АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные подходы к лечению хронического легочного сердца

у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Медикаментозная терапия легочной гипертензии и осложнений со стороны сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких тесно сопряжена с лечением основного заболевания. К числу базисных препаратов терапии больных хроническими обструктивными заболеваниями легких относятся бронхолитики (антихолинэргические препараты, b₂-агонисты, теофиллины), ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, антибиотики, оксигенотерапия.

Для снижения легочной гипертензии и выраженности сердечной недостаточности у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких важна оксигенотерапия с целью устранение гипоксии. Использование кислорода у больных с хронической гипоксимией должно быть постоянным, длительным, в том числе и в домашних условиях. Показаниями к длительной кислородотерапии являются:

- РаО₂<55 мм.рт.ст. или SaO₂<88%;

- РаО₂ 56-59 мм.рт.ст. или SaO₂-89% при наличии легочного сердца и эритроцитоза (Ht>55%)/

Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии с достижением значений РаО₂>60 мм.рт.ст. и сатурации артериальной крови (SaO₂)>90%. Большинству больных достаточна величина потока кислорода 1-2 л/мин. В стационаре рекомендуется проведение длительной кислородотерапии (не менее 15 часов в сутки, включая и ночные часы).

Антибактериальная терапия необходима каждому больному с хроническим легочным сердцем в период его декомпенсации. Наиболее часто обострение хронических обструктивных заболеваний легких вызывают S. Pneumoniae, H. Influenzae и M. Catarralis, а при тяжелом их течении и грамотрицательные возбудители. В качестве антибиотиков при эмпирической терапии хронических обструктивных заболеваниях легких используют аминопенициллины, макролиды, тетрациклин. Препаратами резерва являются цефалоспорины и фторхинолоны.

В качестве вазодилататоров, снижающих легочную гипертензию у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких использовали различные препараты из числа блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем, верапамил), нитратов (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат). Однако серьезные побочные эффекты этих вазодилататоров ограничивают их длительное использование при хронических обструктивных заболеваниях легких.

В лечении больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, лизиноприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан). Это обусловлено доказанной ролью активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе легочного сердца. В настоящее время показано также, что антагонисты рецепторов ангиотензина II, влияя на синтез коллагена, способны улучшать диастолическую функцию сердца, за счет уменьшения жесткости миокарда. Назначают эти препараты в малой дозе, в последующем при необходимости ее постепенно увеличивают. Особенно перспективной представляется комбинация антагонистов рецепторов ангиотензина II с антагонистами альдостерона. Недостатком препаратов из числа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при их применении является возможное усиление кашлевого рефлекса у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.

В лечении больных с декомпенсацией кровообращения прочное место занимают диуретики. При наличии отеков используют фуросемид, калийсберегающие (триамптерен, спиронолактон) и комбинированные мочегонные препараты (триампур). В последние годы установлены новые данные о механизмах действия некоторых диуретиков при хронических обструктивных заболеваниях легких. Обнаружено, что уровень альдостерона может существенно влиять на выраженность легочной гипертензии. Поэтому целесообразно более раннее включение антагонистов альдостерона (спиронолактон) в комплексную терапию больных с хроническим легочным сердцем.

Диуретики следует назначать осторожно, в небольших дозах, так как при развитии правожелудочковой недостаточности сердечный выброс больше зависит от преднагрузки, а, следовательно, чрезмерное сокращение внутрисосудистого жидкости может привести к уменьшению наполнения правого желудочка и к снижению сердечного выброса. Другим побочным действием мочегонной терапии может стать метаболический алкалоз, который у больных с дыхательной недостаточностью приводит к угнетению деятельности дыхательного центра и ухудшению показателей газообмена. Следует помнить и о повышенном риске развития гипокалиемии, особенно, у больных, получающих одновременно с диуретиками и какой-либо b₂-агонист или теофиллин.

Лечение сердечными гликозидами больным хроническими обструктивными заболеваниями легких эффективно только в случаях сочетанной патологии правого и левого желудочков. При этом нужно помнить, что в условиях гипоксемии риск развития дигиталисной интоксикации значительно возрастает.

Препаратом, влияющим на метаболические процессы и защищающим клетки миокарда от неблагоприятного действия гипоксии, является предуктал. У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких при наличии безболевой ишемии миокарда рекомендуется назначение предуктала в дозе 20 мг 3 раза в день. При этом отмечено снижение частоты желудочковых нарушений ритма.

Важным аспектом в лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями легких с осложнением со стороны сердца является коррекция гемореологических нарушений. С целью улучшения микроциркуляции и агрегатного состояния крови назначают гепарин (в инъекциях подкожно, по 5 тыс. ЕД 2 раза в день), курантил (0,025 мг 4 раза в день), трентал (100-200 мг 3-4 раза в день), ацетилсалициловую кислоту(в малых дозах). При выраженных нарушениях микроциркуляции внутривенно капельно вводят реополиглюкин 200-400 мл 2 раза в неделю.

В терапии больных с хроническим легочным сердцем и полицитемией может использоваться и кровопускание (флеботомия). Показанием к проведению флеботомии является повышение гематокрита выше 65-70%.

При наличии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких нарушений сердечного ритма в программу антиаритмической терапии рекомендуется включать растворы и препараты, содержащие магний (сульфат магния, оксид магния) и калий (хлорид калия). При наличии наджелудочковых нарушений ритма сердца показано назначение верапамила (40-80 мг 3 раза в сутки) и дилтиазема (30 мг 3-4 раза в день). При возникновении у больных опасных для жизни желудочковых тахиаритмий предпочтение нужно отдавать хинидину, новокаинамиду, дизопирамиду.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 740 | Нарушение авторских прав