АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция 13. Кесарево сечение в современном акушерстве

Кесарево сечение. Показания, противопоказания, условия, обезболивание, техника и исходы перечисленных операций. Разновидности операций.

Определение: операция извлечения плода и последа через искусственно сделанный разрез на матке.

Наиболее частая операция. Частота по РСФСР - 9,9 %. В настоящее время увеличивается. Оптимальной считается частота в пределах 10 %.

Особенности в современном акушерстве:

1. Увеличение частоты

2. Увеличение показаний со стороны плода

3. Усовершенствование техники:

Þ экстраперитонеальное кесарево сечение;

Þ шов на матке;

Þ анестезиологическое пособие.

4. Снижение инфекционных осложнений:

Þ за счет широкого применения антибиотиков;

Þ применение синтетических шовных материалов (в 2 - 2,5 раза уменьшает частоту ГСО).

Классификация

По доступу:

По времени выполнения:

Показания:

В настоящее время значительно трансформировались. Условно можно разделить на 2 большие группы.

Абсолютные и относительные и сочетанные.

Абсолютные показания - ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов.

Относительные показания - ситуации при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути сомнительно.

Сочетанные показания: совокупность нескольких патологических состояний, из которых каждое в отдельности не может служить основанием для проведения

б) показания со стороны плода:

Противопоказания.

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные:

1. Наличие острого воспалительного процесса женских половых органов в родах (эндометрит, хорионамнионит) или высокий риск реализации инфекции после операции.

2. Неблагоприятное состояние плода (смерть, глубокая недоношенность, уродства).

Все противопоказания имеют значение только тогда когда кесарево сечение проводится по относительным показаниям.

Условия:

1. Живой и доношенный плод.

2. Определение оптимального времени.

3. Наличие специалиста владеющего методом.

4. Согласие женщины.

5. Отсутствие симптомов инфекции в родах.

Особенности анатомии.

Беременная матка представляет собой овоид, который заполняет малый таз и брюшную полость, своим дном упираясь в нижнюю поверхность печени. Матка ротирована слева направо, т.е. левое ребро и левая круглая связка больше приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечноободочной кишкой, а передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Книзу брюшина становится белесоватого цвета и более подвижна. Подвижность увеличивается по мере приближения к мочевому пузырю. Верхний край является верхней границей нижнего сегмента.

Предоперационная подготовка.

1. Опорожнение кишечника.

2. Ограничение приема пищи.

3. Опорожнение мочевого пузыря.

4. Седативная терапия

Техника

1. Чревосечение:

a) Срединная лапаротомия. Наиболее простой и быстрый разрез. Начинается на 2 поперечных пальца выше лона и заканчивается на 2 поперечных пальца ниже пупка.

Преимущества:

1) Быстрый доступ в брюшную полость.

2) Используется при необходимости расширения объема операции

a) Разрез по Пфаненштилю.

Преимущества:

1) Небольшое количество жировой ткани внизу живота.

2) Большая безопасность при ушивании.

3) При движении и глубоком дыхании менее выражены боли в послеоперационном периоде.

4) Более высокая прочность рубца, обусловленная рассечением тканей в противоположных направлениях.

5) Низкая частота послеоперационных грыж и адекватный косметический эффект.

Недостатки:

1) Высокий риск инфицирования из-за большого разреза.

2) Трудный доступ для верхних отделов живота.

3) Трудности при извлечении крупного плода.

4) Травматизация больших слоев тканей может оказать неблагоприятное действие на дыхательную и сердечную деятельность матери.

Разрез по J.Joel-Cohen. Поверхностный поперечный разрез кожи живота на 2,5 - 3,0 см ниже линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по передней линии до обнажения апоневроза. Апоневроз рассекается в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Мышцы и подкожно-жировая клетчатка одновременно разводятся тупым путем в результате плавной билатеральной тракции. Брюшина вскрывается тупо, указательными пальцами, в поперечном направлении. Выбор локализации разреза объясняется ходом кровеносных сосудов, которые на интерспинальном уровне располагаются латеральнее и не попадают в зону разреза. Тупое и одновременное разведение подкожно-жировой клетчатки и мышц позволяет сохранить целостность сосудисто-нервных пучков. Тупое вскрытие брюшины в поперечном направлении предохраняет мочевой пузырь и кишечник от случайных травм.

