АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция 8. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Патология последового и раннего послеродового периода. Нарушение процессов отделения и выделения последа. Профилактика, диагностика и лечение. Гипо- и атоническое состояние матки. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Борьба с анемией. Профилактика. Тромбогеморрагический (коагулопатический) синдром в акушерстве. Коллапс, шок и терминальные состояния в акушерской практике. Методы реанимации. Выделение беременных, угрожаемых по кровотечению, в группы риска и ведение их в женской консультации.

В структуре акушерских кровотечений ведущее место занимают кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.(от 54 до 70 % среди всех летальных исходов).

Третий период родов в связи с особенностями плацентации у человека всегда сопровождается кровопотерей, которую относят к разряду физиологической. В настоящее время “физиологической кровопотерей” считается кровопотеря не превышающая 0,5 % к массе тела у здоровой роженицы или 0,3 % при различных осложнениях гестационного процесса. В плане ведения родов обычно указывается величина допустимой кровопотери у каждой конкретной женщины.

Объем кровопотери при различных оперативных вмешательствах:

1. Роды - от 200 до 1000 мл (в среднем 300 мл);

2. Эпизиотомия - 150 мл;

3. Щипцы - 400 мл;

4. Кесарево сечение до - 1000 мл.

ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД

Причины возникновения кровотечений в последовом периоде:

1. Патология прикрепления плаценты;

2. Нарушение сокращения в области плацентарной площадки;

3. Нарушение изгнания плаценты ущемление плаценты;

4. Задержка частей плаценты (последа);

5. Гипо - атония матки;

6. Травмы родовых путей;

7. Дефекты системы гемостаза:

Течение последового периода зависит от характера прикрепления плаценты. В норме ворсинки хориона не проникают глубже компактного слоя слизистой оболочки матки, поэтому в третьем периоде родов плацента легко отделяется на уровне рыхлого губчатого слоя слизистой оболочки. В тех случаях когда слизистая оболочка матки изменена, в ней отсутствует децидуальная реакция, может возникнуть более интимное прикрепление плаценты к стенке матки, которое называется приращением плаценты.

На скорость отделения плаценты влияют:

1. Размеры плаценты (норма диаметр 18 - 20 см, толщина 2 - 3 см, масса 500 - 600 г).

2. Место прикрепления нижний сегмент, трубный угол.

Развитию этого процесса способствуют:

а) имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия, которая может быть физиологической (в области перешейка и шейки матки) или вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа, выскабливание полости матки);

б) при патологических процессах в матке (миома, эндометрит и пр.).

Нарушение процесса плацентации может проявиться в виде:

а) плотного прикрепления плаценты

в) приращения плаценты.

При плотном прикреплении происходит ее более прочное сращение с губчатым слоем базальной децидуальной ткани, в результате происходит нарушение процесса отделения плаценты. Истинное приращение плаценты характеризуется проращением ворсин в мышечный слой матки (placenta incretta) или даже прорастанием всей стенки (placenta percretta).

Может быть полным или частичным.

Факторы риска:

1. Возраст старше 30 лет.

2. Число беременностей более 3.

3. Сочетание предлежания плаценты и рубца на матке.

4. Наличие абортов в анамнезе.

5. Отягощенный акушерский анамнез:

а) ручное отделение плаценты;

б) задержка плаценты;

в) инфекционные осложнения в послеродовом и послеабортном периодах.

Различают Ш фазы:

1. От момента рождения плода до начала отделения плаценты.

2. Отделение плаценты.

3. Продвижение плаценты по родовым путям матери и рождение последа.

Каждый признак в отдельности не всегда дает возможность достоверно определить отделился ли плацента от стенки матки или нет. необходима комплексная оценка.

Различают Ш механизма отделения последа:

1. Краевое по Дункану.

2. Центральное по Шульцу.

3. Отделение всей поверхностью по Францу.

Осложнения:

1. Не нормальное прикрепление плаценты.

Длительность периода более 20 мин, при отсутствии признаков отделения плаценты, прогрессирующее повышение тонуса мускулатуры матки и усиление схваток.

2. Неполное отделение плаценты.

3. Задержка плаценты в матке:

а/ ущемление в области трубного угла (частичная отслойка):

Диагностика: при пальпации, характерна полушаровидная форма матки в области трубного угла.

б/ спазм внутреннего зева:

Диагностика: матка приобретает форму песочных часов из-за перерастяжения нижнего маточного сегмента находящимся в нем последом.

Различают 3 варианта задержки плаценты:

1. Повышение тонуса в одном из отделов матки (чаще в области нижнего маточного сегмента). Часто сопровождается кровотечением, сила которого зависит от того насколько плотно отделившаяся плацента тампонирует раскрытую шейку матки.

Часто положительный признак Шредера между схватками. Если плацента находится на месте бывшего прикрепления или если она незначительно смещена вниз. Признаки Альфельда и Чукалова отрицательные.

