АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №11

1. Тема занятия:

Деформация прикуса при частичном отсутствии зубов. Клинические варианты в зависимости от вида прикуса. Патогенез дистального сдвига нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов. Лицевые симптомы. Синдром Костена. Снижение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии. Обзорная рентгенография (томография) ВНЧС; расшифровка телерентгенограмм. Изучение диагностических моделей. Формулирование диагноза. Дифференциальная диагностика. Определение врачебной тактики ведения больного, ставящей целью: нормализацию прикуса, высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии; зубное протезирование по показаниям.

2. Цель занятия:

Ознакомиться с клиническими вариантами деформации прикуса при частичном отсутствии зубов. Разобрать патогенез дистального сдвига нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов. Рассмотреть врачебную тактику ведения больного.

Студент должен знать:

- клинические варианты деформации прикуса при частичном отсутствии;

- патогенез дистального сдвига нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов; лицевые симптомы; синдром Костена;

- рентгенологические изменения в ВНЧС;

- тактику ведения больного.

Студент должен уметь:

- диагностировать деформации прикуса при: (прогнатическом прикусе с симптомом веерообразного расхождения фронтальных зубов и глубоким резцовым перекрытием; дистальном сдвиге нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов);

- определять тактику комплексного лечения деформаций прикуса при частичном отсутствии зубов.

Структура практического пятичасового занятия (200 минут)

Вопросы для повторения

1. Виды физиологического прикуса.

2. Виды патологического прикуса.

3. Анатомия ВНЧС.

4. Что характерно для глубокого травмирующего прикуса?

5. Результаты каких исследований следует суммировать с целью определения показаний к проведению ортодонтического этапа лечения глубокого и прогнатического прикуса?

6. Обследование больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС (синдром Костена).

7. Патологические состояния, связанные со снижением высоты нижнего отдела лица.

Вопросы для контроля знаний

1. К каким функциональным нарушениям приводит деформации прикуса?

2. Какие внешние признаки и особенности характерны для пациентов с глубоким прикусом?

3. Какие внешние признаки и особенности характерны для пациентов с прогнатическим прикусом?

4. Клинические проявления отраженного травматического узла.

5. Соотношение элементов ВНЧС при дистальной окклюзии.

6. Чем характеризуется снижение высоты нижнего отдела лица?

7. Лечебные аппараты, применяемые при лечении больных со снижением высоты нижнего отдела лица, дистальной окклюзией, «веерообразным» расхождением передних зубов.

8. Жалобы при синдроме дисфункции ВНЧС.

9. Какие диагностические методы проводят при синдроме Костена?

10. Какое лечение проводят при синдроме Костена?

При частичном отсутствии зубов отмечают нарушения соотношения зубных рядов, деформации прикуса, обусловленные смещениями нижней челюсти назад, вперед, снижением межальвеолярной высоты. Это может быть также связано с множественным кариесом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, функциональной перегрузкой пародонта, врачебными ошибками.

Распространенность деформаций прикуса при частичном отсутствии зубов составляет 62%.

Для патогенеза деформаций при отсутствии зубов жевательной группы характерно образование отраженного травматического узла. Клинически при этом отмечают лабиальное перемещение фронтальных зубов, появление диастем и трем, возникновение воспалительных процессов в десневом крае, наличие атрофических изменений в костной ткани пародонта. При ортогнатическом виде прикуса, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти жевательное давление направлено перпендикулярно длинной оси фронтальных зубов. Режущебугорковый контакт между резцами нарушен. Зубы, перемещаясь лабиально, обуславливают выраженность прогнатии.

При внешнем осмотре (лицевые признаки) — впечатление укороченной верхней губы, которая частично покрывает фронтальные зубы. Высота нижнего отдела лица снижена (Курляндский В.Ю. 1977).

При прогеническом прикусе лабиально перемещаются зубы нижней челюсти и возникает тот же патологический процесс (атрофия костной ткани более выражена с оральной стороны).

Ортопедическое лечение направлено на нормализацию соотношения зубных рядов в сагиттальном, вертикальном направлениях, на устранение вторичных деформаций прикуса, нормализацию межальвеолярного расстояния при дефектах зубных рядов, пародонтитах, патологической стираемости твердых тканей зубов.

