АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Способы завершения операции

1) Дренирование брюшной полости.

2) Перитонеальный диализ.

3) Повторные ревизии и санации брюшной полости («этапный лаваж», программируемая релапаротомия и др.).

4) Лапаростомия.

Дренирование брюшной полости

Дренирование брюшной полости не всегда способствует адекватной санации независимо от количества дренажных трубок.

При перитоните у 80% больных через 12-24 часа дренажные трубки теряют свою проходимость. В связи с этим дренажи не могут обеспечить полноценный отток экссудата из брюшной полости, следовательно, её полноценную санацию в послеоперационном периоде.

Перитонеальный диализ

Метод широко использовался в 70-х – 80-х годах прошлого столетия, как метод пролонгированной санации брюшной полости у больных с распространённым перитонитом и сыграл положительную роль в снижении летальности.

Преимущества метода:

- непрерывное промывание брюшной полости;

- не требуется наркоз.

Недостатки метода:

- водно-электролитные и белковые нарушения;

- местные инфекционные осложнения;

- пролежни от длительно стоящих дренажей;

- невозможность адекватной санации.

В последние годы метод практически не используется при лечении распространённого перитонита.

Стремление активно воздействовать на инфекционный процесс при распространённом перитоните как во время операции, так и после неё побудило хирургов к разработке активных хирургических методов пролонгированной санации брюшной полости. К ним относятся лапаростомия и программируемые ревизии и санации брюшной полости.

Лапаростомия

Преимущества метода:

- визуальный контроль за течением инфекционного процесса в брюшной полости;

- самопроизвольный отток экссудата из брюшной полости;

- коррекция симптомов повышенного внутрибрюшного давления;

- упрощение повторных вмешательств.

Недостатки метода:

- водно-электролитные и белковые нарушения;

- травматизация петель кишечника и формирование свищей;

- эвентрация органов;

- длительные сроки лечения;

- ретракция брюшной стенки с последующим формированием вентральной грыжи.

При формировании истинной лапаростомы брюшную стенку не ушивают, кишечные петли покрывают марлевыми тампонами или синтетическими сетчатыми материалами. Возможно открытое лечение перитонита в камере с абактериальной средой. В настоящее время метод применяется в исключительных случаях в связи с представленными недостатками.

Показания:

ü Послеоперационный гнойный перитонит с флегмоной передней брюшной стенки;

ü Гнойный перитонит с множественными межпетлевыми абсцессами;

ü Гнойный перитонит с несформированными кишечными свищами;

ü Синдром полиорганной недостаточности с поражением трёх и более органов, развитием глубоких гемодинамических нарушений, не позволяющих использовать этапные ревизии.

Плановые санации брюшной полости

Широкое использование получили модифицированные варианты открытого лечения перитонита, заключающиеся в частичном или полном сближении краёв лапаротомной раны с последующими ревизиями и санациями брюшной полости.

Способы закрытия лапаротомной раны:

- Провизорные швы.

- Вентрофилы.

- Металлические пластины.

- Застёжка «молния».

- «Специальные» устройства.

По своему значению программированные санации очень близки к лапаростомии, но не тождественны ей.

В настоящее время плановые санации считаются наиболее эффективным хирургическим методом воздействия на инфекционный процесс при распространённом перитоните.

Суть метода: первичные операции с ликвидацией источника перитонита, ряд повторных ревизий и санаций брюшной полости.

Принципы метода:

1. Адекватная санация брюшной полости с максимальным удалением бактериального субстрата, создание условий, противодействующих дальнейшему прогрессированию инфекционного процесса.

2. Интраоперационная оценка динамики и прогнозирование течения перитонита, ранняя диагностика осложнений.

Преимущества метода:

- Эффективное воздействие на внутрибрюшинный инфекционный процесс;

- Ранняя диагностика внутрибрюшных и раневых осложнений;

- Отсутствие дренажей;

- Предупреждение внутрибрюшных абсцессов;

- Пагубное воздействие аэрации на анаэробную микрофлору.

Недостатки метода:

- Длительная назоинтестинальная интубация;

- Повторные наркозы;

- Повторные повреждения брюшной стенки;

- Агрессивность метода.

Показания:

1) Распространённый гнойный перитонит с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации;

2) Послеоперационный прогрессирующий перитонит;

3) Множественные межкишечные абсцессы (формирующиеся или имеющиеся);

4) Распространённый гнойный перитонит, осложнённый ПОН (три и более системы);

5) Неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов.

Повторная ревизия планируется во время первой операции. Оптимальные сроки 24-48 часов после первичной операции.

При планировании повторной ревизии нужно ориентироваться на:

- клинические признаки перитонита;

- выраженность синдрома эндогенной интоксикации;

- динамику СПОН;

- данные предшествующей интраоперационной ревизии.

После устранения источника перитонита и санации брюшной полости проводиться назоинтестинальная интубация, которая является строго обязательным этапом операции при использовании метода плановых санаций.

Назоинтестинальная интубация обеспечивает:

§ декомпрессию ЖКТ;

§ облегчает манипуляции в брюшной полости, уменьшает травматичность операций, снижает внутрибрюшное давление;

§ способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки;

§ снижает уровень эндогенной интоксикации;

§ предупреждает несостоятельность кишечных анастомозов и эвентраций;

§ обеспечивает возможность выполнения кишечного лаважа, селективной декантаменации кишечника и энтерального питания.

Назоинтестинальный зонд удаляют на следующий день после последней ревизии при условии восстановления перистальтики кишечника.

Агрессивность и высокая травматичность метода плановых санаций заставили хирургов искать альтернативные варианты. Использование современных технологий расширило возможности лапароскопии.

Этот метод стал широко применяться не только для верификации перитонита, но и как метод пролонгированной санации брюшной полости.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав