АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез.

Что касается истинной формы прогении, то несомненна её генетическая обусловленность. Как отмечает A.Kantorowicz (1924), прогения, имея наследственный характер, никоим образом не связана с низким интеллектом. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что данный признак был у исторически известных личностей: Карл V, Бартоломео Коллеони, Лоренцо иль Магнифико, композитор Рихард Вагнер.

Тип наследования истинной прогении аутосомно-доминантный.
Клиника. Истинная прогения является одной из самых тяжёлых аномалий не только по своей морфологической характеристике, но и по трудности лечения. Лицевые признаки: выступание подбородка и нижней губы, увеличение гениального угла нижней челюсти. Нижняя треть лица увели чена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают че ловека выглядящим старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Зубные признаки при истинной прогении всегда резко выражены. Нижняя челюсть распола гается впереди от верхней, для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого или открытого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются диастемы и тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. Мезиодистальные соот ношения первых постоянных моляров соответствуют III классу Э.Энгля. В боковых участках может наблюдаться перекрёстное (одностороннее или двустороннее) перекрытие. Мезиальный прикус в значительной степени нарушает конфигурацию лица, что выражается в выпячивании нижней губы и челюсти и, наоборот, западении верхней губы. Изменение мягких тканей лица позволяет определить степень его гармонии, вероятность изменений, происходящих в процессе ортодонтического лечения, и прогнозировать внешний вид пациента после терапии.

Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении (по отношению к фронтальной плоскости) может быть различной степени: смещение на половину или ширину одного премоляра, или одного моляра, в последнем случае верхний шестой смы- кается с нижним седьмым зубом. Мезиальный прикус ограничивает движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что в значительной степени снижает жевательную функцию зубных рядов. Аномалия может быть в молочном, сменном и постоянном прикусах.

При прогении, как указывалось, деформируются и очертания лица: нижняя губа и под- бородок резко выступают вперёд от линии профиля. В суммированном выражении при различных формах прогении могут быть следующие лицевые и внутриротовые симптомы.

Лицевые:

■ выстояние подбородка;

■ увеличенный гениальный (нижнечелюстной) угол — относительный признак;

■ западение средней трети лица;

■ выстояние нижней губы по сравнению с верхней, кажущееся её утолщение и иногда незначительный выворот;

увеличение высоты нижней трети лица;

сужение лица, чаще при истинной прогении (нижняя макрогнагия);

углубление носогубных складок и сглаженность подбородочной;

■ уменьшенный или отрицательный (в зависимости от выраженности аномалии) про- фильный угол «Т» (при ортогнатическом прикусе он равен 13,4±0,9°).
Внутриротовые:

■ обратное перекрытие зубов с наличием сагиттального несоответствия или без него, часто шепелявая речь;

■ нарушение сагиттального соотношения первых постоянных моляров различной степени выраженности (при истинной прогении и ложной за счёт смещения нижней челюсти, смыкание по III классу Э.Энгля);

■ оральный наклон зубов нижней челюсти;

наличие трем, диастем или очень крупных зубов (чаще на верхней челюсти), дистопия зубов, может быть тесное положение нижних передних зубов, что приводит к отложению зубного камня, пришеечному кариесу, гингивиту;

■ несоответствие размеров зубных дуг в сагиттальном и трансверзальном направлениях (исключение может быть при принуждённой прогении, когда размеры их не изменены), В.А.Богацкий выделяет 3 степени истинной прогении (нижняя макрогнатия) в зависимости от величины сагиттального несоответствия и нижнечелюстного утла: 1-я степень — до 2 мм и угол до 131°, 2-я степень — до 10 мм и угол до 133°, 3-я сте пень — больше 10 мм и угол до 145°;

■ несоответствие размеров альвеолярных дуг (апикальных базисов); функциональные нарушения, снижение жевательной эффективности;

■ на томограммах (зонограммах) может наблюдаться переднее положение нижнечелю- стных головок при принуждённой прогении, а при остальных формах нет определённой закономерности; • данные телерентгенографии будут в дальнейшем приведены при описании конкретных форм аномалии.

Нарушение функции следует, в первую очередь, видеть в изменении деятельности жева- тельных мышц в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти. Это одновременно является и причиной нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава.При клинической форме, в которой ведущим признаком являлось недоразвитие верхней челюсти, можно выделить три разновидности. Первая связана с недоразвитием лишь переднего участка верхней челюсти, и фронтальные зубы характеризуются лёгким наклоном в губную сторону. Вторая разновидность характеризуется также недоразвитием только переднего участка верхней челюсти, но осложнённая отвесным стоянием, а иногда и ретрузией резцов и клыков. Третья же разновидность характеризуется недоразвитием верхней челюсти по всему протяжению зубного ряда.