Отличие от разреза по Пфаненштилю:

* более высокий уровень

* разрез прямолинеен

* не требует отслоения апоневроза

* брюшина вскрывается в поперечном направлении

2. Разрез матки:

Продольный или корпоральный.

Показания:

1) При необходимости быстрого родоразрешения.

2) Предлежание плаценты.

3) Недоношенный ребенок.

4) Поперечное положение плода.

5) Если планируется расширение объема операции (ампутация матки).

Поперечный в нижнем сегменте матки.

Преимущества:

1. Меньше объем кровопотери.

2. Простота восстановления.

3. Более состоятельный рубец.

Этапы:

1. Вскрытие пузырно-маточной складки в центральной части с рассечением в стороны до круглых связок матки. Складку тупо отсепаровывают книзу.

2. Перед вскрытием матки проверить готовность акушерки к приему ребенка и готовность операционной сестры.

3. Определяют уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от места нахождения головки т.е. от периода родов. Разрез делается на уровне наибольшего поперечного диаметра головки.

4. Небольшой поперечный разрез (2 см) до вскрытия плодного пузыря.

5. В разрез вставляются указательные пальцы обеих рук и отверстие в нижнем сегменте тупо раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки. Ширина отверстия в матке в этом случае будет соответствовать наибольшему диаметру головки. Более широкий доступ может явиться причиной кровотечения из сплетений и налитых кровью вен широкой связки. Рекомендуется разрез делать с закругленными краями. Часто возникает кровотечение - поэтому процедура требует внимания и дополнительного пальцевого контроля, что бы не повредить ребенка.

Осложнения:

1. Ограничение разреза из-за сокращения мышц нижнего сегмента.

2. Образование рубцов в углу раны (чаще после повторного кесарева сечения).

3. Извлечение ребенка:

Возможны 3 варианта:

1. Головка расположена ниже чем уровень разреза:

· За плечико попытаться оттянуть кверху.

· Попытаться оттянуть головку до выполнения разреза на матке.

· Попытаться подтолкнуть головку снизу со стороны влагалища.

2. Головка расположена выше разреза:

· Надавливается на дно матки.

· Применение щипцов:

Передняя ветвь вводится головной кривизной кнаружи, затем поворачивается для более полного прилегания к головке и вводится задняя ветвь. Ветви соединяются и проводится тракция, как при затылочном предлежании поперечной позиции, с поворотом в переднезатылочную позицию.

3. Головка расположена на уровне разреза.

Левая рука вводится в полость матки ладонная поверхность прилегает к головке плода. Затылком или личиком кпереди и приводит ее сгибание или разгибание.

Тазовое предлежание:

Ребенок извлекается за передний паховый изгиб или ножку.

Поперечное положение:

Отыскивается передняя ножка, проводится поворот плода, извлечение. Головка выводится приемом Морисо-Левре.

· Пуповина рассекается между зажимами и ребенок передается акушерке.

· В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина.

· Накладываются швы на углы матки.

· Удаляется послед (самостоятельно отделяется или же рукой).

· Кюретаж полости матки.

4. Ушивание разреза на матке.

· непрерывный шов

1) однорядный

2) двухрядный

· отдельные кетгутовые швы

3) По Ельцову-Стрелкову.

4) По Кулакову.

5) Двухрядный обычный шов.

Модификации операции:

Кесарево сечение по Гусакову.

Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины. Брюшина не отсепаровывается книзу и разрез делается тут же.

Критика:

1. Такой способ хорош в первом и начале второго периода родов, когда головка плода расположена в нижнем сегменте.

2. Трудность зашивания. Нижний край раны, который относится к нижнему сегменту более тонкий, а верхний толстый, поэтому трудности при сопоставлении.

3. При таком “стандартном” разрезе нельзя изменять его уровень в зависимости от высоты стояния предлежащей части плода.

Кесарево сечение по Дерфлер:

Полулунный поперечный разрез нижнего сегмента.

1. Разрез выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины.

2. Разрез имеет полулунную форму с выпуклостью обращенной к шейке матки и не продлевается на область сосудистых пучков при извлечении головки.

