АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый вирусный гепатит в хирургической практике

Хирург нередко сталкивается с различными проявлениями вирусных заболеваний печени. С другой стороны, само оперативное вмешатель­ство может оказаться причиной развития острого вирусного гепатита у перенесшего это вмеша­тельство. Чаще всего заражение бывает связано с гемотрансфузиями, но иногда и с недостаточно обработанными инструментами. Наконец, хи­рург, оперирующий носителя вируса гепатита, при несоблюдении необходимых мер предосто­рожности подвергается серьезному риску зараже­ния одним из этих вирусов. Поэтому проблемы ви­русного гепатита в хирургической практике заслу­живают обсуждения. Начнем разбор с основных данных по вирусам гепатита.

Представление о них существенно расшири­лось в последние годы. Открыты ранее неизвест­ные вирусы - С (1989 г.), Е (1990 г.), G (1995 г.), ТТ(1997 г.).

В сочетании с относительно давно известными вирусами гепатита - А, В, D - это гамма возбуди­телей обусловливает развитие значительной час­ти заболеваний печени.

Основные характеристики вирусов гепатита. На сегодня в хирургической практике особое значение приобретают вирусы гепатитов В, С, D. Эти возбудители гепатита передаются че­рез кровь (гсмотрансфузии, инъекции, собствен­но операционная травма) и, следовательно, пред­ставляют опасность как для больного, так и для самого хирурга-оператора. К особенностям упо­мянутых вирусов можно отнести способность длительно (годы и десятилетия!) пребывать в ор­ганизме своего хозяина. Наконец, все три вируса обладают высокой патогенностью.

Данные по самому "новому" вирусу - ТТ - еще скудны. Этот ДНК-вирус передается, по-видимому, парентеральным путем, особенно час­то в результате трансфузий. Отсюда и его назва­ние - TTV - Transfusion Transmited Virus. Вирус TТ чаще встречается у лиц с нетяжелыми заболева­ниями печени и этим напоминает особенности па-тогенности вируса гепатита G, но также как и ви­рус G сравнительно нередко бывает обнаружен у больных молниеносным гепатитом. Правда, пока оба этих вируса - G н ТТ - рассматриваются как "вторые" возбудители, а роль первых предполо­жительно отводится вирусам гепатитов С и В.

Краткие характеристики отдельных видов ви­русов гепатита и их маркеров представлены в табл. 1, а также в приложении.

Гепатит А - одна из наиболее часто встречаю­щихся форм гепатита. Преимущественно пора­жает детей.

Гепатит В - пожалуй, наиболее тяжелый но течению острый вирусный гепатит. Для вируса характерна необычайная устойчивость к химиче­ским и термическим агентам. Сейчас особенно часто встречается у молодых наркоманов. Вакци­нация надежно защищает от этого вида инфек­ции. Поэтому охват вакцинацией - основной путь борьбы с HBV-инфекцией.

Маркеры гепатита В как, в известной мере, и маркеры других вирусов гепатита делятся на мар­керы репликационной (HBsAg, anti-HBcоre IgM, HBeAg, DNA HBV) и интеграционной (HBsAg, an-ti-HBcore IgG) стадий. Репликация - полноценное размножение вируса. Маркеры реплнкацни сви­детельствуют об особой заразности крови боль­ного. Они наблюдаются чаще при активных пато­логических процессах в печени, таких как острые гепатиты, а также активные формы хронических гепатитов. Поэтому у больного с обнаруженным поверхностным антигеном гепатита В (HBsAg)

необходимо установить наличие или отсутствие репликации вируса.

Гепатит С. Особенно часто проявляет склон­ность к хронизации. На ранних стадиях может быть излечен с помощью интерферона. Показа­телем репликации у данных больных служит RNA-HCV, а также anti-HCV IgM.

Гепатит D. Как правило, бывает обнаружен вместе с вирусом гепатита В, нередко утяжеляя его течение. Показателем репликации служит anti-HDV IgM и RNA-HDV. Эффективность ин-терферонотерапии невелика.

При обнаружении репликативных форм гепа­титов В, С, D обычно учитываются активность патологического процесса в печени (об этом сви­детельствуют повышение аминотрансфераз, би-лирубина, гаммаглобулина сыворотки крови), а также степень гепатодепрессии - снижение ос­новных функций печени. О гепатодепрессии го­ворят снижение протромбина, холинэстеразы, альбумина. В случае высокой активности процес­са и снижении функции печени плановое опера­тивное вмешательство даже сравнительно не­большого объема представляет достаточный риск.

Среди 43 летальных исходов острых молние­носных гепатитов, наблюдавшихся нами в тече­ние ряда лет, в 6 случаях (14%) неблагоприятный исход был связан с тем, что больные были под­вергнуты операции, несмотря на активность па­тологического процесса в печени и признаки су­щественной гепатодепрессии. В подобных, в общем не таких час­тых, случаях перед плановыми операциями необ­ходимо добиться стабилизации состояния печени, а уже потом предпринимать вмешательства.

0 холестатических вариантах острых вирусных гепатитов

В целом диагностика подпечсночпого и впут-рипеченочного холестаза в последние годы суще­ственно улучшилась. По данным ГВКГ им. Бур­денко в 1996/98 гг. по сравнению с 1986/88 гг. ко­личество больных с подпечепочпой формой желтухи, первоначально ошибочно направлен­ных в инфекционное отделение, уменьшилось в 2.8 раза.

Но, к сожалению, еще встречаются поздно рас­шифрованные этиологически холестазы, вызван­ные острыми вирусными гепатитами. Хотя число оперированных псевдообтурациопных желтух в последние годы заметно уменьшилось, все же практически ежегодно мы наблюдаем летальные исходы ошибочно оперированных больных холе-статическими формами острого вирусного гепа-тита. Одна из причин допущенной ошибки - опе­рация, произведенная до получения результатов исследований HBsAg и anti-HCV. Нередко вообще операции (включая папиллосфинктеротомию) у желтушных больных проводят без предваритель­ного исследования двух упомянутых маркеров вирусов гепатита. Подобная ошибка особенно губительна у больных со значительным подъе­мом аминотрансфсраз. Высокоактивные формы вирусного гепатита в послеоперационном периоде текут особенно неблагоприятно. Запоздалое вы­яснение причин холестатических желтух у боль­ных острым вирусным гепатитом нередко связа­но с переоценкой данных УЗИ, вследствие чего не производилось своевременно эндоскопическая ретроградная холангиография. В последние годы на фоне острых вирусных гепатитов стала на­блюдаться активизация бактериальной инфек­ции, в частности, развитие острых деструктивных форм холецистита. В наших наблюдениях двое больных были оперированы с благоприятным эффектом, третий больной, где заболевание про­текало особенно атипично, погиб в результате развития сепсиса.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 384 | Нарушение авторских прав