АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Лечение опухолей мочевого пузыря у детей
При лечении доброкачественных новобразований (папиллом) возможна электрокоагуляция без вскрытия мочевого пузыря. При невозможности произвести электрокоагуляцию путем эндовезикального вмешательства она может быть выполнена на вскрытом мочевом пузыре, что зависит в основном от локализации опухоли.
Злокачественные новообразования подлежат радикальному вмешательству: резекция стенки пузыря возможна при небольших опухолях, расположенных на боковых стенках или верхушке пузыря. Удаление мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в прямую кишку производится при локализации опухоли в области дна, шейки пузыря и обширных опухолях на боковой стенке.
В запущенных случаях при невозможности выполнить радикальную операцию для облегчения состояния больного накладывают надлобковый свищ. Показанием к наложению последнего является и локализация опухоли в области шейки, так как в этих случаях затруднено мочеиспускание.
Как самостоятельный метод лечения рентгенотерапия при злокачественных опухолях мочевого пузыря у детей неэффективна, но применение ее в комбинации с хирургическим лечением вполне оправдано.
Прогноз благоприятный только при доброкачественных опухолях.
Опухоль яичка у детей
На опухоли яичек приходится 1—2% всех солидных опухолей у детей. Эти опухоли гистологически и клинически отличаются от данной патологии у взрослых, а соответственно, требуют и других подходов к лечению. В то время как у взрослых около 90% опухолей яичек составляют семиномы, эмбриональные карциномы или несеминоматозные смешанные герминогенно-клеточные опухоли, перечисленные виды в детском возрасте встречаются менее чем в 10% случаев. И наоборот, два наиболее частых вида опухолей в препубертатном периоде — желточного мешка и тератомы — встречаются менее чем в I % случаев каждая среди опухолей взрослых пациентов, Гонадальные стромальные опухоли относительно часты у детей, но очень редки у взрослых. Эти различия гистологических типов определяют и разницу в частоте метастазирования, которая у взрослых достигает 61%, в то время как у детей — лишь 9%. Значительные гистологические изменения происходят в пубертатном возрасте, в связи с чем подростки постпубертатного возраста с опухолями яичек лечатся по принципам, применяемым у взрослых пациентов.
Симптомы
В большинстве случаев опухоли яичек у детей проявляются как плотное образование, безболезненное, хотя редко может отмечаться боль, связанная с кровотечением. При физикальном исследовании определяется образование, неотделимое от яичка, которое всегда должно рассматриваться именно как опухоль яичка, пока не доказано иное. При сомнительных клинических данных ценную информацию представляет УЗИ. В редких случаях опухоли яичка дают реактивную водянку. Если гидроцеле больших размеров и плотное на ощупь «не дает» хорошо пропальпировать яичко, необходимо провести ультрасонографию.
Опухоли яичка у детей в препубертатном возрасте в основном доброкачественные. Они могут быть герминогенной или стромальной природы (исключением являются гонадобластомы, содержащие элементы как тех, так и других опухолей). Опухоли желточного мешка, наиболее часто встречающиеся, всегда лечатся как потенциально злокачественные. Тератомы (вторые по частоте опухоли) всегда доброкачественные у пациентов препубертатного возраста. Гонадальные стромальные опухоли у детей в основном доброкачественные, за исключением некоторых недифференцированных стромальных опухолей и иногда опухолей из клеток Сертоли у детей старше 5 лет.
Диагностика
Дооперационное обследование при опухоли яичка у детей включает УЗИ и определение уровня а-фетопротеина. УЗИ помогает отдифференцировать интратеетикулярное образование мошонки от экстратестикулярного. УЗИ помогает также определить, все ли яичко поражено опухолью или есть нормальная ткань, которая может быть сохранена при наличии доброкачественной опухоли. Уровень а-фетопротеина повышен у 90% детей с опухолью желточного мешка. а-Фетопротеин очень специфичен для этой опухоли, но повышение его уровня может быть и физиологическим у здоровых грудных детей, а также при доброкачественных опухолях. Таким образом, дети в возрасте старше года с опухолевым образованием яичка и повышенным уровнем а-фетопротеина должны рассматриваться как пациенты с опухолью желточного мешка. Грудные дети в возрасте до года с повышенным уровнем а-фетопротеина могут иметь доброкачественную опухоль, хотя уровень а-фетопротеина редко поднимается выше 100 нг/мл у здоровых детей в возрасте после 6 мес. Ультрасонографическая картина различных опухолей яичка хорошо описана. Однако данные УЗИ недостаточно специфичны для того, чтобы изменять лечение, которое основано на уровне а-фетопротеина и зависит от того, есть ли сохранная часть яичка. Если опухоль злокачественная или полностью занимает все яичко, а, соответственно, органосохраняющая операция невозможна, производят паховую (из пахового доступа) орхэктомию. При доброкачественных опухолях по данным исследования а-фетопротеина, а также занимающих не все яичко поданным УЗИ операция заключается в удалении опухоли с экстренной биопсией замороженных срезов.