Прогения с выраженным мезиальным сдвигом нижней челюсти может встречаться при относительно соразмерном развитии обеих челюстей или с выраженными признаками
усиленного роста нижней челюсти. Это может происходить постепенно во втором периоде молочного или при сменном прикусе. Заслуживает внимания правильная установка передних зубов. Во время прорезывания верхних резцов нередко они устанавливаются в краевом смыкании, т.е. «встык» с нижними, что может перейти в обратное смыкание и дальше — в принуждённую прогению. В этом случае достаточно в раннем возрасте своевременного лёгкого вмешательства в виде упражнения с деревянным шпателем, чтобы предотвратить эту аномалию. Аналогичные условия могут быть при образовании перекрестного прикуса, когда имеется обратное перекрытие боковых зубов. Чтобы предотвратить это в периоде сменного прикуса, достаточно сошлифовать бугры отдельных зубов.

Во время формирования прикуса у ребёнка, особенно при нарушении сроков и, следо- вательно, места прорезывания зубов, могут образоваться направляющие плоскости, кото- рые будут фиксировать вынужденное положение нижней челюсти. При этом соответству- ющие изменения происходят и в суставе, усугубляющиеся со временем. Новые изменён- ные движения приводят к перерастяжению связочного аппарата, мышечному спазму и фиксации принужденного положения нижней челюсти.

Истинная прогения в молочном прикусе может быть с наличием контактов и потерей их между зубными рядами в переднем участке. Эта форма характеризуется у детей или сильно развитой нижней челюстью, или резко выступающим подбородком, увеличенной высотой нижней трети лица. Следует отметить, что степень выраженности аномалии у детей индивидуально различна. Это касается и лицевых признаков, которые почти отсутствуют, если пухлые мягкие ткани лица ребёнка скрадывают их. Поэтому исследования, опирающиеся на анализ черт лица, неприемлемы у маленьких детей, так как данные ана лиза черт лица не соответствуют изменениям прикуса.

Наряду с типичными признаками прогении необходимо в раннем возрасте учитывать и малозаметные: крутое стояние нижних резцов, атипичные щели в нижнем зубном ряду и их отсутствие в верхнем, более раннее прорезывание и смена нижних зубов по сравнению со средними сроками, перевёрнутая кривая Шпее. Все эти признаки усиливаются при переходе от молочных зубов к сменному и постоянному прикусу.

Для дифференциальной диагностики зубоальвеолярной и гнатической форм мезиальной окклюзии проводят функциональную пробу: если при попытке пациента сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания передних зубов соотношение первых
постоянных моляров приближается к 1 классу по Энглю, то диагностируют зубоальвеолярную форму прогении или принуждённую ложную.

Диагностика истинной прогении основана на данных анамнеза (в том числе и генети- ческого), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях, антропометрических измерений на лице и на моделях. При обсле довании необходимо точно различать положение центральной окклюзии и задней (сино нимы: ретрокуспидальная, задняя контактная позиция) — когда суставные головки ниж ней челюсти находятся в верхнем, срединно-сагиттальном положении, которое называется центральным соотношением. При выборе метода лечения, особенно хирургического, это положение должно быть исходным.

Большое значение для дифференциального диагноза и прогноза лечения имеют угловые величины, характеризующие наклон резцов. Так, если перед началом лечения верхние резцы имеют более отвесное стояние (осевой угол 80° и больше), а нижние резцы выстоят протрузионно (осевой угол 80° и меньше), то, как правило, продолжительность и прогноз лечения более благоприятны. Для этих «доброкачественных» форм характерно также со- отношение длины апикального базиса верхней челюсти к нижнему как 2:3.

Если осевой угол верхних резцов к началу лечения составляет величину менее 60°, а у нижних резцов аналогичный угол больше прямого (105°), т.е. они имеют отвесное стояние или оральный наклон, то ортодонтическое лечение этих пациентов будет продолжи- тельным и, несмотря на длительный ретенционный период, с многочисленными рецидивами, а зачастую и безуспешным. При этих формах имеется диспропорция длины апикальных базисов — верхнечелюстной <«2» и нижнечелюстной >«3». Как правило, эти пациенты имеют генетически обусловленную прогению.

Для характеристики различных форм прогении наряду с расположением резцов часто используется симптом выстояния подбородка. Последний, однако, нельзя определить линейными измерениями нижней челюсти. Для одновременного учёта обоих симптомов можно использовать величину угла, получаемого при пересечении касательной к нижнему краю нижней челюсти и линии, соединяющей режущий край нижних центральных резцов с точкой погонион. При благоприятном прогнозе величина угла равна в среднем 104,7° и меньше, при неблагоприятном - 117,4° и более.