2. Повышение тонуса матки (окситоцин):

Наружное кровотечение отсутствует и кровь не скапливается в полости матки.

Диагностика: наблюдение за признаками отделения и тонусом матки.

3. Ущемление плаценты в области внутреннего зева:

Сопровождается наружным кровотечением.

Признак Чукалова-Кюстнера отрицательный, а затем становится положительным. Признак Альфельда положительный (смещение пуповины до 10 см).

ТАКТИКА

Через 20 минут после рождения ребенка начать вводить внутривенно окситоцин в течение 15-20 мин. Если нет признаков отделения вводится раствор глюкозы (исключение окситоциновой задержки). При наличии признаков отделения применить методы выделения (Абуладзе, Гентер, Креде). При отсутствии признаков отделения ручное отделение плаценты и выделение последа.При истинном вращении экстирпация матки.

Кровотечения в результате гипотонии и атонии матки.

С точки зрения акушерской клиники послеродовый гемостаз обеспечивают 2 ведущих фактора:

1. Ретракция миометрия

2. Тромбообразование в сосудах плацентарной площадки.

Ретракция способствует скручиванию, сжатию, деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышцы спиралевидных маточных артерий. На этом фоне происходит тромбообразование (2 - 3 часа), что в совокупности приводит к остановке кровотечения.

Принято различать гипо- и атонические кровотечения.

ГИПОТОНИЯ - перемежающееся снижение и восстановление тонуса миометрия.

АТОНИЯ - тяжелая недостаточность сократительной деятельности матки, неспособность обеспечить послеродовый гемостаз.

Значительная доля относится к ятрогенным кровотечениям. Ятрогенный характер кровотечений определяется несоблюдением незыблимых правил ведения Ш периода родов и раннего пуэрперального периода. Важнейшими факторами в этом плане являются:

1. Родовозбуждение и родостимуляция

2. Оперативное родоразрешение

3. Лекарственные препараты

КЛИНИКА

Протекает в виде 2 клинических вариантов:

1. Кровотечение с самого начала обильное, кровопотеря массивная. Матка дряблая, атоничная вяло реагирующая на введение средств, способствующих ее сокращению. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок и ДВС.

2. Начальная кровопотеря небольшая. Выявляется типичная клиническая картина гипотонического состояния матки: чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением тонуса миометрия и временным прекращением кровотечения в ответ на консервативное лечение. Кровь выделяется порциями по 150 200 мл. Происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии, артериальное давление в пределах нормальных значений, отмечается некоторая бледность кожных покровов. Вследствие компенсации дробных кровопотерь начальный период гиповолемии чаще остается незамеченным.

СИСТЕМА ПОЭТАПНОЙ БОРЬБЫ.

Э т а п.

Объем кровопотери: 0,6 - 0,9 % от массы тела (401-600 мл).

ЗАДАЧИ:

1. Точный учет кровопотери.

2. Остановка кровотечения.

3. Восполнение кровопотери (коллоиды: кристаллоиды 1: 1)

МЕРОПРИЯТИЯ:

1. Опорожнение мочевого пузыря катетором.

2. Катетеризация периферической вены (толстой иглой).

3. Ручное обследование полости матки (определение целостности ее стенок, удаление пристеночных сгустков крови, массаж матки на кулаке).

ОСОБЕННОСТИ:

1. Ручное обследование осуществляется только 1 раз.

2. Необходимо качественное обезболивание.

3. Наиболее эффективно при раннем применении.

4. Отсутствие эффекта свидетельствует о сомнительном прогнозе.

5. Капельное введение окситоцина 10 - 15 ЕД (35 - 40 кап/мин) в 500 мл физиологического раствора. После остановки кровотечения инфузия продолжается в течение 1 часа после родов.

6. Осмотр родовых путей, ушивание разрывов.

Восполнение кровопотери: возмещение на 130 - 150 %. Преимущественно кровезаменителями.

П э т а п

Объем кровопотери: 1,0-1,8 % (601 - 1000 мл).

ЗАДАЧИ:

1. Остановить кровотечение.

2. Не допустить большей кровопотери.

3. Не допустить дефицита возмещения.

4. Объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 1:1.

МЕРОПРИЯТИЯ:

1. Продолжить капельное введение окситоцина 10 - 15 ЕД (35 - 40 кап/мин) в 500 мл физиологического раствора.

2. Применение рефлекторных и механических способов (клеммы по Бакшееву, шов по Лосицкой). В качестве временной меры прижатие аорты кулаком.

3. Введение простенона в толщу миометрия (1 - 2 мг).

4. Подготовка к гемотрансфузии. Проводится подготовка доноров. Заказ крови, свежезамороженной плазмы.

5. Контроль за свертывающей системой (Проба Ли-Уайта, коагулограмма).