Лечение
Если гистологически подтверждается доброкачественный характер опухоли, яичко ушивают рассасывающимися швами и оставляют в мошонке. Если гистологически выявляется злокачественная (обычно желточного мешка) или потенциально злокачественная (например, недифференцированная стромальная опухоль или опухоль из клеток Сертоли у старших детей) опухоль, производят паховую орхэктомию. Если диагностируют тератому у ребенка околопубертатного возраста, окружающую паренхиму необходимо исследовать на предмет определения пубертатного статуса. Если канальцы незрелые, тогда опухоль можно лечить как доброкачественную. Однако если канальцы имеют явные признаки зрелости, опухоль следует лечить как потенциально злокачественную, поскольку некоторые «взрослые» тератомы ведут себя как злокачественные.
Выделение забрюшинных лимфоузлов играет очень ограниченную роль при препубертатных опухолях яичка у детей. В отличие от взрослых, у минимального количества пациентов препубертатного возраста с метастазами имеющиеся метастазы ограничены забрюшинным пространством, причем они хорошо поддаются химиотерапии. Кроме того, частота осложнений, связанных с выделением забрюшинных лимфоузлов (RPLND— retroperitoneal lymphnode).
Операция
Положение больного на операционном столе на спине. Если возможно, то применяют каудальную блокаду. Производят разрез в паховой области, начиная непосредственно надлобковым бугорком и следуя линиям Лангера. Подкожную клетчатку рассекают каутером. В латеральном углу разреза нередко встречается подкожная эпигастральная вена, которую рассекают каутером.
Поверхностный жировой слой разводят ранорасширителем, обнажая скарповскую фасцию, которую приподнимают пинцетами и вскрывают ножницами. Ткань между скарповской фасцией и апоневрозом наружной косой мышцы живота рассекают по всей длине разреза.
Делают небольшой разрез апоневроза наружной косой мышцы живота около латерального края разреза над внутренним кольцом, где меньше риск повреждения подвздошно-пахового нерва. После отведения этого нерва вниз от подлежащей поверхности апоневроза апоневроз вскрывают ножницами через наружное кольцо.
Если до операции подтвержден диагноз злокачественной опухоли яичка у детей, то «водяночный мешок» оставляют интактным, канатик лигируют и пересекают у внутреннего кольца без каких бы то ни было манипуляций на яичке (на рисунке этот вариант не показан). Если дооперационное обследование сомнительно в отношении злокачественности, то мешок вскрывают после тщательного обкладывания операционного поля с целью изоляции яичка от окружающих тканей (это также не показано на рисунке). Производят клиновидную резекцию в пределах нормальной ткани яичка и исследуют замороженные срезы. Если опухоль доброкачественная, яичко ушивают рассасывающимися швами 5/0 и опускают в мошонку. Если опухоль злокачественная, канатик дважды лигируют нерассасывающимися швами и пересекают у внутреннего кольца. Весь препарат отсылают на гистологическое исследование. Разрез ушивают послойно рассасывающимися швами.
Заключение
Хирургические осложнения редко возникают после орхэктомии из пахового доступа или иссечения опухоли. Локальный рецидив не описан ни после иссечения доброкачественной опухоли, ни после паховой орхэктомии по поводу злокачественной опухоли. Однако локальный рецидив в мошонке может возникать после чрезмошоночной биопсии злокачественной опухоли, поэтому при любом подозрении на злокачественное поражение следует избегать мошоночного доступа. К редким осложнениям паховой орхэктомии следует отнести локальную инфекцию или гематому мошонки, а также забрюшинную гематому. Этих осложнений можно избежать, если технически тщательно и четко выполнять операцию и осуществлять гемостаз.
Выживаемость детей с опухолями яичка зависит от гистологического характера опухоли и наличия или отсутствия метастазов. Результаты лечения тератом, эпидермоидных кист и доброкачественных стромальных опухолей после их иссечения хорошие. При этом не требуется длительное наблюдение. При опухолях желточного мешка необходимы тщательные поиски метастазов с помошью
КТ живота и таза, рентгенограмм грудной клетки и определения уровня а-фетопротеина. Период полураспада а-фетопротеина 5 дней. Примерно 80% пациентов имеют I стадию болезни (опухоль ограничивается яичком), что подтверждается отсутствием изменений на рентгенограмме грудной клетки и КТ и нормализацией уровня а-фетопротеина. Таких пациентов следует внимательно наблюдать без адъювантной терапии. Наблюдение включает КТ каждые 2 месяца и рентгенограммы грудной клетки и определение уровня а-фетопротеина ежемесячно в течение 2 лет, после чего обследование можно проводить менее часто. Частота рецидивов у детей с 1 стадией опухолей яичка составляет около 20%, и практически все больные могут быть излечены с помощью химиотерапии. При наличии метастазов проводят дополнительную химиотерапию, и выживаемость превышает 90%. Рентгенотерапия не играет роли при первичном лечении таких опухолей. Стромальные опухоли с метастазами, хотя и встречаются чрезвычайно редко, но очень резистентны к лечению. Выживаемость в этой группе низкая.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 592 | Нарушение авторских прав
|