На основе цефалометрического анализа установлено, что у 45% пациентов имеется нормальная верхняя челюсть и чрезмерно развитая нижняя (нижняя макрогнатия), у 33% — не доразвитие верхней и нормальная нижняя челюсть, т.е. ложная прогения (верхняя микрогнатия), у 9% прогения возникает за счёт смещения нижней челюсти (принуждённая), у 13% — сочетанные формы. Кроме того, сочетания различных форм прогении происходят с аномалиями положения отдельных зубов, с дефектами зубных рядов. С последними прогения сочетается наиболее часто в возрасте 7—11 лет и у лиц старше 30 лет.

Профилактика и лечение. Анализ данных литературы и клинических исследований свидетельствует, что прогения встречается приблизительно с одинаковой частотой во все возрастные периоды, т.е. само регуляции прикуса не происходит. Тот факт, что прогения имеет место у грудных детей, подтверждает значение неблагоприятных антенатальных и ранних постнатальных факторов, а также генетической детерминации в этиологии и патогенезе. Наличие прогении у родственников свидетельствует об этом. Однако проявление фактора наследственности не является неизбежным, но требует особенно бдительного отношения к своевременному проведению дифференцированной профилактики аномалии, уменьшения влияния неблагоприятных факторов окружающей среды у взятых на учёт групп риска.

Клинические наблюдения показывают, что у детей при грудном вскармливании переход нижней челюсти из положения младенческой ретрогении в ортогнатическое происходит значительно раньше, чем при искусственном или смешанном. Немаловажную роль при этом играет мышечное напряжение и утомление, которое в значительной степени зависит от длительности кормления. При грудном вскармливании оно продолжается 20—25 мин, причём в первые 6—8 мин ребёнок получает основную порцию молока, что удовлетворяет рефлекс насыщения, а в остальное время наряду с последним и рефлекс сосания. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустышки или пальца.

Следовательно, определённое профилактическое значение имеет увеличение длительности кормления из бутылочки и с определённой соской. Для лечения прогении у дошкольников Е.И.Гаврилов и Г.А.Туробова (1965) разработали миофункциональный комплекс, в который входит 5 специальных упражнений

. Весьма важным при проведении этих упражнений является исключение блокирующих пунктов, задерживающих движения нижней челюсти. С этой целью необходимо сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов, пломб или протезов после анализа окклюдограммы.

При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и с оральной по 2 мин 2—3 раза в день. Особенно он эффективен в возрасте 6—7 лет.

Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя ми-крогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочетание же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, являющимся и профилактическим мероприятием, более эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможности нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдерживают рост и смещение нижней челюсти.

Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая за трата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контроль- ными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опо- ра в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опас- ности резорбции корней перемещаемых зубов.

При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный компонент тяги.

Необходимым условием является дозированное, регулярное и длительное применение пращи, не менее 9—11 ч в сутки, на протяжении 2—4 лет. Лечение не должно прекращаться и в ретенционном периоде. Такой пациент должен находиться на диспан -серном учёте и особенно внимательно наблюдаться в «критические» фазы — период про резывания зубов и пубертатный, когда вновь может появиться импульс роста нижней че- люсти.

В молочном прикусе для исправления положения верхних и нижних передних зубов применяют различные аппараты, действующие функционально, механически и сочетанно. При небольшом резцовом перекрытии можно применять съёмную пластинку с протрагирующими пружинами или с секторальным, типа Y-образного, распилом. При глубоком резцовом перекрытии можно назначить аппараты с наклонной плоскостью: каппа Швар- ца, каппа Бынина, аппарат Брюкля.

При лечении начальных форм прогении, возникающих вследствие вредных привычек сосания пальца или верхней губы, можно с помощью вестибулярных пластинок в сочетании с пришлифовыванием молочных зубов, особенно клыков, уменьшить сагиттальное несоответствие зубных рядов или даже устранить его. Лучше всего это удаётся в период прорезывания первых постоянных моляров и резцов.

Изготовление вестибулярной пластинки несложно. По оттискам отливают модели и готовят восковые прикусные валики. Затем определяют конструктивный прикус, т.е. фиксируют положение при смещённой дистально нижней челюсти и загипсовывают модели в окклюдатор. Наслаивают воск на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка до переходной складки, выравнивая при этом сагиттальную ступень между режущими краями верхних и нижних резцов. Проверяют по контрольным моделям качество изготовления восковой репродукции пластинки, которая должна плотно прилежать к вестибулярной поверхности нижних резцов и отстоять от верхних на расстояние, необходимое для их перемещения. Затем полимеризуют пластмассу по обычной методике.

При лечении таким аппаратом дышать ртом практически невозможно, и поэтому дети, привыкшие к ротовому дыханию, могут задыхаться. Для предупреждения этого в пластмассе следует сделать несколько отверстий диаметром 7—8 мм на уровне смыкания губ. По мере лечения и перестройки дыхания их потом можно закрыть самотвердеющей пластмассой. Постепенно благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклонённым нижним резцам происходит их оральное смещение под действием круговой мышцы рта, и пластинка начинает упираться в зубы верхней челюсти, препятствуя её росту. В таком случае необходимо протез переделать или откорректировать самотвердеющей пластмассой.

Если мезиальный прикус развился в результате смещения нижней челюсти, то через 3—4 мес. он может быть устранён, если же за счёт недоразвития верхней челюсти, то процесс лечения проходит намного медленнее. В первом случае прогения часто сочетается с глубоким прикусом и глубоким резцовым (более 4 мм) перекрытием. У таких пациентов можно применить аппарат Брюкля. Последний представляет базисную пластинку на нижнюю челюсть с кламмерами на последние моляры, наклонную плоскость для верхних резцов, может быть вестибулярная дуга в области нижних резцов при необходимости их ретрузии.

. Применять аппарат лучше в сочетании с подбородочной пращой с резиновой тягой к головной шапочке. В возрасте 3,5-4,5 года этим аппаратом можно быстро изменить направление осей верхних и нижних резцов.

После вестибулярного отклонения верхних резцов на необходимую величину наклонную плоскость убирают, оставляя аппарат в качестве ретенционного. При недостаточном оральном перемещении нижних резцов можно сошлифовать пластмассу на прилежащей к ним поверхности. Аппаратом пациент должен пользоваться до тех пор, пока боковые зубы войдут в контакт, но при этом в переднем участке пластинки должна быть накусочная площадка для нижних резцов с учётом величины достигнутого резцового перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых.

Более успешно лечение прогении проходит в периоде сменного прикуса, когда боковые зубы ещё не установились в стойкое ненормальное положение. С другой стороны, целесообразность раннего лечения определяется тем, что каждый случай прогении ввиду нефиксированного положения нижней челюсти усугубляется и лечение становится сложней.

В ортодонтии должно уделяться должное внимание состоянию здоровья носа и гортани. В конце сменного и в постоянном прикусе можно использовать направляющие коронки по А.Я.Катцу. Показанием к их применению является глубокое или среднее резцовое перекрытие при наличии места в зубном ряду, причём при глубоком перекрытии наклонную плоскость лучше припаивать ближе к режущему краю, при меньшем перекры- тии — ближе к шейке зуба. Коронки надеваются на непрепарированные зубы и не заходят под десну.

Регулятор функции R.Frankel III типа в сочетании с подбородочной пращой, лечебной гимнастикой и логопедическими занятиями оказывает реципрокное действие: позволяет стимулировать рост недоразвитого участка верхней челюсти и задерживать рост альвеолярного отростка нижней. Когда имеется мезиальный сдвиг нижней челюсти, регулятор функции, несмотря на его громоздкость, более полезен, чем лицевая дуга.

Действие регулятора, в данном случае III типа, основано на достижении миодинамического равновесия, т.е. на принципе устранения давления губ и щёк на альвеолярный отросток и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации положения языка, смыкания губ. Для лечения ложной прогении (мезиальная окклюзия за счёт недоразвития верх ней челюсти) применяется FR-III, конструктивные отличия которого от других состоят в том, что пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготавливают для нижних передних зубов, нёбную дугу для протракции верхних передних зубов, а на боковые зубы — окклюзионные накладки для разобщения прикуса.

Наилучшие результаты при лечении этим аппаратом достигаются в возрасте 6—8 лет. Что касается истинной прогении, то даже длительное применение регулятора функции не устраняет чрезмерно развитую базальную часть нижней челюсти.

При резко выраженных зубоальвеолярных сочетанных формах прогении с нарушением размеров апикальных базисов челюстей применяют дуговые аппараты, в том числе эджу-айз-технику с межчелюстной тягой. На верхний зубной ряд накладывают дугу, предназна ченную для вестибулярного отклонения передних зубов, на нижний зубной ряд — скользящую для их орального наклона. Для устранения обратного резцового перекрытия одновременно с аппаратом Энгля рекомендуют пользоватся пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью в переднем участке.