6. Инфузионнотрансфузионная терапия (в темпе кровотечения):

· кристаллоиды;

· свежезамороженная плазма;

· синтетические коллоидные растворы (полиглюкин, желатиноль);

7. Кровопотеря возмещается на 150 - 180 %. Донорская кровь или эритроцитарная масса на 70 - 80 %.

8. При продолжающейся кровопотере подготовка операционной.

III э т а п.

Объем кровопотери: более 2 % (1001 - 1500 мл).

ЗАДАЧИ:

1. Удаление матки.

2. Предупредить дефицит возмещения кровопотери.

3. Объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 2:1.

4. ИВЛ с целью компенсации функции дыхания.

5. Стабилизация гемодинамики.

МЕРОПРИЯТИЯ:

· наркоз, ИВЛ;

· чревосечение.

3 этапа:

1. Срочное чревосечение на фоне трансфузионной терапии и временный гемостаз путем наложения клемм на сосуды матки (наложение зажимов на углы матки, основание широких связок, истмическую часть труб, собственные связки яичников, круглые связки матки).

2. Операционная пауза, во время которой все манипуляции в брюшной полости прекращаются, пока А/Д не повысится до безопасного уровня (95 100 мм рт.ст.).

3. Радикальная операция и остановка кровотечения.

При продолжающемся кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий. Активная многокомпоненнтная инфузионнотрансфузионная терапия. Темп и длительность в соответствии с объемом кровопотери.

Возмещение на 220 - 250 %: гемотрансфузия 110 -120 % из них 70 % в первые 2 часа остальное в течение 1 суток.

Основные положения:

· соблюдение последовательности мероприятий;

· применение современной адекватной инфузионно - трансфузионной терапии;

· своевременное проведение удаления матки;

· использование только внутривенного введения лекарственных препаратов;

· переход от одного этапа к следующему при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и увеличение объема кровопотери.

Недопустимо применение повторных вмешательств особенно тех операций которые оказались не эффективными при первом выполнении.

ДВС - синдром в акушерстве

Сложный патологический синдром, в основе которого лежит массивное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции.

ПРИЧИНЫ

- все виды шока;

- эмболия околоплодными водами;

- гипо- и атонические кровотечения;

- антенатальная гибель плода;

- тяжелый гестоз;

- острый внутрисосудистый гемолиз при гемотрансфузии несовместимой крови;

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течению:

* острый;

* подострый

* хронический

По стадиям течения:

I. стадия - гиперкоагуляция

II. стадия - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза

III. стадия - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза

IV. стадия - полное несвертывание крови.

3. КЛИНИКА

Клинческие проявления острого ДВС синдрома связаны с ишемическми и геморрагическими повреждениями органов и тканей, имеющих развитую микроциркуляторную сеть и манефистируют:

1. кровоизлияниями в кожу, в слизистые оболочки

2. кровотечениями из мест иньекций, операционных ран, матки и т.д.

3. некрозами некоторых участков кожи и слизистых оболочек

4. проявлениями со стороны ЦНС в виде эйфории, дезориентации и потемнения сознания

5. острой почечной, печеночной, легочной, надпочечниковой недостаточностью.

ЛЕЧЕНИЕ

Устранение первичной клинической патологии, вызвавшей ДВС

Нормализация гемодинамики, функции жизненно важных оранов

Все назначаемые средства следует рассматривать в плане их возможного влияния на течение ДВС синдпрома.

Заместительное введение в организм истощившихся компонентов (СЗП, теплая донорская кровь).

Введение ингибиторов протеолиза (контрикал, трасилол).

ГЕПАРИН

Следует вводить только через 12 часов после полной остановки кровотечения, поэтому в случае экстренных акушерских ситуаций введение не показано.

СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА

Применяется во всех стадиях ДВС синдрома. Вводится внутривенно струйно в дозе 600-800 мл. В дальнейшем по 300 - 400 мл через 6 - 8 часов.

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ

Контрикал в дозе 100000 - 500 000 ЕД/сут., гордокс - 50 000 ЕД/час, трасилол - 80000 - 100 000 ЕД/сут.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Возникновение может быть острым - в результате массивной кровопотери или постепенным, в связи с небольшими кровопотерями.

В 1 случае диагностика не представляет трудностей: немедленно наступает полное нарушение физиологических механизмов, и толко быстрое и адекватное ведение жидкости позволяет сохранить гемостаз. Во 2 случае диагностика затруднена, клиническая картина зависит от временного фактора и влияния шоковых осложнений.

Диагноз ставится на основании клинической картины: гипотензия, тахикардия, блкдность кожных покровов и слизистых, периферический цианоз, гипервентиляция, потеря сознания, олигурия - нкачальные атрибуты нарушения венозного возврата. Позднее присоединяются нарушения связанные с перераспределением жидкости в другие пространства -асцит, гемоторакс, кишечная непроходимость, в конечных стадиях - сердечная недостаточность и септические осложнения.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав