АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антикоагулянти прямої дії

Гепарин - природний антикоагулянт, який синтезується тучними клітинами організму (у сполучній тканині) і базофільними лейкоцитами. Особливо велика кількість гепарину міститься у печінці та легенях. Гепарин - це кислий мукополісахарид з молекулярною масою 15000-20000 дальтон, молекула гепарину містить залишки сірчаної кислоти, завдяки яким має виражену кислотність і у розчині несе на собі виражений негативний заряд. Одержують гепарин із легенів і печінки великої рогатої худоби і свиней. Щоб одержати 1 кг гепарину, необхідно переробити 10 т легенів великої рогатої худоби. Для визначення активності гепарину проводять біологічну стандартизацію: 1 мг препарату повинен містити 130 ОД.

Негативно заряджені ділянки гепарину взаємодіють з позитивно зарядженими аміногрупами молекули антитромбіну ІІІ, активуючи його. Активований антитромбін ІІІ взаємодіє з активними центрами серинових протеаз (ІІа, ІХа, Ха, ХІа, ХІІа, ХІІІа фактори), пригнічує їх активність, порушує перехід протромбіну у тромбін й інактивує тромбін (ІІа).

Крім того, гепарин підвищує активність фібринолітичної системи за рахунок утворення комплексу з антиплазміном. Нарешті, гепарин фіксується на поверхні ендотеліальних клітин і клітин крові, створюючи на їх мембранах концентрацію в 100 разів більшу, ніж у плазмі крові, і негативно заряджаючи поверхню ендотелію і тромбоцитів, тим самим запобігаючи їх адгезії та агрегації та вивільненню факторів агрегації. Таким чином, гепарин є не тільки потужним антикоагулянтом, але й одночасно виявляє фібринолітичні та антиагрегантні властивості. Гепарин активний як in vivo, так і in vitro.

Серед інших ефектів гепарину потрібно відзначити протиалергічний. Гепарин порушує кооперацію Т- і В-лімфоцитів, утворення імуноглобулінів, зв`язує гістамін і активує гістаміназу. Гепарин підвищує легеневу вентиляцію, коронарний кровотік, пригнічує систему комплементу і надмірний синтез альдостерону, активує ліпопротеїнліпазу, зменшуючи рівень холестерину і b-ліпопротеїдів крові.

Вводять гепарин внутрішньовенно, внутрішньом`язово, підшкірно, інгаляційно, ендолюмбально і за допомогою електрофорезу. При введенні у вену антикоагулювальний ефект розвивається відразу і триває 4-6 годин. При внутрішньом`язовому введенні ефект розвивається через 15-30 хвилин і триває 6-8 годин. При введенні підшкірно антикоагулянтна дія починається через 40-60 хвилин і продовжується до 12 годин. Максимальний ефект при інгаляційному введенні розвивається через 18-20 годин, триває до 2 тижнів. Середня терапевтична доза гепарину при внутрішньовенному введенні у невідкладних випадках (гострий період інфаркту міокарда) становить 15-20 тисяч ОД, у критичних ситуаціях (тромбоемболія легеневої артерії) досягає 40-60 тисяч ОД, після чого переходять на внутрішньом`язове і підшкірне введення по 5-10 тисяч ОД кожні 4 години. Відміняють гепарин, поступово зменшуючи дозу. Це попереджує реакцію “віддачі” у вигляді гіперкоагуляції після відміни препарату.

Показання до застосування гепарину:

- тромбоз коронарних судин при інфаркті міокарда;

- тромбоемболія легеневих і мозкових судин;

- тромбофлебіти;

- профілактика тромбоемболій під час операцій та у післяопераційному періоді у хворих з емболіями в анамнезі;

- великі за обсягом ортопедичні операції та операції на серці й судинах;

- попередження зсідання крові в апаратах штучного кровообігу;

- тромбофлебіти поверхневих вен нижніх кінцівок (частіше у вигляді мазі);

- захворювання з підвищеним ризиком тромбоутворення (миготлива аритмія, ендоартеріїти, гострі нефрити);

- лікування ревматизму і бронхіальної астми.

Ускладнення терапії гепарином

1 Основне ускладнення при застосуванні гепарину - кровотечі, зумовлені передозуванням або підвищеною чутливістю до гепарину. Для усунення надмірного ефекту гепарину використовують його антагоніст - протаміну сульфат, який вводять внутрішньовенно повільно, враховуючи, що 1 мг протаміну сульфату здатний нейтралізувати 85-100 ОД гепарину. Дія антидоту починається відразу і триває 2 години.

2 Тромбоцитопенії можуть бути двох типів. На 2-4-й день з початку лікування може з`явитися помірна тромбоцитопенія, яка не є небезпечною і зникає в процесі подальшого лікування. Але якщо тромбоцитопенія розвивається на 6-12-й день, то вона становить велику небезпеку для життя хворого. Механізм її розвитку пов`язаний з утворенням антитіл (імуноглобулінів G і М), які спричиняють агрегацію тромбоцитів. Розвивається гепариніндукований тромбоз (синдром білого згустка), який може стати причиною емболій.

3 Диспептичні розлади.

4 Алергічні реакції.

5 Остеопороз і кальцифікація м`яких тканин. Дане ускладнення розвивається при тривалому застосуванні гепарину і зумовлене тим, що кальцій зв`язується гепарином і жирними кислотами, які утворюються в результаті підвищення активності ліпопротеїнової ліпази і паратгормону.

6 Алопеція (локальне випадіння волосся), побіління волосся.

7 Ретромбози при раптовій відміні гепарину. Доцільно відміняти гепарин під прикриттям антикоагулянтами непрямої дії, поступово зменшуючи дозу гепарину і збільшуючи проміжки між його введеннями.

Останнім часом створена нова група антикоагулянтів - гепарини другого покоління. Це препарати низькомолекулярного і фракціонованого гепарину з середньою молекулярною масою 2500-8000 дальтон: логіпарин, фраксипарин, далтепарин. Їх виробляють методом ферментативної деполімеризації високомолекулярного гепарину за допомогою бактеріальної гепаринази. Ці препарати відрізняються від гепарину не лише меншою молекулярною масою, але і фармакокінетичними та фармакодинамічними ефектами. Низькомолекулярні гепарини не змінюють час зсідання крові (не зв`язують ІІа фактор - протромбін). Їх терапевтичний ефект більше виражений, ніж у високомолекулярного гепарину. Це зумовлено тим, що основний вплив низькомолекулярних гепаринів спрямований на обмеження агрегації та адгезії тромбоцитів. Біодоступність низькомолекулярних форм гепарину у тричі вища. Ці форми гепарину перебувають в організмі довше, тому при підшкірному введенні їх призначають 1-2 рази на добу. При призначенні низькомолекулярних гепаринів рідко виникають кровотечі, тромбоцитопенія (на них майже не виробляються антитіла).

Високомолекулярний гепарин не проходить через плаценту і не виділяється з молоком матері. Тому у разі необхідності призначення вагітним та матерям, які годують, він є препаратом вибору.

Антидотом гепарину є протаміну сульфат, який використовують при передозуванні гепарину.

Секрет медичних п`явок містить гірудин, який також є антикоагулянтом прямої дії. Це поліпептид із 65 залишків амінокислот, який інактивує тромбін. Створений рекомбінантний аналог гірудину - лепірудин, який застосовують у медицині. Препарат вводять внутрішньовенно.

До антикоагулянтів прямої дії належить і натрію цитрат. Механізм його антикоагулянтної дії зумовлений взаємодією з іонами кальцію, які необхідні для перетворення протромбіну в тромбін. 4-5% розчин цитрату натрію використовують для консервування донорської крові.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 626 | Нарушение авторских прав