Нормализации функциональной окклюзионной нагрузки способствует избирательное пришлифовывание, в дальнейшем проводится ортодонтическое и ортопедическое лечение.

Для исправления положения передних зубов, помимо ортодонтических методов лечения (применение пластинки с вестибулярной дугой на верхнюю челюсть), можно рекомендовать депульпацию зубов и изготовление литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона зубов. Этот метод более приемлем для пациентов старше 35 лет — при протрузии.

При уменьшении высоты окклюзии до 3 мм можно рекомендовать изготовление бюгельных протезов (парасагиттальную стабилизацию), а затем изготовление несъемных протезов (цельнолитые коронки — металлопластмассовые, металлокерамические или мостовидные протезы) по показаниям на фронтальную группу зубов.

Функционально-адаптационной перестройки зубочелюстной системы при глубоком резцовом перекрытии с наибольшим успехом можно достичь при применении окклюзионной шины (пластмассовой каппы) на весь зубной ряд нижней челюсти или временных съемных протезов, на которых восстанавливают высоту окклюзии. При этом пластмассовую шину можно применять и у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести, не опасаясь его обострения. Рекомендуют применять два вида окклюзионных шин — назубную и зубодесневую. Первую из них можно применять при небольших дефектах нижнего зубного ряда (1—2 зуба), вторую — при наличии больших дефектов, при этом отсутствующие естественные зубы возмещают искусственными (пластмассовыми).

Таким образом, зубодесневая шина представляет собой временный протез, на котором восстанавливают высоту окклюзии.

Одномоментно высота окклюзии может быть повышена не более чем на 2— 2,5 мм во избежание появления дискомфорта и боли в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах.

При необходимости через 1 — 1,5 мес. на жевательную поверхность шины можно наслоить быстротвердеющую пластмассу и довести высоту окклюзии до такой величины, чтобы в состоянии покоя между поверхностью шины и зубами-антагонистами оставалось свободное межокклюзионное пространство в 2—2,5 мм.

Пациенты должны пользоваться шиной в течение 2-3 месяцев, пока не произойдет перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и адаптация зубочелюстной системы к новой высоте окклюзии.

Основными принципами протезирования пациентов с глубоким прикусом являются достижение множественного и равномерного контакта на протяжении всего зубного ряда, правильный выбор конструкции протеза и определение количества опорных зубов.

У пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением зубных рядов ортопедическое лечение зависит от того, имеется или отсутствует дистальное смещение нижней челюсти.

Дистальное смещение нижней челюсти чаще имеет место при прогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов и патологической стираемостью твердых тканей зубов. При наличии дистального смещение нижней челюсти проводится подготовка зубочелюстной системы. Прежде всего, необходимо с помощью рентгеновской томографии височно-нижнечелюстных суставов уточнить диагноз дистального смещения нижней челюсти. При его наличии на томограмме определяется сужение задней суставной щели между задней стенкой суставной впадины и головкой нижней челюсти. У пациентов с дистальным смещением нижней челюсти очень часто наблюдается уменьшение межальвеолярного расстояния. Между альвеолярными отростками в области жевательных зубов верхней и нижней челюстей очень мало места для конструирования протезов. Перед их применением необходимо осуществить сагиттальный сдвиг нижней челюсти под контролем томограммы височно-нижнечелюстных суставов.

Основным критерием при определении величины сагиттального сдвига является положение головки нижней челюсти в суставной впадине. После сагиттального сдвига она должна занимать нормальное положение в суставной ямке у основания суставного бугорка. Недопустим выход головки нижней челюсти на вершину или нижнюю половину заднего ската суставного бугорка. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых пациентов необходимо осуществлять с большой осторожностью и в строго ограниченных пределах (1—2 мм) (Каламкаров Х.А., 1992).

Чаще для сагиттального сдвига нижней челюсти при ее дистальном смещении у пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением зубных рядов применяют окклюзионную шину на зубной ряд нижней челюсти. На жевательную поверхность шины накладывают тонкий слой быстротвердеющей пластмассы и под контролем высоты центральной окклюзии смещают нижнюю челюсть вперед до 1,5—2 мм.

