 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Острое и хроническое легочное сердце
Легочным кровотечением (ЛК) называют отделение при кашле крови в чистом виде или в виде обильной, превышающей 10 мл в сутки, примеси к мокроте. Этиология. Относительно частыми причинами ЛК являются туберкулез, бронхоэктазы, аспергиллез и другие микозы легких, рак легкого, легочные кисты, травмы легких, разрывы аневризм легочных сосудов. Причинами ЛК могут быть инородное тело бронха, операции на легких. ЛК могут развиваться при нелегочных заболеваниях: митральном стенозе, врожденых пороках сердца, разрывах аневризмы аорты, геморрагических диатезах. Патогенез ЛК заключается в обильном излиянии крови в просвет дыхательных путей вследствие разрыва или аррозии сосудов. Клинические проявления. При ЛК розово-красная пенистая и несвертывающаяся кровь обычно откашливается, реже выделяется струйно или синхронным кашлевым толчком. При кровотечении во внутрилегочную полость могут откашливаться красно-коричневые сгустки. При массивном ЛК (более 600 мл/сутки) появляются симптомы острой анемии; лабораторными методами выявляются дефицит гемоглобина, объема циркулирующей крови и плазмы, глобулярного объема. При ЛК необходимо исключить кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта и носоглотки. Лечение. Желательно полулежачее положение пациента. Назначаются гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота внутривенно по 100 мл 5 % раствора 2-3 раза в сутки или внутрь по 2-3 г 3-5 раз в сутки, этамзилат по 2-4 мл 12,5 % раствора внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 часов, адроксон по 1-2 мл 0,025% раствора внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в сутки). Наркотические противокашлевые препараты применяются только в тех случаях, когда ЛК усиливается после кашля. Если интенсивность ЛК не зависит от кашля, применение этих препаратов может увеличить аспирацию крови, угрожающую развитием тяжелой пневмонии. При развитии острой анемии необходимы гемотрансфузии. При неэффективности лекарственного лечения показаны эндобронхиальная тампонада, искусственная эмболизация бронхиальных артерий или радикальные мероприятия - хирургические вмешательства с целью перевязки кровоточащего сосуда или резекции пораженного участка легкого, являющегося источником кровотечения. После остановки ЛК показана санационнная фибробронхоскопия. Течение острое, с несколькими возможными вариантами: спонтанное прекращение, рецидивирование, прогрессирование. Прогноз всегда серьезный, угрожающий летальным исходом при прогрессирующем ЛК. Острое и хроническое легочное сердце
Актуальность темы: В настоящее время признается, что у каждого четвертого больного с сердечной недостаточностью в возрасте старше 50 лет, причиной ее является наличие легочного сердца. Наиболее частой причиной легочного сердца являются хронические обструктивные и интерстициальные болезни легких. Тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к развитию острого легочного сердца, является частой причиной внезапной смерти больных, в случае случаях клинически протекает атипично. Ранняя диагностика повреждений миокарда и развивающейся сердечной недостаточности у больных нередко представляет большие трудности из-за сопряженности развивающихся изменений в системах кровообращения и дыхания, схожести при этом клинических проявлений легочной и сердечной недостаточности.
Цель занятия: ознакомить студентов с современными представлениями о классификации легочного сердца, изучить этиологию, патогенез хронического легочного сердца, обучить методике постановки диагноза, проведению дифференциального диагноза с сердечной недостаточностью, принципам его лечения. На основании знаний этиологии, патогенеза, клинической, лабораторной и инструментальной симптоматики студент должен уметь диагностировать тромбоэмболию легочной артерии, проводить дифференциальный диагноз, назначить адекватное лечение при тромбоэмболии легочной артерии.
Содержание занятия и распределение работы по времени: 1. Опрос студентов с целью выявления их готовности к занятию – 30 мин. 2. Освещение вопросов современной классификации, этиологии, патогенеза легочного сердца – 30 мин. 3. Показательный разбор больного с целью обучения студентов анализу клинических проявлений легочного сердца, методики постановки диагноза, способам дифференциальной диагностики, методам лечения у конкретного больного – 80 мин. 4. Самостоятельная работа студентов в палатах с больными – 30 мин. 5. Контроль конечного уровня усвоения учебного материала – 20 мин. 6. Резюме. Задание на следующее занятие – 10 мин.