3. Не образуется тупая и “рваная” рана при которой возможны многочисленные кровоизлияния в мышечные волокна нижнематочного сегмента, что приводит к нарушению репаративных процессов и вторичному заживлению.

Кесарево сечение по M. Stark:

1. Использование лапаротомии по J. Joel-Cohen.

2. Вскрытие пузырно-маточной складки без отслоения мочевого пузыря от нижнего сегмента матки. Поперечный разрез в области нижнего сегмента на протяжении 2 см, края раны разводятся тупо.

3. Однослойное ушивание раны матки без ее перитонизации. Непрерывный шов накладывают через все слои матки с интервалом не менее 1,0 - 1,5 см, отступя от краев разреза на такое же расстояние с захлестом по Ревердену.

4. Восстановление целостности передней брюшной стенки без ушивания брюшины и мышц. После восстановления анатомических соотношений в брюшной полости (возвращение матки в исходное положение, расправление большого сальника, сопоставление листков париетальной брюшины), а так же оценки состояния мышц передней брюшной стенки (для исключения кровоточащих сосудов) апоневроз ушивают непрерывным швом с захватом по Ревердену.

Преимущества: уменьшение травматизма тканей и операционной кровопотери (до 600 мл), сокращение продолжительности операции и анестезии (до 17 - 19 мин), способствует более физиологическому течению послеоперационного периода и снижению частоты послеродовых гнойно-септических осложенений.

Кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости.

Предложено В.А.Покровским (1937) и модернизировано им совместно с В.Н.Маркиной (1969).

Практически не используется в других странах мира и не имеет широкого распространения в регионе ввиду достаточно зыбких и сугубо паллиативных мер профилактики инфекционных осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

В настоящее время от этого доступа практически отказались после введения в практику эффективных антибиоттиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Показания:

1. Продолжительность родов более 24 час.

2. Безводный промежуток более 12 час.

3. Наличие инфекции в матке.

4. Большое количество влагалищных исследований (более 5) в родах.

5. Наличие квалифицированного хирурга.

Некоторые авторы предлагают выполнять данный вид операции при аллергии к антибиотикам или наличии дремлющей инфекции в организме матери.

Противопоказания:

1. Предлежание плаценты или низкая плацентация.

2. Повторное кесарево сечение.

3. Крупный плод (более 4000 г).

4. Неголовное предлежание плода с массой более 3500 г.

5. Отсутствие квалифицированного хирурга.

6. Необходимость быстрого извлечения плода.

7. Разрыв матки.

8. Опухоли матки.

9. Необходимость проведения стерилизации.

Осложнения

Кесарево сечение полостная операция выполняемая у беременных чревата возникновением различных осложнений.

Кровотечение

Наиболее частое и серьезное осложнение. Объем кровопотери при кесаревом сечении колеблется от 700 до 1000 мл. Несмотря на это, гемотрансфузия требуется не всегда.

Основные причины:

1. Из сосудов.

2. В результате гипотонии матки.

3. Из места плацентации.

Ведущей причиной возникновения кровотечения во время операции кесарева сечения является разрывы сосудов при выполнении разреза на матке. Маточные вены не имеют клапанов, и именно по этому кровотечение из них бывает довольно значительным.

Лечение:

Любой гемостаз при кесаревом сечении следует производить только после извлечения плода и удаления последа, на сократившейся послеродовой матке. Сосуды изолируются и аккуратно перевязываются. Если нет эффекта то возможно выполнение перевязки маточной артерии проксимальнее места кровотечения. Маточная артерия снабжает примерно 90 %. Остальное яичники, влагалищная и кишечная ветви. Для перевязки маточной артерии используют хромированный кетгут № 1. Через миометрий медиально от артерии спереди назад ниже поперечного разреза на матке. Если кровотечение не прекращается, то выполняют следующие действия:

· надавливание на место кровотечения

· выделение мочеточника и гипогастральной вены

· перевязка подчревной артерии

Гипотония матки:

Причины:

1. Длительные роды

2. Многоплодие

3. Имбибиция миометрия при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

4. Обширная травматизация во время операции

Лечение

1. Внутривенно капельно вводится 20 - 30 ЕД окситоцина

2. Энзапрост

3. Простин в матку в дозе 250 мг. При необходимости дозу повторяют через 15 мин.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1085 | Нарушение авторских прав