АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тактика лечения тромбоэмболии легочной артерии подразумевает стабилизацию сердечно-сосудистой деятельности, купирование болевого синдрома, восстановление проходимости легочной артерии и терапию инфарктной пневмонии.

Для борьбы с шоком вводят внутривенно дин из симпатомиметиков:

- 1- 2 мл 0,2% норадреналина 500 мл 5% глюкозы капельно (по 5 – 7 мл/мин);

- 0,5 – 1 мл 1% мезатона в 500 мл 5% глюкозы капельно (по 5 – 7 мл/мин);

- 5 мл 4% допмина в 400 мл 5% глюкозы (по 2 – 10 мкг/кг в мин или 8 – 10 мл/мин);

Для борьбы с шоком необходимо введение 10% реополиглюкина 400 мл (20 – 25 мл/мин), кортикостероидов (60 – 90 мг преднизолона или 100 – 200 мг гидрокортизона).

При купировании болевого синдрома используют внутривенное введение анальгина, промедола, морфина, фентанила.

Восстановление проходимости легочной артерии должно начинаться с немедленного струйного введения 10000 – 20000 ЕД (2,0 – 4,0 мл) гепарина. При массивной легочной эмболии сразу же после введения гепарина при отсутствии противопоказаний начинают лечение одним из фибринолитиков: стрептокиназой или тканевым активатором плазминогена. Механизм действия фибринолитиков связан с активацией превращения плазминогена в плазмин, который вызывает тромболизис. Появление кровохарканья при тромбоэмболии не является противопоказанием к назначению тромболитиков и гепарина. На время проведения фибринолитической терапии и гепаринотерапии должны быть исключены все внутримышечные хирургические вмешательства.

Показания для применения фибринолитиков (тромболитиков):

1. Артериальная гипотония

2. Тяжелая гипоксемия

3. Распространенный тромбоз глубоких вен.

4. Выраженная сократительная дисфункция правого желудочка.

5. Массивная и субмассивная тромбоэмболии.

Противопоказания к применению фибринолитиков (тромболитиков):

Абсолютные:

1. Внутричерепная опухоль

2. Геморрагический инсульт

3. Травма головы и/или хирургическое вмешательство в течение последних двух месяцев.

4. Активное или недавнее внутреннее кровотечение.

5. Свежие язвы желудочно-кишечного тракта

6. Беременность и 10 дней послеродового периода

Относительные:

1. Тромбоцитопении.

2. Коагулопатии

3. Неконтролируемая гипертония (АД более 180/100 мм.рт.ст)

4. Первые 10 дней после хирургического вмешательства или биопсии

5. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность

1. Лечение стрептокиназой. Вначале вводят 250000 МЕ стрептокиназы, растворенной в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы (с добавлением 30 мг преднизолона для профилактики аллергических реакций) со скоростью 30 кап/мин (в течение 30 мин).

После введения инициальной дозы продолжают внутривенную инфузию стрептокиназы из расчета 75000 - 100000 МЕ/ч в течение 12 – 24 ч. Для этого каждые 75000 ЕД гепарина растворяют в450 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 20 кап/мин. Общая суточная доза стрепокиназы составляет 2000000 ЕД.

Согласно другому способу введения стрептокиназы вводят 1500000 МЕ препарата внутривенно капельно в течение 1 – 2 ч. После этого продолжают лечение гепарином в дозе 1000 ЕД/ч.

2. Тканевой активатор плазминогена вводят внутривенно в дозе 100 мг в течение 2 ч.

Введение гепарина со стрептокиназой может быть опасно, поэтому гепаринотерапию начинают через 4 – 6 ч после прекращения инфузии стрептокиназы.

При передозировке фибринолитиков и развитии геморрагических осложнений назначают внутривенно капельно фибртноген 1 – 2 г или антифибринолитические препараты: 5%аминокислоту по 100 мл каждые 4 ч., гордокс 3000000 ЕИК или контрикал 50000 ЕД.

Лабораторный контроль при лечении фибринолитиками заключается в определении каждые 4 -6 ч уровня фибриногена и тромбинового времени. Уровень фибриногена не должен падать ниже 100 мг%, а тромбиновое время надо увеличить в 2 раза по сравнению с исходжным.

Осложнения при применении тромболитиков

Аллергические реакции, так как тромболитики являются препаратами белковой природы; геморрагические осложнения.

Гепаринотерапия. Угнетающее действие на свертываемость крови гепарин оказывает через антитромбин III, который ингибирует ряд факторов свертывания крови (II, IX, XI, XII). Связываясь с антитромбином III, гепарин усиливает его антитромбиновый эффект. Благодаря этому гепарин препятствует дальнейшему образованию тромбина, его взаимодействию с фибрином и, следовательно, «нарастанию» тромбоэмболов, проксимальнее и дистальнее места окклюзии легочной артерии. Тем самым предотвращаются возможности вторичного тромбоза легочной артерии. Гепарин препятствует образованию фибрина, являющегося составной частью тромба. Кроме того, гепарин способствует растворению тромбов, тормозит агрегацию тромбоцитов, а значит высвобождение серотонина и тромбоксана, тем самым снимая брохоспазм и вазоконстрикцию.

Через 2 – 4 ч после струйного введения 10000 ЕД (2,0 мл)гепарина при подтверждении диагноза и отсутствии противопоказаний переходят на один из способов гепаринотерапии.

1. Непрерывная инфузия со скоростью введения препарата 1000 – 1200 ЕД в час. В качестве инфузионной среды используют изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы в объеме до 1000 мл в сутки.

2. Прерывистое внутривенное введение гепарина по 5000 ЕД (1,0 мл) каждые 4 ч.

3. Прерывистое внутривенное введение препарата по 7500 ЕД (1,5 мл) каждые 6 ч.

4. Подкожное введение гепарина в дозе 5000 ЕД каждые 4 ч, или 7500 ЕД каждые 8 ч, или 10000 ЕД (2,0 мл) 12 ч.

Продолжительность лечения составляет 7 – 10 дней. С 7 дня гепаринотерапии переходят на введение малых доз препарата, по 10000 ЕД в сутки. Гепаринотерапия должна осуществляться в течение 2 нед. Ориентиром прекращения гепаринотерапии является стабилизация заболевания.

Лабораторный контроль за эффективностью и безопасностью гепаринотерапии осуществляется путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени (ТВ). Оптимальным уровнем терапевтической гипокоагуляции является повышение АЧТВ не более чем в 1,5 – 2 раза от исходного уровня. Допустим контроль с использованием времени свертывания крови по Ли-Уайту (в норме 8 – 12 сек), которое проводится перед введением очередной дозы при внутривенной инфузии гепарина и между 2 и 6 часом при его подкожном введении. Оптимальным считается повышение величины времени свертывания крови в 1,5 – 2 раза по сравнению с исходным уровнем.

При более выраженном повышении величины времени свертывания крови необходимо снизить разовую дозу, уменьшить кратность введения препарата или прекратить введение гепарина.

Гепарин при подкожном введении вводится шприцом с тонкой иглой под кожу передней поверхности живота на уровне мезогастрия, исключая пупочную область и передне-латеральной стенки живота около гребня подвздошной кости.

Кровотечение, вызванное передозировкой гепарина купируется внутривенным введением протамина сульфата в дозе 5 мл 1% раствора, повторно через каждые 15 мин до достижения эффекта.

Дополнением к гепаринотерапии тромбоэмболии легочной артерии является в 1–е сутки применение препаратов декстрана (реополиглюкин или полиглюкин 400 – 800 мл раствора в сутки внутривенно капельно). Реополиглюкин повышает фибринолитическую активность плазмы, улучшает микроциркуляцию. Плазма вводится в дозе 200 - 400 мл ежедневно в течение 4 – 5 дней. Показано назначение дезагрегантов: аспирин по 0,5 – 1,0 г/сут, трентал по 300 – 400 мг/сут).

В последующем больные переводятся на профилактическое лечение, при котором используют непрямые антикоагулянтыявляющиеся антагонистом витамина К. При этом в первые 2 – 3 дня назначение непрямых антикоагулянтов должно быть на фоне гепаринотерапии. Непрямые антикоагулянты угнетают выработку факторов свертывания крови (VII, IX, II, X). В лечении тромбоэмболии легочной артерии непрямые антикоагулянты не используются. Они применяются для поддержания для профилактики рецидивов тромбоэмолий.

Назначают фенилин (0,12 – 0,18 г в первые сутки в 3 – 4 приема и 0,9 – 0,15 г во вторые сутки в 3 – 4 приема; поддерживающая доза: 0,3 – 0,6 г/сут), неодикумарин (0,6 г в первые сутки, разделив дозу на 2- 3 приема и 0, 45 г во вторые сутки в 3 приема; поддерживающая доза: 0,1 – 0,2 г/сут) в течение 4 - 6 месяцев. Применение непрямых антикоагулянтов проводят под контролем протромбинового индекса и общего анализа мочи. Микрогематурия является ранним признаком передозировки препаратов. Протромбиновый индекс должен быть снижен до 40 – 50%. При развитии геморрагического синдрома, вызванного передозировкой непрямых антикоагулянтов показано введение викасола по 1 – 2 мл 1% раствора 1 – 2 раза/сут.

Противопоказания при применении непрямых антикоагулянтов: геморрагические диатезы, беременность, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта.

В последнее время в профилактике и лечении используют низкомолекулярный гепарин – фраксипарин. Препарат в отличие от гепарина обладает высокой антитромботической активностью, используется без лабораторного контроля. Фраксипарин выпускается в растворе для инъекций в шприцах с разовой дозой (0,3 мл / 7500 МЕ) и в градуированных шприцах (0,6 мл / 15000 МЕ). Вводится подкожно в брюшную стенку дважды в день в разовой дозировке 0,3 – 0,6 мл. Длительность лечения та же, что и при лечении гепарином.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 901 | Нарушение авторских прав