В начале занятия преподаватель формирует занятия, коротко знакомит студентов с планом занятия, затем проводит контроль исходного уровня знаний студентов, путем ответа студента на 1-2 контрольных вопросов. Перечень контрольных вопросов (эти же вопросы могут быть использованы в качестве ориентировочных вопросов для самоподготовки студентов к данному занятию): 1. Какова современная классификация легочного сердца? 2. Дать определение понятию хроническое легочное сердце. 3. Каков патогенез хронического легочного сердца? 4. Охарактеризовать клиническую картину хронического легочного сердца. 5. Какие лабораторные и инструментальные методы используются в диагностике хронического легочного сердца? 6. Охарактеризовать подходы к лечению хронического легочного сердца. 7. Дать определение понятию тромбоэмболия легочной артерии. 8. Каковы факторы риска и патогенез тромбоэмболия легочной артерии? 9. Охарактеризовать клиническую картину тромбоэмболии легочной артерии. 10. Какова современная классификация тромбоэмболии легочной артерии? 11. Какие лабораторные и инструментальные методы используются в диагностике тромбоэмболии легочной артерии? 12. Провести дифференциальный диагноз между тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом миокарда. 13. Провести дифференциальный диагноз между тромбоэмболией легочной артерии и расслаивающей аневризмой аорты. 14. Провести дифференциальный диагноз между тромбоэмболией легочной артерии и пневмонией. 15. Охарактеризовать подходы к лечению тромбоэмболии легочной артерии. 16. Принципа фибринолитической терапии тромбоэмболии легочной артерии. 17. Принципы гепаринотерапии тромбоэмболии легочной артерии. Проведение контроля исходного уровня знаний студентов возможно как в письменной, так и в устной форме.
На следующем этапе преподаватель дает определение понятию легочного сердца и освещает основные вопросы современной классификации, этиологии, и патогенеза.
Согласно, данным Комитета экспертов ВОЗ (1960 г.) под хроническим легочным сердцем понимают «гипертрофию и (или) дилатацию правого желудочка сердца на почве заболеваний, поражающих функцию или структуру легких или то и другое одновременно, за исключением случаев, когда эти легочные изменения сами являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца». Однако в настоящее время доказано, что заболевания легких закономерно сопровождаются изменениями, не только правых, но и левых отделов сердца. Более того, гипертрофия правого желудочка при этом не всегда обязательна, она, как правило, является поздним проявлением наступивших изменений со стороны сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Классификация легочного сердца была предложена Б.Е.Вотчалом и принята в 1964 г. на Всесоюзном симпозиуме терапевтов. В ней выделяют характер течения, состояние компенсации, преимущественный патогенез (бронхолегочный, васкулярный, торакодиафрагмальный), особенности клинической картины (приложение 1). По характеру течения различают острое, подострое и хроническое легочное сердце. По состоянию компенсации – компенсированное и декомпенсированное легочное сердце. Острое легочное сердце характеризуется острой, часто внезапно развивающейся недостаточностью правого желудочка без предварительной его гипертрофии, что имеет место при резком и быстром подъеме давления в легочной артерии. Это наблюдается при тромбоэмболии главного ствола или крупных ветвей легочной артерии, вентильном пневмотораксе, двухсторонней пневмонии, затяжном приступе бронхиальной астмы. Подострое легочное сердце имеет в основе постепенное, но неуклонное нарастание легочной гипертензии с гипертрофией миокарда правого желудочка с последующей его недостаточностью через несколько недель, месяцев. Это отмечает при рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, тяжелом течении бронхиальной астмы и др. Хроническое легочное сердце развивается при медленном и постепенном повышении давления в легочной артерии. В течение длительного времени формируется гипертрофия правого желудочка с клиническими признаками недостаточности через несколько лет и десятилетий, что наблюдается при хронических патологических процессов в органах дыхания или в других системах, сопровождающихся нарушением функции дыхания. Хроническое легочное сердце длительное время может быть полностью компенсированным, и лишь в последующем развивается декомпенсация по правожелудочковому типу. Выраженность же хронической сердечной недостаточности при этом определяется согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935): НI, НIIА, НIIБ, HIII.
Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1252 | Нарушение авторских прав |