АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушение эмульгирования пищевых жиров

Диарея

Нарушение всасывания Витамин А

Кальций и витамин Д

Нарушение переваривания Снижение содержания белка в плазме

"Куриная слепота* Гиперкератоз кожи(?)

Остеомаляция

Деминерализация

костной ткани

Кифоз

Переломы

Витамин К

Точечные кровоизлияния Спонтанное образование кровоподтёков

Увеличение протромбинового времени

Мышечная слабость

Витамин Е

Имеются сообщения о дефиците витамина Е npu холестазе у детей. Клинические проявле­ния включают мозжечковую атаксию, дисфункцию задних столбов спинного мозга, периферическую полиневропатию и дегенерацию сетчатки. У взрос­лых больных при повышении уровня билирубина в сыворотке более 100 мкмоль/л (6 мг%) уровень витамина Е снижен всегда, однако специфи­ческий неврологический синдром не развивается.

Ксантомы. Развитие ксантом наблюдается при хроническом холестазе. В наши дни ксантомы встречаются реже, так как лечение холестаза (в том числе трансплантация печени) проводится на дос­таточно ранних этапах. Разновидность ксантом — ксантелазмы — представляют собой плоские или слегка возвышающиеся мягкие образования жёл­того цвета, обычно вокруг глаз. Ксантомы могут также наблюдаться в ладонных складках, под мо­лочными железами, на шее, груди или спине. Туберозные ксантомы появля­ются позднее и обнаруживаются на разгибатель-ных поверхностях, особенно в области лучезапястных, локтевых, коленных суставов, лодыжек, яго­диц, в местах, подвергающихся давлению, в рубцах. Сухожильные влагалища по­ражаются редко. Могут поражаться кости, иногда периферические нервы. Локальные скопления ксантомных клеток обнаруживаются в печени.

Ксантомы кожи развиваются пропорционально уровню сывороточных липидов. Появлению ксан­том предшествует длительное (более 3 мес) повы­шение уровня холестерина в сыворотке более 11,7 мкмоль/л (450 мг%). Ксантомы исчезают при разрешении холестаза и нормализации уровня холестерина или в терминальной стадии печеноч­ной недостаточности.

ПЕЧЁНОЧНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ

Поражение костей является осложнением хро­нических заболеваний печени, особенно холеста-тических, при которых оно наиболее детально изу­чено. Наблюдаются боли в костях и переломы. Вероятными причинами этого являются остеома­ляция и остеопороз. Исследования при ПБЦ и ПСХ показали, что в большинстве случаев поражение костей обусловлено остеопорозом, хотя определён­ное значение имеет и остеомаляция.

Поражение костей проявляется болями в спине (обычно в грудном или поясничном отделе позвоночника), уменьшением роста, компрессией тел позвонков, переломами при минимальных травмах, особенно рёбер. Рентгенография позвоночника позволяет выявить снижение плотности и комп­рессионные переломы тел позвонков.

Минеральная плотность костной ткани может быть определена методом двойной абсорбционной фотометрии. У 31% из 123 женщин, больных ПБЦ, при использовании данного метода было выявле­но тяжёлое поражение костей. В дальнейшем у 7% наблюдались переломы. Снижение минераль­ной плотности костной ткани также выявлено у больных с далеко зашедшим ПСХ с повышенным уровнем билирубина.

Патогенез поражения костей окончательно не уточнён. Предполагается участие нескольких факторов. Нормальная структура костной ткани под­держивается равновесием двух разнонаправленных процессов: резорбции кости с помощью остеокла­стов и формирования остеобластами новой кости. Перестройка костной ткани начинается с умень­шения числа клеток бездействующих зон кости. Остеокласты, резорбируя кость, формируют лаку­ны. В дальнейшем эти клетки замещаются остеоб­ластами, которые наполняют лакуны новой кос­тью (остеоидом), коллагеном и другими белками матрикса. Затем происходит кальцийзависимый, а следовательно, и витамин Д-зависимый процесс минерализации остеоида. Метаболические костные нарушения включают две основные формы: остео­маляцию и остеопороз. При остеопорозе наблю­дается потеря костной ткани (матрикса и мине­ральных элементов). При остеомаляции страдает минерализация остеоида. Верификация костных нарушений при хроническом холестазе проводилась с помощью биопсии и изучения костной тка­ни с использованием специальных методик.