При наличии дефектов зубных рядов с целью сагиттального сдвига нижней челюсти можно применить временный пластиночный протез. После адаптации к нему на его жевательную поверхность наслаивают быстротвердеющую пластмассу под контролем прикуса и нижнюю челюсть смещают вперед на 1-2 мм. При использовании пластмассовой шины или временного пластиночного протеза пациенты не испытывают дискомфорта при жевании или каких-либо других неудобств, чего нельзя сказать при пользовании пластинкой с наклонной плоскостью. Это объясняется тем, что в контакте с шиной или временным протезом находятся все зубы верхней челюсти. По той же причине не происходит функциональной травматической перегрузки пародонта передних зубов нижней челюсти и обострения пародонтита.

Срок пользования шиной или временным протезом — от 3 до 6 мес. В процессе сагиттального сдвига нижней челюсти происходят восстановление межокклюзионной высоты, перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и восстановление функции височно-нижнечелюстных суставов. Синдром Костена. Современные синонимы: мышечно-суставная дисфункция; окклюзионно-артикуляционный синдром; дисфункциональный черепно-нижнечелюстной синдром; синдром болевой дисфункции ВНЧС и др. Симптомы заболевания:

1. Боль в области ВНЧС с одной или двух сторон различной интенсивности днем и ночью, иррадиирующая в шею, затылок, висок и темя, реже — в подглазничную область. Иногда боли распространяются по ходу третьей ветви тройничного нерва.

2. Боль при движениях нижней челюсти, быстрая утомляемость во время жевания. Первично-хрящевой артроз без изменения структуры костных замыкательных пластинок суставных поверхностей. Хруст в одном или обоих суставах.

3. Изменение чувствительности кожи лица в области сустава. Эти явления связаны с присоединяющимся невритом ушно-височного нерва.

4. Боль, шум в ушах, чувство давления, понижение слуха.

5. Боли, жжение, саднение, покалывание в передних 2/3 языка.

6. Ощущение инородного тела на языке, сухость во рту или обилие слюны. В патологический процесс вовлечены чувствительные парасимпатические волокна тройничного нерва, иннервирующие слизистую оболочку передних 2/3 языка и преддверия полости рта.

7. Ограничение открывания рта за счет болезненности в области ВНЧС.

Общие симптомы: вялость, слабость, нарушение сна, подавленность.

В лечении синдрома Костена должен преобладать комплексный метод. При этом учитывают этиологию, патогенез, стадию заболевания, фоновую патологию. Обращают внимание больного на необходимость исключения стрессовых ситуаций, парафункций, приема твердой пищи. Рекомендуется проводить массаж спазмированных участков жевательных мышц, физиотерапевтические методы лечения заболеваний ВНЧС.

Несомненно, важная роль в комплексе лечебных мероприятий отведена ортопедическим методам. Метод индивидуального пришлифовывания зубов предполагает коррекцию функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных суперконтактов на естественных, а иногда и на искусственных зубах (Хватова В.А., 1980, и др.).

Проведению лечения должен предшествовать тщательный анализ статической и функциональной динамической окклюзии в полости рта и в артикуляторе.

Сошлифовывание вершин бугров и дна фиссур недопустимо, так как приведет к снижению высоты нижнего отдела лица. К избирательному пришлифовыванию можно приступать только после диагностики и составления плана проведения коррекции окклюзии. Показано проведение диагностического пришлифовывания на моделях челюстей.

Для восстановления высоты центральной окклюзии, нормализации положения нижней челюсти и перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц можно, как было отмечено ранее, использовать пластмассовую каппу. При данной патологии лечение должно проводиться в два этапа: первый — перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц; второй — протезирование.

Ортодонтическое лечение больных целесообразно проводить при понимании пациентом необходимости лечения, возможности регулярных посещений для его проведения, пользования ортодонтическим аппаратом, готовности преодоления трудностей в процессе лечения.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1576 | Нарушение авторских прав