Следует отметить некоторые особенности ортодонтического лечения подростков и взрослых. У последних чаще возникают боли в области перемещаемых зубов в первые 2-3 дня после наложения аппаратов. Некоторые больные в отличие от детей труднее при- спосабливаются к разобщению прикуса, также испытывая при этом болезненность в обла- сти перемещаемых зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. У от дельных больных, наоборот, при увеличении межальвеолярного расстояния сначала орто-донтическим аппаратом, а затем протезом проходят имевшиеся до лечения болевые ощу- щения со стороны височно-нижнечелюстных суставов.

При ортодонтическом лечении различных форм прогении следует соблюдать целый ряд необходимых принципов и не совершать типичных ошибок: 1) при лечении прогении с применением межчелюстной или внеротовой тяги необходимым условием является разобщение зубных рядов на величину обратного резцового перекрытия; 2) при лечении аппаратом Bruckl необходимо обязательное использование подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, особенно в начальном периоде лечения, необходимо так же сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов; 3) при пользовании аппарата ми с наклонной плоскостью (Bruckl, О.М.Башаровой и др.) не следует делать очень высокую плоскость (7 мм и более), а также правильно выбирать угол её наклона (не более 45°);

4) при пользовании дугой Э.Энгля с эластичными тягами следует перемещать не все сразу зубы, расположенные впереди опорных моляров, а поочерёдно, т.е. верхние центральные резцы, потом боковые, клыки и т.д. 5) после достижения правильного резцового перекрытия необходимо принимать во внимание образующуюся в боковых отделах дизокклюзию, что необходимо устранить для предупреждения перегрузки передних зубов.

К концу смены молочных зубов на постоянные терапия должна быть комплексной, включающей ортодонтические, ортопедические, хирургические мероприятия, и послед ние должны играть основную роль. По мнению многих исследователей, при решении вопроса о хирургическом лечении прогении жалобы пациента на эстетическую неудовлетворённость, нарушение жевания и речи являются достаточным основанием для операции. Хотя и пишут в ряде руководств, что при планировании операции на первый план выдвигаются функциональные нарушения и целью терапии является достижение хорошей артикуляции, а эстетика имеет второстепенное значение. На самом же деле свыше 72% пациентов оперируются именно по эстетическим соображениям.

В специальной литературе описано более 40 методов операции по поводу чрезмерного развития нижней челюсти. Из них наиболее распространёнными являются остеотомии ветви нижней челюсти (косая скользящая, по принципу сагиттального расщепления). Остеотомия в области угла и ветви нижней челюсти позволяет исправить сагиттальные и трансверзальные взаимоотношения челюстей, а также улучшить форму нижнечелюстного угла.

Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаговременному приспособлению к уменьшению пространства, т.е. образованию нового динамического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия функционирования.
Вследствие этого в послеоперационном периоде язык оказывает меньшее давление на нижнюю челюсть. А это, в свою очередь, способствует сокращению сроков периода ретенции и в комплексе с другими послеоперационными мероприятиями предупреждению рецидива.

Объём ортодонтических и ортопедических предоперационных мероприятий зависит от исходной клинической картины. Так, пациенты с целостными зубными рядами, как правило, не нуждаются в специальной ортопедической подготовке, им необходимо только дооперационное и/или послеоперационное пришлифовывание зубов в положении планируемой конструктивной окклюзии; пациентам с зубоальвеолярными аномалиями или сужением челюсти необходимо проводить по показаниям ортодонтическое исправление. Это создаёт более благоприятные предпосылки для послеоперационного протетического лечения.

При сочетании различных форм прогении с дефектами зубных рядов ортодонтические вмешательства создают условия для последующего рационального протезирования. Конструкция протеза зависит от возраста пациента и клинических особенностей. Период ретенции в этих случаях сокращается до минимума или может вообще отсутствовать, так как протез при определённых конструктивных особенностях является и ретенционным аппаратом. При необходимости в конструкцию протеза можно добавлять ретенционную дугу или другие ортодонтические элементы.

Всем пациентам после операции не менее 6 мес. должно проводиться ретенционное лечение (подбородочная праща, базисная пластинка или временный протез с ретракцион-ной дугой на нижнюю челюсть). При отсутствии этого неизбежно развивается рецидив ис- тинной прогении.

Вопросы для проверки конечного уровня знаний:

1. Дистальный прикус. Этиология, клиника и лечение.

2. Мезиальный прикус. Этиология, клиника и лечение.

3. Понятие - истинная прогения, прогнатия и ложная прогения, прогнатия.

4. Скелетные и зубочелюстные аномалии и их различия.

5. Профилактика и лечение, в зависимости от этиологии.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав