуса (прогнатическом, глубоком, смешанном).

Перемещения зубов и альвеолярного отростка могут происходить в различных направлениях: вертикальном, медиальном, дистальном. Зубы могут вращаться вокруг своей оси, наклоняться в язычную или небную сторону и даже совершать комбинированное движение.

Многообразие перемещений зубов в различных направлениях делает описание клинической картины весьма затруднительным. В связи с этим возникает необходимость классифицировать деформации, группируя их по сходным признакам.

Феномен Попова — Годона — смещение зубов в различных направлениях после образования дефекта в зубном ряду, приводящее к деформации окклюзионной кривой, является осложнением, развивающимся после удаления зубов, которое может возникнуть в любом возрасте.

Явления перестройки зубных рядов изучались и описывались многими исследователями и на разных этапах носили разные названия: «феномен Годона», «зубоальвеолярное удлинение», «феномен Попова — Годона», «вторичное перемещение зубов», «вертикальное смещение зубов» и т.д.

Зубы, лишенные антагонистов, представляют собой своеобразный участок зубочелюстной системы, именуемый В.Ю.Курляндским нефункционирующим звеном. В клинике нередко встречаются деформации в нефункционирующем звене, когда зубы смещаются на место отсутствующих антагонистов, создавая препятствие протезированию. Зубы, лишенные антагонистов, могут доходить (выдвигаться) до другой челюсти, вызывая боль при накусывании. При этом на слизистой оболочке альвеолярного отростка на месте отсутствующих антагонистов возникает намин, в дальнейшем — декубитальная язва.

Зубы, лишенные антагонистов, могут блокировать движения нижней челюсти, причем чем больше степень смещения зубов, тем тяжелее условия для движения нижней челюсти при дроблении пищи. Все это определяет необходимость проведения подготовки полости рта к протезированию при деформации зубного ряда.

При вторичной частичной адентии, осложненной недогруженным (нефункционирующим) звеном, наблюдаются значительные изменения формы зубных рядов. Постепенно развивается деформация зубного ряда, лишенного антагонистов. У взрослых деформация зубного ряда появляется через 3—5 лет и позже после удаления зубов, а у детей — через несколько месяцев. Эти сроки могут варьировать в одну или другую сторону в завимости от особенностей каждого организма. Вначале деформация зубного ряда не беспокоит больного и диагностируется врачом при осмотре зубного ряда в состоянии центральной окклюзии.

На поздних стадиях развития деформации зубы, лишенные антагонистов, смещаются до контакта со слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти. В области травмируемого участка при накусывании появляется боль.

Одним из основных симптомов деформации зубного ряда, лишенного антагонистов, является блокирование жевательных движений, особенно горизонтальных. Зубы плохо приспособлены к боковым нагрузкам. Жевательные мышцы слабеют на стороне деформации, удлиняется время жевательного периода (60 с. вместо 14 с). На основании анализа клинических проявлений феномена Попова — Годона В.А.Пономарева выделила две основные формы патологии

I форма — одновременно со смещением зуба отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка без резорбции костной ткани, без обнажения корня зуба и без образования периодонтального кармана. Соотношение экстра— и интраальвеолярной частей зубов остается неизменным.

II форма — смещение зуба сопровождается явлениями атрофии тканей пародонта и обнажением цемента корня. В ней выделяют две подгруппы:

1 подгруппа — видимое увеличение альвеолярного отростка при незначительной (в пределах 1/4) резорбции пародонта;

2 подгруппа — увеличения альвеолярного отростка не отмечается, выявляется резорбция тканей пародонта на уровне половины и более.

Видимое увеличение альвеолярного отростка — это не увеличение массы костной ткани, а истончение костных балочек альвеолярного отростка, образование широких костномозговых полостей. В пульпе зубов и в костной ткани наблюдаются процессы атрофии.

При первой форме деформации эти процессы атрофии выявляются только гистологически, а при второй форме — визуально. Все эти процессы перестройки костной ткани возникают из-за отсутствия антагонистов (атрофический блок по В.Ю.Курляндскому).

Функциональная нагрузка является важнейшим физиологическим раздражителем, поддерживающим нормальный минеральный обмен костной ткани. Всякое отклонение как в сторону повышения, так и понижения нагрузки на пародонт ведет к нарушению минерального обмена и морфологии костной ткани.

Феномен Попова — Годона необходимо дифференцировать от:

1) частичной адентии, осложненной снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти;

2) частичной адентии, осложненной патологической стираемостью твердых тканей зубов (локализованная форма и снижение окклюзионной высоты);

3) частичной адентии обеих челюстей, когда не сохранилось ни одной пары зубов антагонистов.

В этих случаях можно говорить о возникновении так называемого ложного феномена Попова — Годона. Если правильно определить центральное соотношение челюстей, восстановить высоту нижнего отдела лица, зафиксировать ее с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками под контролем томограмм ВНЧС, будет отмечено отсутствие деформаций окклюзионных кривых, смещение зубов, лишенных антагонистов, за окклюзионную плоскость и появится место для изготовления ортопедических конструкций.

При обследовании больного необходимы изучение диагностических моделей, окклюзионных контактов в полости рта и на моделях челюстей, заполнение одонтопародонтограммы, изучение прицельных и панорамных рентгеновских снимков; электроодонтодиагностика зубов, лишенных антагонистов; определение высоты нижнего отдела лица.

С целью дифференциальной диагностики и лечения рекомендуется применение лечебно-диагностических капп, направленных на восстановление окклюзионной высоты и нормализацию соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Изучение диагностических моделей челюстей является одним из основных методов обследования, цель которого заключается в выявлении характера окклюзионных взаимоотношений.

Диагностические модели следует изготавливать до лечения, в процессе и по окончании.

При оценке диагностических моделей следует уточнить вид прикуса, глубину резцового перекрытия, характер смыкания небных и язычных бугров и др., а также величину зубоальвеолярного удлинения, характер окклюзионной кривой, отношение отдельных зубов к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка, характер медиального или дистального перемещения зубов, суперконтакты, где возникает блокада движений нижней челюсти, уровень укорочения зубов и т.д.

Рациональное протезирование невозможно без устранения окклюзионных нарушений, которые в свою очередь могут вызвать нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, функциональную перегрузку зубов, блокаду движений нижней челюсти и др.

Устранение окклюзионных нарушений преследует профилактические и лечебные цели.

Лечебные цели заключаются в:

1) нормализации окклюзионных отклонений;

2) устранении блокирования движений нижней челюсти;

3) устранении функциональной перегрузки пародонта зубов;

4) нормализации функции височно-нижнечелюстного сустава;

5) создании условий для изготовления рациональной конструкции протеза. Профилактика заключается в предупреждении:

1) функциональной перегрузки пародонта зубов;

2) нарушения функции ВНЧС;

3) нарушения функции жевательных мышц.

Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается:

1) сошлифовыванием бугров переместившихся зубов;

2) укорочением зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости, при необходимости с их депульпацией;

3) восстановлением высоты нижнего отдела лица;

4) наложением специальных протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный или ортодонтический метод);

5) наложением специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка с предварительной компактостеотомией (кортикотомией) аппаратно-хирургический метод;

6) удалением зубов, при необходимости с резекцией (альвеолотомией) части альвеолярного отростка (хирургический метод);

7) протезированием.

Выбор метода определяется характером клинической картины, формой и степенью деформации, возрастом и общим состоянием больного. Если какой-либо метод не позволяет решить задачу, прибегают к сочетанию методов (комбинированное лечение).

Метод сошлифовывания твердых тканей. Этот метод применяют при лечении лиц старше 35—40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). Показаниями к сошлифовыванию является вторая форма феномена Попова - Годона и безуспешное применение метода дезокклюзии.