Исследования показали, что в большей части случаев печёночная остеодистрофия представлена остеопорозом. При хронических холестатических заболеваниях выявлено как снижение образования новой кости, так и повышение резорбции костной ткани. Высказано предположение, что в ранней, доцирротической стадии поражения происходит нарушение процесса образования кости, в то вре­мя как при циррозе — повышение резорбции. У женщин, не имеющих заболевания печени, в менопаузе усилены процессы образования новой кости и резорбции костной ткани с преобладани­ем последней. Это может играть роль в пора­жении костей при ПБЦ у женщин в менопаузе.

Причина остеопороза при хронических холеста­тических заболеваниях печени окончательно не установлена. Патогенетическое значение могут иметь многие факторы, участвующие в метаболизме костной ткани: витамин Д, кальцитонин, па-ратгормон, гормон роста, половые гормоны. На состояние костей у больных с хроническим холес-тазом оказывают влияние такие внешние факто­ры, как ограниченная подвижность, неполноцен­ное питание, уменьшение мышечной массы. Уро­вень витамина Д снижается вследствие нарушения всасывания, неадекватного поступления с пищей, недостаточного пребывания на солнце. Однако лечение витамином Д не влияет на состояние кост­ной ткани. Процессы активации витамина Д в печени (25-гидроксилирование) и в почках (1-гид-роксилирование) не нарушены.

В недавних исследованиях было показано уменьшение пролиферации остеобластов под дей­ствием плазмы, полученной от больных с желту­хой; при этом ингибирующее действие оказывал неконъюгированный билирубин, но не жёлчные кислоты. Эти данные позволяют объяснить нарушения формирования костной ткани при хро­ническом холестазе, однако требуют дальнейше­го подтверждения.

Лечение урсодезоксихолевой кислотой не оста­навливает потерю костной массы у больных с ПБЦ. После трансплантации печени плотность ко­сти повышается лишь через 1- 5 лет. В те­чение первого года часто у 35% больных с ПСХ наблюдаются спонтанные переломы. Возможно, одна из причин высокой частоты переломов — применение кортикостероидов с целью иммуносупрессии. Уровень витамина Д не возвращается к нормальному на протяжении нескольких месяцев после трансплантации. В связи с этим рекоменду­ется заместительная терапия.

Определение уровня витамина Д у больных с хроническим холестазом имеет большое значение, так как остеомаляция, несмотря на редкость, лег­ко поддаётся лечению. При исследовании изоферментов ЩФ сыворотки, помимо печёночной, мо­жет быть повышена костная фракция фермента. По уровню кальция и фосфора в сыворотке невоз­можно предсказать развитие костных изменений. При рентгенографии обнаруживаются изменения, характерные для остеомаляции: псевдопереломы, зоны Лоозера. Рентгенография кистей выявляет разрежение костной ткани. При биопсии костей выявляются широкие некальцифицированные остеоидные массы, окружающие трабекулы. Причи­ны снижения уровня витамина Д многочисленны. Больные с хроническим холестазом недостаточно времени проводят на воздухе под солнечными лу­чами, соблюдают неадекватную диету. Стеаторея, нарушение всасывания могут усугубляться длитель­ным приёмом холестирамина.

Другим проявлением костной патологии явля­ется болезненная остеоартропатия лодыжек и запястий — неспецифическое ос­ложнение хронических заболеваний печени.

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА МЕДИ

Примерно 80% всасываемой меди в норме экскретируется с жёлчью и удаляется с калом. При всех формах холестаза, но особенно при хрони­ческом (например, при ПБЦ, ПСХ, атрезии жёлчных путей), происходит накопление меди в пече­ни в концентрациях, характерных для болезни Вильсона или даже превышающих их. В ред­ких случаях может обнаруживаться пигментное роговичное кольцо, напоминающее кольцо Кайзера-Флейшера.

Отложения меди в печени выявляются при гис-тохимическом исследовании (окраске роданином) и могут быть количественно определены при био­псии. Медьсвязывающий белок обнаруживается при окраске орсеином. Эти методы косвенно под­тверждают диагноз холестаза. Медь, накапливаю­щаяся при холестазе, по-видимому, не оказывает гепатотоксического действия. Электронная микроскопия обнаруживает медь в электронно-плотных лизосомах, однако характерные для бо­лезни Вильсона изменения органелл, связанные с действием цитозольной меди, не наблюдаются. При холестазе медь накапливается внутри гепатоцита в нетоксичной форме.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 401 | Нарушение авторских прав