С целью определения степени сошлифовывания изучают диагностические модели или боковые внеротовые рентгеновские снимки, определяют, насколько зуб сместился, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной поверхности тканей. При необходимости производят депульпирование зубов.

После сошлифовывания недепульпированных зубов необходимо провести курс фторпрофилактики. Если при сошлифовывании необходимо снять часть дентина, то одновременно рекомендуется изготовить коронку.

Метод дезокклюзии. Метод показан при первой форме феномена Попова — Годона у лиц не старше 35—40 лет. Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью несъемного мостовидного протеза или съемного лечебного протеза с опорно-удерживающими кламмерами. Вторичные деформации, развившиеся в интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп. При моделировании окклюзионной поверхности важно создать такие участки, которые действовали бы в направлении, необходимом для перемещения выдвинувшихся зубов.

При смещении зуба в вертикальной и горизонтальной плоскостях можно также применять ортодонтические аппараты. Лечебный аппарат представляет собой пластиночный или бюгельный протез с накусочной площадкой, антагонирующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных участках зубных рядов. При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают в каждом случае индивидуально, исходя из того, что щель между антагонирующими естественными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного аппарата (разобщающей пластинки) продолжается до тех пор, пока естественные зубные ряды не вступят в контакт.

Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после перестройки зубочелюстной системы не всегда обеспечивает полное выравнивание окклюзионной поверхности в области зубов, лишенных антагонистов, поэтому лечение проводят в несколько этапов. Ко второму и последующим этапам переходят после того, как аппарат перестает действовать вследствие установления контакта между всеми зубами, а форма окклюзионной поверхности еще недостаточно выровнена и не полностью устранено смещение зубов. Второй и последующие этапы лечения заключаются в том, что на накусочную площадку наращивают новый слой быстротвердеющей пластмассы толщиной 1—2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение естественных зубов опять же не более чем на 2 мм. Окклюзионное соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор, пока не будет полностью ликвидировано смещение зубов. После выравнивания окклюзионной поверхности дефект зубного ряда противоположной челюсти замещают протезом, конструкция которого определяют по показаниям.

Выравнивание окклюзионной поверхности происходит вследствие перестройки костной ткани, а не за счет погружения или «вколачивания» сместившихся зубов. Об этом свидетельствует тот факт, что величина клинической коронки не изменяется, а объем альвеолярного отростка значительно уменьшается. В основе перестройки костной ткани лежит процесс перегруппировки костных балочек губчатого вещества в соответствии с направлением сил жевательного давления, а также их зональное истончение и уменьшение количества балочек. Атрофия происходит на фоне активного обновления костных структур, т.е. процесс костеобразования не угнетается. Длительность лечения зависит не только от степени деформации, но и от количества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и особенно от возраста пациента.

Аппаратно-хирургический метод. В случаях развития воспалительной реакции в группе сместившихся зубов и отсутствия явлений перестройки в альвеолярном отростке в течение 3—4 недель от начала лечения показано применение и других методов лечения. К ним в первую очередь следует отнести аппаратно-хирургический метод. Его можно применять только при первой форме феномена Попова — Годона и при отсутствии противопоказаний к хирургическим вмешательствам. Лечение с помощью данного метода заключается в проведении частичной компактостеотомии и применении лечебного аппарата для дезокклюзии. Частичную компактостеотомию (кортикотомию) проводят под местным обезболиванием.

Хирургический метод. Удаление зубов как метод устранения деформаций применяют при второй форме феномена и значительном изменении окклюзионной плоскости, а также при выраженной подвижности зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не поддающихся консервативному лечению.

В случае резкой гипертрофии альвеолярного отростка, когда описанные выше методы не привели к желаемым результатам или не могут быть применены, показано удаление зубов, а также частичная резекция альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти. Уровень резекции зависит, от расположения верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить боковые рентгеновские снимки пазухи с целью определения возможного объема оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 980 | Нарушение авторских прав